O objetivo dessa apresentação foi analisar os dados mais recentes sobre a carga e as consequências da dermatite atópica nos pacientes pediátricos.1

A dermatite atópica em crianças e adolescentes pode implicar cargas e consequências únicas e potencialmente profundas e duradouras para o desenvolvimento desses indivíduos.2

Primeiramente, as manifestações clínicas e o prurido provocam alterações do sono que afetam a vida diária.2-4 As comorbidades atópicas, como asma, rinite alérgica e alergias alimentares, também são uma preocupação para os pais.3 Além disso, deve-se considerar as infecções cutâneas virais e bacterianas, que provocam alterações e restrições nas brincadeiras e limitam passatempos e atividades.2-4 Não se deve pensar apenas no paciente, já que essa doença também representa uma carga para os cuidadores, que sofrem restrições e alterações do sono devido à doença da criança.2

Quando se analisa a vida de um paciente com dermatite atópica desde a lactância, passando pela idade pré-escolar, infância e adolescência, até a fase adulta, já a partir da idade pré-escolar, é possível começar a observar aspectos de saúde mental e impacto psicológico que vão se agravando à medida que o indivíduo percebe que é diferente das outras crianças. Isso provoca vergonha social e alteração do desempenho escolar.2-4

A EPI-CARE foi uma pesquisa transversal online com crianças e adolescentes realizada na Europa, na América do Norte, na América Latina, na Eurásia, no Oriente Médio e no Extremo Oriente que demonstrou que a prevalência global de dermatite atópica foi superior em crianças e adolescentes em comparação com adultos: 12,1% de 0,5-5 anos, 13% de 6 a 11 anos e 14,8% de 12 a 17 anos de idade5 em comparação com a prevalência de 2,1% a 8,1% em adultos de diversos países.6 (Quadro 1)
A dermatite atópica pediátrica é uma doença importantemente associada ao desenvolvimento de outros distúrbios inflamatórios tipo 2.7 A tríade atópica composta de dermatite atópica, asma e rinite alérgica está presente em 38% dos pacientes com dermatite atópica. Os fatores de risco para a presença de diversas comorbidades atópicas incluem maior gravidade e persistência da dermatite atópica, início da doença em idade mais precoce, história de atopia nos pais, polissensibilização e mutações do gene da filagrina.7 A dermatite atópica pediátrica também está associada a outras comorbidades oculares e psicossociais, a dermatite alérgica de contato, a problemas de crescimento e a doenças autoimunes.7 A progressão da doença na dermatite atópica pediátrica é variável, e a marcha atópica representa uma das muitas trajetórias possíveis.8,9 (Quadro 2)
Inicialmente, definiu-se a marcha atópica como a progressão sequencial da dermatite atópica de início precoce para asma e rinite alérgica de início tardio.9 A percepção habitual é de que os pacientes seguem essa trajetória ou superam a doença.9 Entretanto, a revisão de diversos estudos de coorte e dados epidemiológicos indica que o perfil de desenvolvimento das doenças inflamatórias tipo 2 é heterogêneo.9

Um lactente saudável pode desenvolver sibilância de início precoce ou dermatite atópica mais sibilância de início precoce ou ainda apresentar dermatite atópica de início precoce, superar a doença e se desenvolver como uma criança saudável.9

O impacto da dermatite atópica em lactentes e crianças em idade pré-escolar se estende a diversas áreas da vida desses indivíduos.11 (Quadro 3)
Observa-se primeiramente redução do bem-estar físico devido à presença de prurido, dor e irritação da pele, alterações do sono, dor ao contato com a água, seja no banho ou na piscina, e restrições alimentares. O mal-estar emocional é o mais importante porque provoca irritabilidade, agitação e choro mais frequente, além de problemas comportamentais e de disciplina, recusa de aplicação de medicamentos tópicos e desejo de ficar mais tempo no colo.11

Além disso, deve-se considerar a atividade física, mais limitada devido às restrições de uso de vestimentas e jogos em piscinas ou ao ar livre e à interrupção do jogo em razão dos sintomas.11 A atividade social também é afetada porque outras crianças ou adultos podem evitar a interação.11 Dessa forma, a atividade da doença afeta diversas áreas da vida dos lactentes e das crianças em idade pré-escolar.11

É importante lembrar que o cuidado das crianças pequenas com dermatite atópica pode demandar tempo, o que geralmente afeta o descanso dos cuidadores.12 Um total de 61% dos cuidadores apresenta alterações do sono devido à dermatite atópica da criança,12 e a média de tempo por noite e por dia dos cuidados com o paciente é de 8413 e 6314 minutos respectivamente. Essas situações representam restrições e aspectos que devem ser considerados na vida dos cuidadores.13

As crianças e os adolescentes com dermatite atópica apresentam outras cargas da doença, já que demonstram, com frequência, problemas educacionais e psicossociais.11

Um total de 2.002 pacientes e cuidadores de oito países participou da pesquisa ISOLATE (International Study of Life with Atopic Eczema),4 que demonstrou que 52% deles se sentiam infelizes ou deprimidos, de 30% a 46% sentiam que a dermatite atópica afetava a vida escolar ou laboral, de 29% a 50% sentiam preocupação por ser vistos em público, ou seja, de certa forma sentiam vergonha da doença, e de 25% a 39% sofreram bullying em algum momento da vida por causa da dermatite atópica.4
 
Dessa forma, de 24% a 36% dos respondentes apresentavam insegurança. Além disso, de 7% a 10% deles afirmaram que o tempo passado na escola ou o desempenho escolar já foi afetado durante uma exacerbação.4

A alteração do sono em crianças e adolescentes com dermatite atópica pode afetar a saúde e o desenvolvimento geral.4,11 Em crianças e adolescentes com dermatite atópica e alteração do sono, o risco de piora da saúde geral é maior que nos indivíduos que apresentam apenas dermatite atópica ou apenas alteração do sono.14 O sono insuficiente em crianças e adolescentes com dermatite atópica também está associado à redução do crescimento vertical e ao aumento do risco de fraturas.14,15 

Sendo assim, o retardo do crescimento devido à atividade da doença, em conjunto com a alteração do sono, é um fator muito importante.15 Em uma análise da National Health Interview Survey dos dados de 228.898 crianças de 2 a 17 anos de idade, observou-se que a dermatite atópica está associada a diversos transtornos mentais, especialmente em crianças com comorbidades atópicas e baixa renda familiar.16

Além disso, o número de comorbidades psicológicas aumentou em idades superiores, e tais comorbidades foram mais frequentes em crianças com dermatite atópica em comparação a crianças sem DA de todas as idades.16 A prevalência de transtornos mentais também aumentou em idades superiores entre as crianças com dermatite atópica.16 (Quadro 4)
Dessa forma, a maior prevalência de transtornos mentais em crianças com dermatite atópica leva a maior probabilidade de tratamento farmacológico ou terapêutico dessas condições.

As crianças e os adolescentes com depressão, ansiedade e transtorno de déficit de atenção com hiperatividade, entre outras condições, também recebem mais medicamentos, como antidepressivos, ansiolíticos e simpaticomiméticos de ação central.17

Os pacientes com dermatite atópica apresentam maior risco de infecções cutâneas bacterianas, virais e fúngicas graves. As infecções nos pacientes com dermatite atópica são provocadas mais frequentemente por S. aureus, Eczema herpeticum, Eczema vaccinatum e Eczema coxsackium.18

A colonização da pele por S. aureus aumenta nos pacientes com dermatite atópica e está correlacionada à gravidade da doença.18

Os pacientes com dermatite atópica e uma doença inflamatória tipo 2 coexistente (como asma ou rinite) apresentam maior risco de infecções sistêmicas e cutâneas.18 Além disso, as crianças e os adolescentes com dermatite atópica também apresentam maior risco de infecções das vias aéreas superiores e inferiores, do trato gastrointestinal, das vias urinárias e do sistema locomotor que necessitam de hospitalização com maior frequência que os indivíduos sem dermatite atópica.18

As associações não são explicadas por outras comorbidades atópicas nem pelo uso de tratamento imunossupressor e não variam segundo a gravidade da dermatite atópica. No entanto, o risco absoluto de infecção sistêmica permaneceu baixo.18 (Quadro 5)
Todos esses aspectos, inclusive manifestações clínicas, alterações do sono, infecções sistêmicas, infecções cutâneas e doenças associadas, provocam perda de dias escolares.4

Logo, o principal objetivo é controlar a dermatite atópica para que passe de grave a leve. Assim, além do controle da doença, são importantes o desenvolvimento e o desempenho escolar desses indivíduos, pois quanto melhor eles se sentirem, maior o bem-estar alcançado. Nesse sentido, a redução das alterações do sono é um aspecto importante, pois permite atingir esses resultados diante do controle da doença.4,19

Na análise de um estudo de coorte que incluiu pacientes com diagnóstico de dermatite atópica antes dos 16 anos (nascidos entre 1977 e 1993) registrados no Danish National Patient Register, verificou-se que a dermatite atópica em crianças foi associada a menor probabilidade de conclusão dos estudos.19 A dermatite atópica grave que exige tratamento sistêmico foi associada a menor possibilidade de concluir a educação acadêmica adicional (HR:0,86; IC de 95%: 0,80-0,92); a educação profissionalizante adicional (HR: 0,90; IC de 95%: 0,84-0,97); e o ensino superior na faculdade (HR: 0,66; IC de 95%: 0,53-0,81).19 São muitas as consequências de longo prazo para esses pacientes, portanto é muito importante controlar a gravidade da doença.19

Uma visão holística da carga da dermatite atópica não inclui apenas os sinais cutâneos, mas também múltiplos fatores, como prurido, dor, sono e qualidade de vida, entre outros.20,21 Além disso, outros aspectos que afetam os pacientes com dermatite atópica moderada ou grave são o impacto na qualidade de vida, as comorbidades atópicas (asma, rinite alérgica e alergias alimentares), as infecções cutâneas bacterianas e virais e os transtornos mentais.20,21 Tudo isso acontece de forma precoce, em pleno desenvolvimento físico e psicológico.20,21 (Quadro 6)
Pode-se avaliar a atividade da doença com diversos instrumentos. Entretanto, uma avaliação determinou que o resultado do Investigator Global Assessment (IGA) e da área de superfície corporal (IGAxBSA) é uma opção fácil de usar.22 A IGA tem uso simples em comparação com outras ferramentas de avaliação da gravidade utilizadas em estudos clínicos.22O instrumento IGAxBSA demonstrou correlação significativamente superior com o escore do Eczema Area and Severity Index (EASI) em comparação individual à do IGA (vIGA--AD) com EASI (r=0,924 vs. r=0,757; p<0,001).22

Além disso, essa ferramenta é de uso muito mais fácil que o escore EASI e constitui um excelente instrumento de controle do status dos pacientes.22 As cargas amplas e inter-relacionadas da dermatite atópica levaram ao desenvolvimento ou à adaptação de diversas escalas de avaliação no caso dos pacientes pediátricos.23 Os instrumentos de avaliação dos sinais clínicos incluem: EASI, Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD), IGA e BSA; os da qualidade de vida, Children’s Dermatology Life Quality Index (CDLQI) e Infant’s Dermatitis Quality of Life Index (IDQOL); os dos sintomas, Patient-Oriented Eczema Measure (POEM) e Patient-Oriented Scoring Atopic Dermatitis (PO-SCORAD);23 e o de controle da doença no longo prazo é o Atopic Dermatitis Control Tool (ADCT).24

Vale destacar que, como mais de 50% das crianças e dos adolescentes apresentam transtornos mentais,25 também é importante utilizar ferramentas de saúde mental para controlar a condição desses pacientes, como a Patient-Reported Outcome Measures (PROMs).26

Na prática diária, não importa quanto o médico seja ocupado, deve-se perguntar sobre os sintomas. Há instrumentos específicos que captam de forma holística os sinais, os sintomas, a qualidade de vida e o controle da doença no longo prazo no caso dos pacientes pediátricos com dermatite atópica.21,23 Essas ferramentas são essenciais para avaliar os novos medicamentos, e certos elementos podem constituir um bom ponto de partida de avaliação na prática clínica diária.21,23 Em caso de falta de tempo para aplicar os questionários, pode-se pedir que os pacientes ou os cuidadores quantifiquem o prurido de 0 a 10 dos últimos sete dias utilizando as seguintes perguntas: “Como você qualificaria seu pior prurido?” e “Como você qualificaria o prurido em média?”.21

Além disso, considera-se que as interações ambientais e genéticas têm seu papel na desregulação da imunidade tipo 2 normal, o que leva à inflamação tipo 2.27

Conclusões

  • Os sinais e sintomas da dermatite atópica afetam diversos aspectos da vida dos pacientes jovens, inclusive a saúde mental, as relações interpessoais e a autoconfiança, e podem ter graves consequências futuras.2-4
  • A dermatite atópica pode afetar o desenvolvimento psicossocial das crianças pequenas e ter efeitos profundos no bem-estar dos cuidadores.4
  • Nas crianças e nos adolescentes com dermatite atópica, o prurido que provoca alterações do sono pode afetar a saúde e o desenvolvimento geral dos pacientes.4
  • Nos adolescentes com dermatite atópica, a carga da doença pode ter impacto adicional na autoconfiança, na vida social e no desempenho escolar.11
  • Há instrumentos específicos para captar de forma holística os sinais (EASI), os sintomas (POEM), a qualidade de vida (CDLQI/IDQOL) e o controle da doença no longo prazo (ADCT/RECAP) entre os pacientes pediátricos com dermatite atopica.23,24,26