O objetivo da apresentação foi analisar os conceitos atuais sobre o controle da dermatite atópica no longo prazo.1 Os pacientes com DA apresentam carga multidimensional da doença, inclusive sinais e sintomas recorrentes-remitentes debilitantes, alteração da saúde mental e diminuição da qualidade de vida.(Quadro 1)
O tratamento episódico da dermatite atópica não é capaz de controlar a doença, especialmente os casos moderados a graves, por não abordar a carga global da doença.3,4 A avaliação estruturada da dermatite atópica por meio da avaliação dos sinais, dos sintomas, da qualidade de vida e do controle da doença no longo prazo deve ser um objetivo na prática clínica diária.5

Os pacientes com dermatite atópica não controlada podem se beneficiar do início do tratamento sistêmico ou de sua mudança em tempo oportuno. Os pacientes com dermatite atópica moderada ou grave geralmente apresentam controle inadequado da doença, o que leva à interrupção ou à mudança do tratamento.6

Um em cada três pacientes que recebem terapia de dermatite atópica no ambiente hospitalar interrompe ou altera o tratamento dessa doença devido à falta de eficácia.7 (Quadro 2)
Quando se tomam decisões terapêuticas, além do controle da doença, que é inclusive a meta primordial das estratégias de tratamento, deve-se também levar em consideração as necessidades específicas de cada paciente. Em recente estudo transversal nacional em que 1.678 pacientes foram questionados sobre quais metas consideravam as mais importantes do tratamento, verificou-se que, para a maioria, a meta era a cura do prurido (96%), a melhora rápida das lesões de pele (87,8%) e a cicatrização de todas as áreas da pele com algum dano (85,7%). Um total de 81,9% dos pacientes apontou como meta a retomada do controle da doença, enquanto 81,2% deles tinham como meta a confiança no tratamento.3

No caso de muitas das outras doenças inflamatórias, existem algoritmos de tratamento baseados em metas que apoiam a tomada de decisão, como na psoríase e na artrite reumatoide.8 A primeira iniciativa internacional de estabelecer metas de tratamento também na dermatite atópica foi publicada recentemente.8

O algoritmo que tem por objetivo alcançar o controle da doença com os tratamentos sistêmicos estabelece que as decisões de continuar ou modificar o tratamento devem basear-se nas mudanças observadas na avaliação global do paciente, além das mudanças em pelo menos um domínio específico medidas com o auxílio de instrumentos de avaliação validados.8 Além disso, estabelece que a tomada de decisões deve ser feita aos três meses, momento em que podem ser utilizadas metas iniciais aceitáveis, e depois, aos seis meses, com metas terapêuticas ideais.8 (Quadro 3)
Os limiares propostos até os seis meses podem ser vistos no quadro 4. Na avaliação global informada pelo próprio paciente, a meta mínima proposta que deveria ser alcançada aos três meses seria uma mudança de pelo menos 1 ponto, enquanto aos seis meses a avaliação global absoluta do paciente deveria ser de ≤2 pontos.8 Além disso, deve-se alcançar uma das outras metas do tratamento. Os limiares dos sinais são o Eczema Area and Severity Index (EASI) 50 aos três meses e o EASI 75 ou EASI absoluto ≤7 aos seis meses.8 Em relação ao prurido, o limiar proposto é uma mudança de 3 pontos aos três meses e uma pontuação ≤4 aos seis meses.8 No caso dos sintomas, medidos com o Patient-Oriented Eczema Measure (POEM), o limiar é a mudança de 4 pontos aos três meses ou a pontuação absoluta ≤7 aos seis meses.8 Finalmente, em termos de qualidade de vida, medida pelo Dermatology Life Quality Index (DLQI), deve haver mudança de pelo menos 4 pontos aos três meses e pontuação absoluta ≤5 aos seis meses.8
Essas são metas de tratamento que podem ser alcançadas no curto prazo.8 No entanto, a iniciativa Harmonizing Outcome Measures for Eczema (HOME [Harmonização das Medidas de Resultado do Eczema]) identificou o controle da doença no longo prazo como um domínio essencial para inclusão na pesquisa clínica sobre dermatite atópica.9 A HOME é uma iniciativa global de pacientes, profissionais de saúde e pesquisadores para desenvolver grupos de desfechos consensuais em estudos clínicos. Essa iniciativa indicou que o controle de longo prazo da dermatite atópica nos estudos clínicos deve ser medido por meio do instrumento ADCT (Atopic Dermatitis Control Tool) e do RECAP (Recap of Atopic Eczema).8,9 Embora essas recomendações sejam principalmente para os estudos clínicos, a iniciativa HOME está trabalhando no desenvolvimento de uma lista de instrumentos adequados para medir os domínios da saúde na prática clínica.9 (Quadro 5)
O ADCT é um questionário muito curto que pode ser respondido pelo próprio paciente.Consta de seis perguntas distintas e, dependendo da resposta, há uma pontuação para cada opção, que varia de 0 a 4.9 O ADCT pode ser usado para avaliar o nível de controle em determinado momento.9 Pontuação mais alta indica menor controle da dermatite atópica.9 O paciente com dermatite atópica pode não ter o controle da doença se a pontuação total do ADCT for de pelo menos 7 pontos ou se uma das respostas corresponder à área da caixa rosa.9 (Quadro 6)
O ADCT também pode ser usado para avaliar as mudanças do controle da doença no decorrer do tempo.10 A mudança de 5 pontos é o limiar de uma mudança intraindividual relevante: a diminuição de 5 pontos ou mais é uma indicação de melhora clinicamente relevante do controle da dermatite atópica e o aumento de 5 pontos ou mais é uma indicação de agravamento clinicamente relevante do controle da dermatite atópica.10

Mas o que significa o controle da doença? Como já mencionado, a carga da dermatite atópica inclui sinais e sintomas recorrentes-remitentes debilitantes, alteração da saúde mental e diminuição da qualidade de vida. O tratamento episódico da dermatite atópica pode não abordar a carga global da doença.8,9

Os fatores clínicos do paciente e as metas individuais do tratamento são componentes importantes da tomada de decisões compartilhada. O objetivo do manejo da dermatite atópica é o controle de longo prazo em todas as dimensões da doença (sinais, sintomas, resultados percebidos pelo paciente etc.) usando-se possivelmente uma estratégia de tratamento baseada em metas.3

O domínio essencial, de acordo com a iniciativa HOME, é o alcance do controle adequado da doença no longo prazo.8,9 A mensuração dos resultados percebidos pelo paciente permite a avaliação holística da carga da doença.8,9

Conclusões

  • A dermatite atópica é uma doença crônica que requer tratamento prolongado.4
  • Na análise dos objetivos e das opções de tratamento com cada paciente, deve-se destacar a importância do manejo sustentável da doença.3
  • As decisões terapêuticas devem considerar as preferências e os valores dos pacientes e visar ao controle da doença no longo prazo,3 possivelmente com o auxílio do ADCT.10