O não tratamento das disfunções tireoidianas na gravidez tem efeitos deletérios bem reconhecidos sobre a saúde fetal e materna. O período inicial da gestação é uma fase vulnerável e crítica, durante o qual a disfunção tireoidiana materna pode ter repercussões duradouras nos fetos.

Nesse sentido, pesquisadores publicaram uma revisão no periódico científico Clinical Endocrinology, destacando as evidências e razões subjacentes às atuais estratégias, delineando abordagens pragmáticas para o gerenciamento das mulheres com disfunções tireoidianas.

A gestação normal se caracteriza por uma série de alterações dinâmicas, altamente orquestradas, para a economia dos hormônios tireoidianos. As concentrações totais de T4 e T3 começam a aumentar a partir da sexta semana, atingindo seu pico na metade da gestação. As necessidades de iodo aumentam, e algumas mulheres grávidas não atingem a dose mínima diária recomendada de iodo de 250 mcg por dia. Essas alterações fisiológicas resultam em uma diminuição dos intervalos de referência do TSH gestacional, que pode variar de acordo com a raça e etnia. As diretrizes atuais da American Thyroid Association (ATA) recomendam, na gravidez, o uso do intervalo de referência de 0,5 e 0,4 mU/L abaixo da referência superior e inferior de mulheres não gravidas.

O hipotireoidismo manifesto (HM), isto é, baixo T4 livre e TSH elevado, afeta entre 0,3% e 0,5% da população, e é 10 vezes mais prevalente em mulheres do que em homens. O hipotireoidismo evidente não corrigido aumenta o risco de resultados adversos da gravidez, como abortos espontâneos, eclâmpsia, anemia e partos prematuros, também afetando o desenvolvimento neuro-intelectual e comportamental da criança. Alguns estudos prospectivos mostraram que a correção do HM em mulheres com níveis de TSH dentro da faixa de referência produzem ganhos significativos na redução da perda fetal. O objetivo do tratamento antes da concepção deve corrigir o hipotireoidismo, fornecer aconselhamento pré-gestacional e aumentar preventivamente a dose de levotiroxina. Estudos relatam um aumento de 30% a 50% nas necessidades de levotiroxina. Mulheres com novo diagnóstico de hipotireoidismo devem ser inicialmente tratadas com doses de reposição total de levotiroxina entre 0,8 e 1,6 mcg/kg/dia. A meta pré-concepcional de TSH para mulheres tratadas com levotiroxina deve estar entre o limite inferior de referência e 2,5 mU/L. Várias abordagens empíricas foram sugeridas, incluindo a duplicação da dose de levotiroxina por 2 dias por semana ou aumento da dose em 25 mcg por dia, para pacientes que recebem até 100 mcg por dia, e em 50 mcg nas que recebem mais de 100 mcg por dia.

O hipotireoidismo subclínico (HS) afeta entre 2% e 3% das gestantes e também implica em riscos fetais e maternos. Em relação ao HS, ou seja, TSH elevado com níveis normais de T4 livre, não há um consenso se as pacientes devem receber tratamento com levotiroxina.

A hipotiroxinemia isolada refere-se a um baixo T4 livre com uma concentração normal de TSH. Há evidências de que a hipotiroxinemia materna afeta negativamente o desenvolvimento cognitivo e comportamental da criança. Atualmente, não há evidências de que a correção da hipotiroxinemia com levotiroxina tenha algum benefício na função neurointelectual da criança.

Cerca de 10% das mulheres grávidas têm anticorpos tireóideos positivos sem disfunção tiroidiana. Estudos mostraram um aumento do risco de abortos espontâneos, nascimento prematuro e déficits neuro-intelectuais em gestantes com anticorpos tireoidianos. Não há provas de que a levotiroxina pode prevenir a perda fetal em mulheres positivas para anticorpos tiroideanos.

O hipertireoidismo é diagnosticado entre 0,1% e 1,0% de todas as gestações em países com suficiência de iodo. A grande maioria dos casos se deve à doença de Graves, onde ocorre a estimulação não regulada do receptor de TSH pelos anticorpos anti-receptores de TSH (TRAbs). As terapias disponíveis para o hipertireoidismo são as drogas antitireoidianas, iodo radioativo e tireoidectomia, mas na gravidez está limitada às drogas antitireoidianas. A combinação de hipertireoidismo materno, TRABs maternos circulantes e terapia com drogas antitireoidianas apresentam ameaças significativas ao bem-estar fetal e materno. O hipertireoidismo materno descontrolado pode levar a abortos espontâneos, natimortos, retardo de crescimento intra-uterino, hipertensão materna e insuficiência cardíaca.

As atuais diretrizes internacionais não recomendam o rastreamento rotineiro da tireoide na gravidez ou no período pré-concepcional, exceto em mulheres com risco de disfunção tireoidiana. Segundo os autores da revisão, essa abordagem se deve a que a maior parte dos distúrbios da tireoide na gravidez são doença subclínica assintomática, sem benefícios comprovados da terapia, e que a realização da triagem pode gerar ansiedade e apresentar um risco de dano pelo tratamento excessivo. Entretanto, a triagem universal é justificada, já que a disfunção tireoidiana é comum na gravidez, e afeta adversamente os desfechos fetais e maternos e pode ser facilmente tratada com terapias eficazes. A prática clínica atual se aproxima da triagem universal, impulsionada pelo aumento da conscientização pública e dos clínicos.
Na opinião dos autores, as ameaças ao bem-estar fetal e materno provocadas pelas disfunções tireoidianas na gravidez podem ser reduzidas pelo planejamento e tratamentos pré-concepcionais disponíveis.

Acesso em 18 Jul 2019.
Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/cen.13731

As ameaças ao bem-estar fetal e materno provocadas pelas disfunções tireoidianas na gravidez podem ser reduzidas pelo planejamento e tratamentos pré-concepcionais disponíveis.

REFERÊNCIAS

  1. Okosieme OE, Khan I, Taylor PN.

    Preconception management of thyroid dysfunction.

    Clin Endocrinol (Oxf). 2018 Sep;89(3):269-279.