Paciente com 36 anos de idade, caucasiana, solteira, natural e procedente de Brasília (DF), médica-veterinária, diagnosticada com esclerose múltipla remitente-recorrente (EMRR) há mais de 5 anos.
 

História atual da moléstia: a paciente vinha bem até que, há 5 anos, evoluiu com períodos de déficit neurológico com mais de 24 horas de duração, o que comprometeu principalmente as funções piramidais, de tronco cerebral e cerebelares.¹  Após avaliação inicial com exames de ressonância magnética (RM) do neuroeixo, além de exames de triagem de sangue e líquido cerebrospinal para
afastar a possibilidade de outras doenças, chegou-se ao diagnóstico de EMRR, de acordo com os critérios de McDonald revisados.¹ O quadro inicial era de surtos intensos e com alta frequência, principalmente no primeiro ano do diagnóstico. Ela iniciou tratamento com nossa equipe há 4 anos, apresentando-se com pontuação de 6.0, de acordo com a Escala Expandida do Estado de Incapacidade de Kurtzke (EDSS), na primeira consulta e em uso de cadeira de rodas. Paciente jovem e absolutamente não responsiva a tratamentos de primeira linha com imunomoduladores, exibia, no início de nossa supervisão clínica, quadro intenso de ataxia cerebelar, com comprometimento apendicular dos membros superiores e paraparesia crural. Esse quadro dramático comprometia sua qualidade de vida e as atividades diárias. Fazia uso de betabloqueadores, amantadina, sinvastatina e vitamina D oral em doses semanais de 70.000 UI. Como já havia recebido todos os imunomoduladores de primeira linha, optou-se por iniciar fingolimode, uma das opções terapêuticas disponíveis, aprovada pela Anvisa em 2014. Mesmo com a nova terapia, após 1 ano a paciente evoluiu com piora clínica da ataxia de tronco, fadiga intensa, comprometimento esfincteriano urinário e aparecimento de novas lesões ativas cerebrais e na medula espinhal, vistas pela RM. Como a pontuação da EDSS aumentou para 6.5, decidimos escalonar o tratamento, em outubro de 2015, prescrevendo alentuzumabe (Lemtrada®).

 

Durante o período de wash-out de 6 meses do fingolimode, verificou-se história vacinal positiva para vírus varicela-zóster (VVZ), confirmada com sorologia adequada contra VVZ.² A paciente recebeu a primeira dose fracionada em 5 dias (12 mg/dia), associada a anti-histamínico, dipirona e metilprednisolona como preparo infusional e aciclovir 200 mg a cada 12 horas por 30 dias como profilaxia para herpes-vírus. Durante o ciclo terapêutico do alentuzumabe, a paciente foi orientada a utilizar contracepção por até 4 meses após o ciclo, diante da ausência de dados atuais sobre os efeitos sobre o feto.³ Além disso, recomendou-se evitar ou cozinhar adequadamente produtos alimentícios que sejam potenciais fontes de contaminação por Listeria spp. no período de 2 semanas antes e 2 meses depois de sua infusão.A paciente evoluiu com melhora clínica significativa, principalmente da ataxia, diminuição de 1 ponto na EDSS – nesse momento a pontuação está em 5.5 – e redução substancial da fadiga. Retomou parcialmente sua atividade profissional e está em programa de reabilitação motora com equipe multidisciplinar.³ Após 1 ano, não houve aparecimento de novas lesões nem aumento das antigas lesões cerebrais e medulares vistas pela RM do neuroeixo. A monitorização de doenças autoimunes foi feita conforme o protocolo, com análises mensais pós-infusão de hemograma completo, creatinina sérica e análise de urina com microscopia, além de testes trimestrais de funções da tireoide, que se mostram normais até o momento.³ Ela evolui sem sinais de púrpura trombocitopênica idiopática (PTI), tireoidite autoimune nem nefropatia. O alentuzumabe é um anticorpo monoclonal humanizado anti-CD52 aprovado para o tratamento da EMRR, administrado em 2 ciclos com intervalo de 12 meses, que tem se mostrado eficaz na redução da taxa anual de surtos, piora da incapacidade física e taxa de atrofia cerebral a longo prazo, conforme os dados da fase de extensão dos estudos de fase II e III pivotais CAMMS223, 5 CARE-MS I 6 e CARE-MS II. Os benefícios são alcançados com 2 ciclos de tratamento com intervalo de 12 meses, na ausência da necessidade de administração de outras terapias modificadoras da doença (TMDs), que empregam doses diárias, semanais ou mensais.

 

A maioria dos pacientes apresenta melhor controle da EMRR, com diminuição dos riscos de evoluir para a fase secundariamente progressiva (EMSP), recebendo apenas 2 doses anuais de alentuzumabe.4,8 Por outro lado, como os efeitos farmacodinâmicos não são reversíveis em curto espaço de tempo e devido à existência de potenciais riscos de efeitos adversos (reações infusionais, eventos autoimunes e infecções), há a exigência de que os pacientes sejam monitorizados por equipe experiente na administração do fármaco.A experiência com o tratamento de aproximadamente 13.000 indivíduos com EMRR no mundo indica que os efeitos adversos podem ser manejados com sucesso quando detectados precocemente.Nossa impressão clínica é de que a imunodepleção causada pelo alentuzumabe provocou o controle eficiente da doença dessa paciente até o presente momento, o que dá espaço e tempo para ela se recuperar de incapacidades físicas, com o auxílio da reabilitação, além de melhorar a qualidade de vida, inclusive o controle da ataxia, do esfíncter urinário e da disfunção sexual. A monitorização contínua não indicou nenhum efeito adverso, e a paciente segue em consultas de rotina com a equipe multidisciplinar. No momento, ela se prepara para receber a segunda dose de alentuzumabe, fracionada em 3 dias (12 mg/dia), e, juntamente com sua família, demonstra satisfação com o tratamento indicado.


REFERÊNCIAS

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    Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria

    Ann Neurol. 2011;69(2):292-302.

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    Novartis Biociências SA [acesso em 16 jan 2018].

    São Paulo, Brasil, 16 set 2015. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=8140162015&pIdAnexo=2846453.

  3. Lemtrada [bula].

    Genzyme – a SANOFI Company [acesso 12 jan 2018].

    São Paulo, Brasil, 20 mai 2014. Disponível em: (ANVISA)-http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=9227092015&pIdAnexo=2901542.

  4. Ziemssen T, et al.

    Alemtuzumab in the long-term treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis: an update on the clinical trial evidence and data from the real world.

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    CAMMS223 Trial Investigators. Alemtuzumab vs. interferon beta-1a in early multiple sclerosis.

    N Engl J Med. 2008;359:1786-801.

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    Alemtuzumab for patients with relapsing multiple sclerosis after disease-modifying therapy: a randomized controlled phase 3 trial.

    Lancet. 2012;380:1829-39

  7. Havrdova E, et al.

    Alemtuzumab CARE-MS I 5-year follow-up: durable efficacy in the absence of continuous MS therapy.

    Neurology. 2017;89:1107-1116

  8. Coles AJ, et al.

    Alemtuzumab CARE-MS II 5-year follow-up: efficacy and safety findings.

    Neurology. 2017;89:1117-1126.

  9. Coles AJ, et al.

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