Este comentário de artigo trata do manejo apropriado da dor persistente após cirurgia da coluna vertebral com base num estudo de painel europeu baseado nas recomendações do método RAND/UCLA.

Em 2018, um artigo publicado no European Spine Journal caracterizou a falha do controle álgico após cirurgia de coluna como um problema multifatorial e de etiologia complexa, denominando-a síndrome da falha da cirurgia nas costas, o que dá a entender a origem do problema de forma unilateral, secundária apenas à falha do procedimento cirúrgico.

Em uma revisão sistemática, 95 fatores pré-operatórios foram explorados na busca de associações com o pós-operatório, relacionando-se, de forma positiva, ao desfecho cirúrgico fatores como dor mais intensa na perna e melhor estado de saúde mental, ao passo que a associação negativa se associou a características anatômicas ou a fatores psicossociais, como compensação no trabalho. Sessenta e um porcento dos fatores (58/95), entre eles sexo e idade, tiveram resultados conflitantes ou não significantes. O objetivo do estudo foi estabelecer recomendações específicas para os pacientes com dor persistente após cirurgia de coluna por meio de uma perspectiva multidisciplinar, combinando evidências de estudos clínicos com a experiência prática de especialistas.

O método RUAM/UCLA é um processo estruturado e interativo de rodadas de classificação individual (independente e anônima) e reuniões de discussão em plenários, uma modificação do método Delphi, cujo objetivo era produzir declarações detalhadas sobre a adequação da execução de um procedimento no nível de sintomas específicos do paciente, histórico médico e resultados dos testes. De acordo com a definição do RUAM, um determinado tratamento será considerado apropriado se os benefícios esperados superarem por uma boa margem as expectativas negativas.

O painel de estudo contou com profissionais das três especialidades mais comumente envolvidas no assunto: ortopedistas, neurocirurgiões e médicos da dor. Apesar do conhecimento da importância dos aspectos psicológicos da dor crônica, o objetivo do painel foi enfocar os aspectos somatossensoriais e o conjunto final contou com cinco variáveis subdivididas em algumas categorias: cirurgia prévia da coluna (instrumentada ou não instrumentada); início da dor (remanescente, recorrente ou nova, diferente da dor inicial); localização da dor (predominantemente na perna, nas costas ou mista); tipo da dor (predominantemente neuropática, nociceptiva ou mista); anormalidades anatômicas (hérnia recorrente, tecido cicatricial proeminente ou lesão iatrogênica, estenose foraminal ou espinal, instabilidade espinal, sintomas discordantes ou ausência de sintomas).

Opiniões mais divergentes foram obtidas no emprego de procedimentos minimamente invasivos ou reoperações em pacientes com dores nas costas (68% e 88%, respectivamente), além de a opção por procedimentos minimamente invasivos ser incerta em 84% dos casos (casos com cirurgias instrumentadas ou artrodeses prévias foram considerados inapropriados a procedimentos minimamente invasivos).

A reoperação demonstrou-se inapropriada em 37% dos casos, principalmente na ausência de alterações anatômicas, enquanto a presença de instabilidade espinal foi um fator de suma importância a favor da reoperação. Hérnia discal recorrente, estenose espinal/foraminal e dores mistas nas costas e na perna advogam a favor de reoperação. A presença de dor na perna foi o fator isolado mais relevante para neuroestimulação, ao passo que a predominância de dor nociceptiva nas costas foi o fator mais importante contrário ao procedimento.

O tratamento conservador mostrou-se apropriado em até dois terços dos casos, sendo a característica do início da dor o critério mais importante a ser considerado, principalmente indicado no surgimento de dores novas, diferentemente da dor presente no quadro inicial após cirurgia. Anormalidade anatômica foi a variável mais discriminativa, com discordância anatômica dos sintomas e ausência de anormalidades, excluindo-se, clara e logicamente, intervenção cirúrgica.

Uma possível limitação do trabalho foi a não participação de outros especialistas que mantêm contato com esse tipo de situação. No entanto, para cumprir o objetivo dos debates nos grupos de discussão e detectar potenciais diferenças, o número de profissionais teve que ser limitado aos principais tomadores de decisão em relação à coluna e à dor.

Apesar da conhecida importância dos aspectos sociais e psicológicos no manejo da dor persistente após cirurgias de coluna, a inclusão desses fatores aumentaria substancialmente a complexidade do trabalho. A falta de coerência no manejo desses casos tornou necessário o desenvolvimento de um consenso, que pode ser o ponto de partida para aumentar a consistência dos cuidados, reduzir a variação indesejada nas práticas e projetar estudos mais específicos.

O objetivo do estudo foi estabelecer recomendações específicas para os pacientes com dor persistente após cirurgia de coluna por meio de uma perspectiva multidisciplinar, combinando evidências de estudos clínicos com a experiência prática de especialistas.

Dr. Allan Hiroshi de Araújo Ono - CRM/SP 135.509

Dr. Guilherme Henrique Ricardo da Costa - CRM/SP: 167.997

Acesso em 20 set de 02019. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30078053

REFERÊNCIAS

  1. Tronnier VM, Eldabe S, Franke J, Huygen F, Rigoard P, Andres Ares J, et al.

    The appropriate management of persisting pain after spine surgery: a European panel study with recommendations based on the RAND/UCLA method.

    European Spine Journal. 2019;28(1):31-45.