Comparação entre o risco cardiovascular dos inibidores seletivos da COX-2 e o risco de eventos gastrointestinais facilmente tratáveis dos inibidores não seletivos da COX.(11)

Os efeitos anti-inflamatórios e de alívio da dor dos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) resultam da inibição da síntese de prostaglandinas mediada pela ciclo-oxigenase 2 (COX-2) no
sítio inflamatório tecidual, enquanto as complicações do trato gastrointestinal são devidas à inibição da síntese de prostaglandinas mediada pela ciclo-oxigenase 1 (COX-1) na mucosa gastrointestinal. A vantagem teórica dos inibidores seletivos da COX-2 foi a perspectiva de tratar a dor na tentativa de evitar o efeito adverso da toxicidade gastrointestinal.¹

Entretanto, a preocupação, em segundo plano, era de que a inibição seletiva da COX-2 pudesse suprimir a produção de prostaciclina pelas células endoteliais, deixando o tromboxano A2 (TXA-2), produzido pelas plaquetas e mediado pela COX-1, relativamente sem oposição, potencializando sua ação. A perda dos efeitos antiplaquetários e vasodilatadores conferidos pela prostaciclina leva ao excesso relativo de TXA-2, o que favorece a vasoconstrição, a agregação plaquetária e os eventos trombóticos no sistema circulatório.23

Em termos gerais, podemos assumir, baseados nos estudos publicados, que o rofecoxibe aumentava o risco de infarto agudo do miocárdio com doses baixas e altas. Esse risco começava
no início da terapia, provavelmente com a primeira dose. Não há um período inicial de 18 meses de imunidade de risco.

O celecoxibe também aumenta o risco cardiovascular com doses superiores a 200 mg/dia. Com doses mais baixas, o risco potencial é menos claro. Vários outros AINHs aumentam o risco
cardiovascular, inclusive os inibidores parcialmente seletivos de COX-2, como diclofenaco e meloxicam, e os AINHs não seletivos, como indometacina. 

O que isso significa para nós, médicos, no momento de prescrever uma medicação aos pacientes?

No caso da maioria dos pacientes com osteoartrite, artrite reumatoide ou outras condições que necessitam de alívio da dor crônica com o uso de medicações, o emprego de AINHs não seletivos parece ser a escolha mais segura segundo a perspectiva cardiovascular.

Para os pacientes de alto risco de complicações do trato gastrointestinal relacionadas ao uso de AINHs, a associação de um bloqueador da bomba de prótons é menos onerosa e mais eficaz. 9,10 Como médicos, devemos então pesar risco vs. benefício entre a possibilidade de complicações cardiovasculares com o uso de inibidores seletivos da COX-2 e os efeitos gastrointestinais facilmente tratáveis com o uso de inibidores não seletivos da ciclo-oxigenase.¹¹

O emprego de AINHs não seletivos para alívio da dor crônica parece ser a escolha mais segura segundo a perspectiva cardiovascular.

Dr. Luís Eduardo Passarelli Tírico – CRM-SP 112.083
Médico-Assistente do Grupo de Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

1. FitzGerald GA, Patrono C. The coxibs, selective inhibitors of cyclooxygenase-2. N Engl J Med. 2001;345(6):433-42.
2. McAdam BF, Catella-Lawson F, Mardini IA, Kapoor S, Lawson JA, FitzGerald GA. Systemicbiosynthesis of prostacyclin by cyclooxygenase (COX)-2: the human pharmacology of a selective inhibitor of COX-2. Proc Natl Acad Sci U S A. 1999;96(1):272-7.
3. Hawkey CJ. COX-2 inhibitors. Lancet. 1999;353(9149):307-14.
4. McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2. Jama. 2006;296(13):1633-44.
5. Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, Bolognese JA, Oxenius B, Horgan K, et al.; Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx (APPROVe) Trial Investigators. Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial. New Engl J Med. 2005;352(11):1092-102.
6. Jüni P, Nartey L, Reichenbach S, Sterchi R, Dieppe PA, Egger M. Risk of cardiovascular events and rofecoxib: cumulative meta-analysis. Lancet. 2004;364(9450):2021-9.
7. Nissen SE. Adverse cardiovascular effects of rofecoxib. New Engl J Med. 2006;355(2):203-4.
8. Graham DJ. COX-2 inhibitors, other NSAIDs, and cardiovascular risk: the seduction of common sense. JAMA. 2006;296(13):1653-6.
9. Lai KC, Chu KM, Hui WM, Wong BC, Hu WH, Wong WM, et al. Celecoxib compared with lansoprazole and naproxen to prevent gastrointestinal ulcer complications. Am J Med. 2005;118(11):1271-8.
10. Scheiman JM, Yeomans ND, Talley NJ, Vakil N, Chan FK, Tulassay Z, et al. Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk patients using non-selective NSAIDs and COX-2 inhibitors. Am J Gastroenterol. 2006;101(4):701-10.
11. Scarpignato C, Lanas A, Blandizzi C, Lems WF, Hermann M, Hunt RH; International NSAID Consensus Group. Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis – an expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks. BMC Med. 2015;13:55.

REFERÊNCIAS