INTRODUÇÃO

A doença de Pompe (DP) é uma condição genética metabólica rara, de herança autossômica recessiva, causada pela deficiência de uma enzima lisossômica chamada alfaglicosidase ácida (GAA).1,2

A deficiência de GAA leva ao acúmulo progressivo de glicogênio dentro do lisossomo, provocando dano celular progressivo e comprometimento de órgãos de diversos sistemas, principalmente do tecido muscular.2,3

A forma infantil da doença de Pompe (IOPD, de infantile-onset Pompe disease) é a mais grave, pois as crianças evoluem para óbito antes de 2 anos de idade quando não submetidas a tratamento específico.4 Nesse caso, a atividade enzimática da GAA está abaixo de 1%, o que impede a degradação completa do glicogênio lisossômico e causa sintomas nos primeiros meses de vida.4

As principais manifestações são: hipotonia, fraqueza muscular progressiva, cardiomegalia hipertrófica grave, atraso do desenvolvimento motor, macroglossia, hepatomegalia variável, dificuldade de deglutição, risco de aspiração brônquica, pneumonias de repetição e desnutrição.2-4

A forma infantil atípica da DP é mais rara, e nesse caso os pacientes não apresentam a manifestação cardíaca da doença, com evolução mais lenta.2 Contudo, a hipotonia se mantém significativa, assim como a disfagia e o atraso do desenvolvimento motor.2

A forma tardia da DP (LOPD, de late-onset Pompe disease) caracteriza-se por manifestações clínicas heretogêneas e tem início em qualquer momento a partir de 12 meses de vida.4,5 Apresenta-se geralmente com fraqueza muscular, sonolência, dispneia e crises de insuficiência respiratória, que podem interferir nas atividades diárias normais.4,5 A insuficiência respiratória pode estar associada a apneia obstrutiva durante o sono, limitações progressivas e intolerância à realização de atividades físicas.5 A progressão é lenta, e os pacientes usualmente desenvolvem complicações relacionadas à fraqueza muscular, o que leva à necessidade do uso de cadeira de rodas.4 A falência ou as complicações respiratórias são as causas mais comuns de morte.4

Em virtude do comprometimento muscular, os pacientes costumam ter complicações respiratórias importantes, como pneumonias aspirativas, que costumam ser a causa marcante de morbimortalidade.4,5

Os pacientes com DP, na forma infantil ou adulta, devem ser tratados por equipe multidisciplinar que envolva múltiplas especialidades médicas e de reabilitação.5 A terapia de reposição enzimática (TRE) com alfa-alglicosidase é a única abordagem específica disponível para tratamento da DP e deve ser iniciada assim que o diagnóstico estiver estabelecido, pois diminui o depósito progressivo, retardando, dessa forma, a progressão da doença e dos sintomas associados.1-5

Relatamos um caso de sucesso terapêutico  de uma paciente que recebeu diagnóstico precoce de DP na forma infantil atípica.

Relato de caso

Paciente do sexo feminino, branca, avaliada aos 2 meses de vida por apresentar:

          Hipotonia grave.

          Dificuldade de mamar o leite materno.

          Hipoglicemia.

          Perda de peso em relação ao nascimento.

História perinatal: parto cesariano com 38 semanas, apresentação pélvica. Peso ao nascimento de 3.070 g; comprimento: 49 cm; perímetro cefálico: 36 cm; Apgar: 7 e 9. Devido à hipotonia, a paciente necessitou de oxigênio por algumas horas. Teste de triagem neonatal (teste do pezinho): normal.

História familiar: é filha única de casal hígido e consanguíneo, e não há casos semelhantes na família. (Figura 1)


Avaliação clínica aos 2 meses. (Figura 2)

A criança apresentava-se extremamente hipotônica, hiporreativa, com ausência de reflexos tendinosos nos quatro membros, peso no percentil 3, comprimento e perímetro cefálico normais. Apresentava também hérnia umbilical, estridor laríngeo e dificuldades alimentares, com risco de aspiração brônquica.

A investigação realizada baseou-se nas diversas hipóteses associadas a doenças metabólicas hereditárias, como acidemias orgânicas, doença do ciclo da ureia, DP e síndromes genéticas.

 

Exames de imagem e função

          Radiografia de tórax: normal

          (Figura 3)

          Ecocardiograma: normal.

          Ultrassom abdominal: normal.

           Eletrocardiograma (ECG): ritmo sinusal, hipertrofia ventricular esquerda, intervalo QT curto.

          (Figura 4)

          Radiografia de quadril: displasia acetabular.

Exames laboratoriais gerais

             CPK (creatinofosfoquinase):

          117 mg/dL (normal: abaixo de

          225 mg/dL).

          Amônia e lactato: normais.

Testes genéticos

          Perfil em tandem de aminoácidos e acilcarnitinas: normal.

          Análise de ácidos orgânicos na urina: normal.

          Cariótipo: 46,XX (feminino, normal).

          Análise de metilação por síndrome de Prader-Willi: normal.

          Pesquisa de mutação do gene SMN1: ausência de deleção nos éxons 7 e 8.

          Isofocalização de transferrina: normal.

Investigação específica da DP

          Atividade da enzima alfaglicosidase em leucócitos: 0,60 nmoles/h/MG prot (1,02-5,9).

          Atividade da enzima alfaglicosidase em fibroblastos: 3,50 nmoles/h/MG prot

          (N: 21-139).

          Análise molecular do gene GAA:Análise molecular do gene GAA confirmatória.


DIAGNÓSTICO ESTABELECIDO DE DOENÇA DE POMPE AOS 2 MESES DE IDADE!

TRATAMENTO

Aos 4 meses, iniciou-se TRE com alfa-alglicosidase (20 mg/kg de peso corporal) por infusão intravenosa semanal.
Houve excelente resposta terapêutica, descrita na evolução clínica da paciente, que se mantém em tratamento regular. 


EVOLUÇÃO CLÍNICA

A paciente foi acompanhada por fonoaudiólogo, fisioterapeuta físico e respiratório, nutricionista, geneticista, neuropediatra, pediatra e cardiopediatra, entre outros profissionais.

Exame feito aos 4 meses de idade, antes da primeira infusão:
Dosagem de tetraglicosídeo urinário:
50,69 mM/M creatinina (valores de referência: 1,8 - 18 mM/M creatinina).6


Aos 6 meses: dosagem de tetraglicosídeo urinário: 25,07 mM/M creatinina.

Aos 10 meses de idade, efetuou-se estudo de deglutição por videofluoroscopia: disfagia orofaríngea relativa a líquidos, com presença de penetração laríngea e aspiração traqueal silente relativa a líquidos. Manteve-se o tratamento fonoaudiológico para monitoramento da deglutição.

Desenvolvimento psicomotor: a paciente iniciou sustento cefálico com 5 meses, sentou-se sem apoio aos 10 meses, caminhou sem auxílio aos 2 anos. Frequenta, no momento, escola regular, caminha livremente, comunica-se muito bem, não apresenta disfagia com nenhuma consistência alimentar (sólida, líquida ou pastosa). Apresenta hiperlordose, grave escoliose, escápulas aladas, hipotrofismo, diminuição de reflexos profundos e redução de crescimento. (Figura 5)

Investigação adicional aos 7 anos de idade

          Ecocardiograma: normal.

          ECG: normal.

          Estudo de deglutição por videofluoroscopia: normal.

          Polissonografia: normal.

                  Ecografia abdominal total: normal.

Comentários

Destaque-se a importância do diagnóstico precoce de uma paciente com hipotonia neonatal cujo diagnóstico é de condição genética rara, mas com tratamento específico que modifica a história natural da doença. Chame-se a atenção também para o fato de que nem sempre as formas infantis se apresentam com cardiomiopatia hipertrófica. No caso estudado, havia alterações discretas no ECG, e o diagnóstico precoce permitiu o tratamento antes da evolução clínica da doença. Compare-se o caso atípico com casos típicos da literatura.  (Tabela 1)

GZBR.MYOZ.19.05.0143a

Diagnóstico e tratamento com sucesso da forma infantil atípica da doença de Pompe (DP). A forma infantil atípica da DP é mais rara, e nesse caso os pacientes não apresentam a manifestação cardíaca da doença, com evolução mais lenta.³

REFERÊNCIAS

  1. Levine JC, KishnaniPS, Chen YT, Herlong JR, Li JS.

    Cardiac remodeling after enzyme replacementtherapy with acid alpha-glucosidase for infants with Pompe disease.

    PediatrCardiol. 2008;29(6):1033-42.

  2. Kishnani PS, Hwu WL,Mandel H, Nicolino M, Yong F, Corzo D; Infantile-Onset Pompe Disease Natural History Study Group.

    A retrospective, multinational, multicenter study on thenatural history of infantile-onset Pompe disease.

    J Pediatr. 2006;148(5):671-6.

  3. Kishnani PS, SteinerRD, Bali D, Berger K, Byrne BJ, Case LE, et al.

    Pompe disease diagnosis andmanagement guideline.

    Genet Med. 2006;8(5):267-88.

  4. Leslie N, Bailey L.

    Synonyms: acid alpha-glucosidase deficiency, acid maltase deficiency, GAA deficiency, glycogen storage disease type II (GSD II), glycogenosis type II Pompe disease.

    In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH,Stephens K, et al. Pompedisease. Seattle: University of Washington; 1993-2019.

  5. Llerena JC, Horovitz DM, Marie SK, Porta G, GiuglianiR, Rojas MV, et al.

    The Brazilian consensus on the management of Pompe disease.

    J Pediatr. 2009;155(4 Suppl):S47-56.

  6. Chien YH, GoldsteinJL, Hwu WL, Smith PB, Lee NC, Chiang SC, et al.

    Baseline Urinary Glucose Tetrasaccharide Concentrations in Patients with Infantile- and Late-Onset Pompe Disease Identified by Newborn Screening

    JIMD Rep. 2015;19:67-73.