INTRODUÇÃO

A doença de Pompe é uma glicogenose/doença de sobrecarga lisossomal causada pela deficiência da enzima lisossomal-glicosidade ácida (GAA). Essa deficiência resulta na acumulação de glicogênio nos músculos e em outros órgãos, com consequente miopatia.1,2

Muitas vezes, o diagnóstico torna-se tardio por não pensarmos na doença ou por desconhecimento da patologia. Rever conceitos e discutir a complexidade do diagnóstico é o propósito deste trabalho.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 55 anos de idade à época da primeira consulta conosco. Foi encaminhado do pneumologista para investigação de distúrbio de marcha, presente havia mais de dez anos. Na história, o paciente fora inicialmente avaliado pelo pneumologista por histórico de tabagismo de pequena monta (carga tabágica atual de sete maços/ano), porém com desenvolvimento de progressiva dispneia.

Nesse relato, o reconhecimento da doença de Pompe foi um desafio, pois os sinais clínicos podem não eram claros. Diante da suspeita, deve-se fazer a determinação em amostra de sangue seca em dried blood spot (DBS), além da determinação de função enzimática.6

Apresentou relato de alteração de marcha que requeria mudança de postura para caminhar e progressiva dificuldade de elevar-se sozinho do solo e mesmo de cadeira sem o apoio dos membros superiores.

Negou dor muscular, mas informou desconforto em qualquer atividade física, com fadiga pronunciada após esforço.  Negou doenças prévias e não fazia uso de medicamentos.  Por ser adotivo, desconhecia histórico familiar.

Ao exame clínico, o paciente apresentou presença de lordose pronunciada com dificuldade de marcha, sobretudo de ponta de pés. Havia redução de força de membros inferiores (MMII) para grau IV.

Havia também pronunciada dificuldade de levantar-se do chão sem apoio.

Na avaliação com colega pneumologista, realizaram-se diversos exames, evidenciando-se, em tomografia de tórax, discreto enfisema, que não explicava à queixa. Demonstrou-se, porém, lipossubstituição de musculatura de cintura escapular e paravertebral.

Ainda com o pneumologista, realizou-se espirometria, com redução de capacidade vital moderada. O paciente trouxe também uma polissonografia com síndrome de apneia obstrutiva do sono grave.

Pelo quadro pulmonar, apresentava policitemia em exames, tendo realizado diversas sangrias terapêuticas.

O ecocardiograma transtorácico apontou comprometimento difuso de ventrículo direito, com pressão sistólica de artéria pulmonar estimada em 62 mmHg. Havia insuficiência tricúspide de grau moderado.

Diante da suspeição de miopatia, foram solicitados diversos exames, cujos resultados são descritos a seguir:

Eletroneuromiografia: potenciais miopáticos associados a descargas repetitivas complexas, pseudomiotônicas, fibrilações e ondas agudas positivas nos músculos examinados, notadamente nos paravertebrais da região cervical, da região torácica e da região lombar.

CPK: 574

Aldolase: 6,4

TGO: 36; TGP: 42

FAN: não reagente

Fator reumatoide: não reagente

ANCA P: não reagente

ANCA C: não reagente

Antimúsculo liso: não reagente

Antimembrana basal: não reagente

Diante do quadro e da possibilidade de glicogenose, solicitou-se teste de gota de sangue seca (DBS, na sigla em inglês) para pesquisa de Pompe, além de espirometria em posições sentada e deitada.

A espirometria mostrou, em posição sentada, redução da capacidade vital forçada de grau moderado e, em decúbito, redução da capacidade vital forçada de grau acentuado. A DBS confirmou doença de Pompe, além de complementar exame demonstrativo de baixa atividade enzimática.

DISCUSSÃO

A doença de Pompe consiste em sobrecarga lisossomal causada pela deficiência da enzima lisossomal -glicosidade ácida (GAA). Há acúmulo de glicogênio nos músculos e em outros órgãos, com consequente miopatia.1,2 É uma doença autossômica recessiva que resulta da mutação do gene da GAA, que se localiza no braço longo do cromossomo 17, com centenas de mutações já descritas.2-4 A mutação do gene condiciona a diminuição da atividade da referida enzima, com o consequente acúmulo intralisossomal de glicogênio.1,3

Essa sobrecarga lisossomal resulta em duas vias patogênicas distintas: ruptura da membrana lisossomal (com extravasamento citoplasmático das enzimas hidrolíticas) e alteração do processo de autofagia.1,2

Conhecem-se dois fenótipos distintos que se correlacionam com a atividade da enzima GAA.5 A forma infantil manifesta-se antes de 1 ano de idade e caracteriza-se por uma atividade da GAA <1% do normal, conduzindo à morte por insuficiência cardiorrespiratória geralmente antes do primeiro ano de vida.3,5 A forma de início tardio manifesta-se após um ano de vida, e a atividade da enzima pode variar (2%-40%);3 a apresentação clínica tende a ser mais heterogênea e a idade de início, variável, embora seja uma doença progressiva que, se não tratada, poderá conduzir à morte por insuficiência respiratória.3,5,6 A prevalência na população geral não é conhecida e varia consoante as formas clínicas de apresentação e os grupos étnicos.6

A forma tardia da doença de Pompe deverá ser considerada nos adultos que apresentam miopatia proximal progressiva, que pode estar associada a insuficiência respiratória de gravidade variável e manifestar-se em qualquer fase da doença, sendo frequentemente uma patologia subdiagnosticada ou de diagnóstico tardio.6,7

ACHADOS CLÍNICOS

A doença de Pompe apresenta-se como um espectro de características em sintomas que podem manifestar-se em qualquer idade.3 (Figura 1) A forma infantil clássica foi descrita por Pompe em 1932 e geralmente se apresenta em pacientes nos primeiros meses de vida.3 Em pacientes com formas menos progressivas da doença de Pompe, o início dos sintomas nesse grupo pode variar desde a infância até o final da idade adulta, e não se pode fazer uma clara distinção dos subtipos.3,8-10 (Figura 1)

Os sintomas de crianças e adultos com apresentação não clássica estão predominantemente relacionados à disfunção musculoesquelética, o que resulta em problemas de mobilidade e respiração. O coração é esporadicamente afetado.8-10

Vários casos foram descritos em que os pacientes apresentaram insuficiência respiratória súbita, embora os problemas de mobilidade não fossem evidentes ou tivessem passado despercebidos, o que enfatiza a importância do monitoramento da função pulmonar independentemente do distúrbio motor.10,11 O envolvimento do diafragma pode levar à baixa capacidade em decúbito dorsal, embora a função na posição vertical ainda esteja adequada. A função pulmonar deve, portanto, ser avaliada em ambas as posições. Os pacientes podem ter sonolência diurna, distúrbios respiratórios do sono e hipoventilação e podem precisar de ventilação não invasiva.10,11

A doença de Pompe em adultos é considerada um distúrbio progressivo.12 Muitos adultos apresentam sintomas durante a infância.12 Entretanto, um estudo realizado com 52 adultos afetados registrou deterioração substancial da mobilidade, grau de deficiência e necessidade de apoio durante dois anos de seguimento.13  Durante esse período, quatro dos 52 pacientes morreram relativamente jovens (44-68 anos de idade), o que indica que essa doença é uma ameaça à vida tanto de adultos quanto de bebês e crianças.13

O reconhecimento precoce da doença de Pompe é um desafio, uma vez que a semiologia pode ser frusta e de instalação muito progressiva, além de partilhada com outras doenças neuromusculares.

O diagnóstico diferencial inclui outras miopatias metabólicas (doença de McArdle, miopatias mitocondriais), miopatias inflamatórias, distrofias musculares, miopatias congênitas, doença do neurônio motor ou da placa neuromuscular.

EXAMES COMPLEMENTARES

A elevação da creatinina fosfoquinase (CK) até 15 vezes o limite superior de normalidade tem sensibilidade de 95%, mas é inespecífica.6 A espirometria, realizada com o paciente sentado e em decúbito dorsal, é útil principalmente no estádio pré-sintomático, e uma redução da capacidade vital superior a 10% sugere disfunção do diafragma.6

A eletroneuromiografia (inclusive dos músculos paravertebrais, sobretudo os lombares) revela geralmente um padrão miopático e pode sugerir sinais de irritabilidade da membrana, como aumento da atividade insercional, fibrilações, ondas positivas e até descargas miotônicas; os estudos de condução nervosa são normais.6 

A biópsia muscular, que não é obrigatória no diagnóstico, mostra, quando alterada, um padrão de miopatia vacuolar; entretanto, não é específica e pode até mesmo ser normal.6 O diagnóstico definitivo da doença de Pompe no paciente com quadro clínico consistente com essa condição requer a demonstração da redução ou da ausência de atividade da GAA.4,6 Diante da suspeita, deve-se fazer a determinação em amostra de sangue seca em cartão próprio (dried blood spot, ou DBS), além da determinação de função enzimática.4,6


COMENTÁRIOS

O caso em questão foi inicialmente avaliado por diversos especialistas, e não se fez a suspeição clínica, pois os exames realizados foram interpretados de forma diversa, com conduta diversa.

Entretanto, o correto encaminhamento ao especialista permitiu a suspeição clínica, a interpretação diferente dos exames e a solicitação de testes complementares, o que favoreceu o diagnóstico correto e o tratamento específico.



GZBR.MYOZ.19.05.0143c

REFERÊNCIAS

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