INTRODUÇÃO 
Neste manuscrito são apresentadas as recomendações para prevenção e tratamento de tromboembolismo venoso (TEV), incluindo trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP), destacadas na 9ª Edição da Diretriz de Terapia e Profilaxia Antitrombótica Baseada em Evidências da Prática Clínica do American College of Chest Physicians (ACCP9).1

Desde sua publicação, em 2012, surgiram novos estudos sobre o tratamento de TEV com anticoagulantes orais, como os antagonistas diretos da trombina (fator II) ou do fator Xa, que foram incorporados como recomendações na publicação de 2016, equivalente à 10ª Edição da Diretriz de Terapia Antitrombótica de Doença Tromboembólica e Relatório do Painel de Experts do American College of Chest Physicians.2
 
Surgiram também novas discussões em diretrizes sobre a opção do uso de antiplaquetários e anticoagulantes orais na profilaxia de TEV após cirurgias ortopédicas de grande porte, considerando-se a relação custo-eficácia na prevenção de eventos sintomáticos e no risco de sangramento, mas ainda com ponderações em consenso entre experts.3

Outras considerações importantes que vêm sendo estudadas e debatidas com novos estudos desde 2012 são as indicações de profilaxia estendida em pacientes clínicos4 e as opções de profilaxia secundária de TEV em pacientes oncológicos,2 com alguns estudos ainda em curso. Algumas mudanças importantes se destacam nessa edição de 2012 em relação às anteriores. 

 

1.ENCONTRAM-SE NESSA EDIÇÃO MUITAS RECOMENDAÇÕES FRACAS EM LUGAR DAS RECOMENDAÇÕES FORTES FEITAS NA 8a EDIÇÃO DA DIRETRIZ. ISSO SE DEVE A ALGUNS FATORES:5

 

a. Reabordagem da evidência, usando-se critérios estritos de análise crítica dos estudos. 

 

b. Análise da evidência por especialistas da área de bioestatística e por expoentes do campo em questão, desprovidos de conflitos potenciais de interesse intelectual ou financeiro. 

 

c. Tentativa de incorporação dos valores e das preferências dos pacientes em relação à terapia antitrombótica e aos desfechos clínicos, analisados especificamente na forma de revisão sistemática de estudos, para orientar as recomendações finais.

 

d. Em relação aos assuntos controversos, foram necessários 80% dos votos eletrônicos favoráveis dos avaliadores do tópico específico para gerar uma recomendação forte. 

 

e. Houve a reabordagem da importância dos eventos assintomáticos de TVP, o que aumentou a valorização de intervenções que reduzissem de forma significativa os eventos de TVP sintomáticos e de TEP. 


A força das recomendações se baseia nas considerações listadas acima e na qualidade da evidência. Essas recomendações se resumem em graus, conforme mostra a tabela 1.5

No texto, as recomendações fortes aparecem como “recomenda-se” e as fracas como “sugere-se”. Ressalvas importantes são apresentadas, justificando-se algumas das mudanças feitas nas recomendações, agora baseadas na valorização de intervenções que reduzem os eventos sintomáticos de TVP e de TEP, seu custo, e na interpretação de valores e preferências dos pacientes em relação à terapia antitrombótica e aos desfechos clínicos.5 

As medicações disponíveis no Brasil em doses para profilaxia e tratamento de TEV, com sugestões de ajustes de dose para pacientes com insuficiência renal e idosos, são apresentadas na tabela 2

 

PREVENÇÃO DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS 

As decisões sobre o uso de profilaxia de TEV em pacientes clínicos devem considerar os fatores de risco de trombose e de sangramento, assim como o contexto clínico, na tentativa de incorporar ainda os valores e as preferências dos pacientes em termos de terapias. Nessa edição, sugere-se um modelo de escore de avaliação do risco de TEV em pacientes clínicos que pode ajudar a guiar as recomendações sobre o uso de profilaxia, o escore de Pádua. Este avalia 14 características clínicas dos pacientes, às quais são atribuídos pontos conforme a tabela 3. Com escore ≥4, o paciente é classificado como de ALTO risco de TEV, o que merece profilaxia farmacológica, e com escore <4 como de BAIXO risco de TEV, sem necessidade de uso de profilaxia farmacológica.21,22

Outra forma de avaliação de risco dos pacientes clínicos são o algoritmo e as recomendações sobre profilaxia apresentados pela Diretriz Brasileira para Profilaxia de Tromboembolismo Venoso no Paciente Clínico do Projeto Diretrizes, da Associação Médica Brasileira,23-26 bastante práticos por classificar os pacientes clínicos agudamente enfermos e hospitalizados como COM ou SEM RISCO de TEV. (Figura 1)

O filtro inicial desse algoritmo sugere avaliação na chegada se os pacientes estiverem hospitalizados por doenças clínicas, se houver redução da mobilidade causada por doença, terapia ou prescrição médica, de acordo com a idade do paciente e se houver previsão de hospitalização por pelo menos 48 horas. 

A seguir, sugere-se identificação, na lista, da presença de um ou mais fatores de risco de TEV. Caso o paciente passe no filtro inicial e tenha fatores de risco, a profilaxia farmacológica será indicada se não houver contraindicações. Se houver risco e o paciente apresentar contraindicações de profilaxia farmacológica, como presença de fatores de risco de sangramento, a profilaxia mecânica será indicada como alternativa. É importante lembrar sempre que os pacientes precisam ser reavaliados periodicamente, durante a hospitalização, em relação ao surgimento de redução da mobilidade ou de novos fatores de risco de TEV. Essa reavaliação deverá ser mantida até a alta hospitalar.23,24  

O risco de sangramento em pacientes clínicos hospitalizados está associado a algumas variáveis, principalmente na presença de fatores de odds ratio (OR) ≥3, conforme mostra a tabela 4.21,27

 

1.PACIENTES CLÍNICOS AGUDAMENTE ENFERMOS E HOSPITALIZADOS 

a. Aos pacientes agudamente enfermos e hospitalizados com alto risco de TEV, recomenda-se tromboprofilaxia farmacológica com HBPM, HNF (12-12 h ou 8-8 h) ou fondaparinux (grau 1B).21 

Ressalvas: a escolha de um anticoagulante específico na tromboprofilaxia farmacológica deve basear-se na preferência do paciente, na adesão e na facilidade de administração (exemplo: dose única diária versus 12-12 h ou 8-8 h), assim como em outros fatores, como custo de aquisição da medicação. Quanto às doses de anticoagulantes apropriadas para tromboprofilaxia em pacientes com insuficiência renal, embora não haja recomendação formal nessa edição da diretriz, menciona-se que as HBPMs, quando usadas em doses profiláticas, não aumentam o risco de complicações hemorrágicas independentemente do grau de insuficiência renal.21 

Sobre a enoxaparina, há estudos que mostram que os níveis de pico de fator anti-Xa são baixos (0,6 U/mL), após doses profiláticas diárias de enoxaparina, e não há aumento do risco de sangramento.28 Assim, a sugestão do fabricante para uso de enoxaparina profilática em pacientes com clearance de creatinina (ClCr) inferior a 30 mL/min é o uso da metade da dose (30 mg/dia nos EUA e 20 mg/dia no Brasil).11 Sobre a dalteparina, em estudos com pacientes criticamente enfermos com ClCr inferior a 30 mL/min, a dose diária de 5.000 UI/dia não foi associada a acumulação nem a aumento de sangramento.29 Em dois estudos retrospectivos com pacientes em hemodiálise, o uso de enoxaparina não foi associado a maior sangramento que o uso de HNF na profilaxia de TEV.30,31 Sobre as demais HBPMs, não há estudos sobre pacientes com insuficiência renal grave. Na prática, o uso da HNF que tem menor excreção renal, em doses de 5.000 UI duas ou três vezes por dia, pode ser recomendado como medida de cautela em pacientes com ClCr inferior a 30 mL/min.

 

b. Aos pacientes agudamente enfermos e hospitalizados com baixo risco de TEV, não se recomenda o uso de tromboprofilaxia farmacológica nem mecânica (grau 1B).21 

Ressalvas: essa recomendação visa evitar o superuso de tromboprofilaxia farmacológica em cerca de 60% dos pacientes clínicos hospitalizados com baixo risco de TEV (menor que 1%).22


c. Aos pacientes agudamente enfermos e hospitalizados, mas que tenham sangramento ativo ou risco alto de sangramento, não se recomenda o uso de tromboprofilaxia farmacológica (grau 1B); sugere-se o uso otimizado de profilaxia mecânica com meias elásticas de compressão gradual (MECG) ou compressão pneumática intermitente, ou CPI (grau 2C), versus nenhuma profilaxia. Se o risco de sangramento diminuir e o risco de TEV persistir, sugere-se a substituição da profilaxia mecânica pela profilaxia farmacológica (grau 2B).21 

Ressalvas: os pacientes particularmente avessos a complicações de pele potenciais, aos custos ou ao manejo de MECG ou CPI provavelmente declinarão dessa modalidade.21

d. Aos pacientes agudamente enfermos e hospitalizados que recebem um período inicial de tromboprofilaxia pelo tempo usual de seis a 14 dias, não se recomenda a extensão da tromboprofilaxia farmacológica além do período de imobilização ou do período agudo de hospitalização de forma sistemática (grau 2B).21 

Ressalvas: essa recomendação visa evitar o superuso de profilaxia em pacientes que, embora mantenham algum risco de TEV na fase inicial do adoecimento clínico, também têm aumento geral do risco de sangramento com a extensão do uso de medicação anticoagulante mesmo em dose profilática. É razoável utilizar profilaxia pelo período de seis a 21 dias, até que a mobilidade plena seja restaurada ou até a alta, o que vier primeiro, em pacientes reavaliados e considerados de alto risco de TEV.21

 

2.PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO (AVCI) 

a.Aos pacientes com AVCI e restrição da mobilidade, sugere-se o uso de doses profiláticas subcutâneas de HNF ou de HBPM, de CPI versus nenhuma profilaxia (grau 2B).32

 

b. Aos pacientes com AVCI e restrição da mobilidade, sugere-se o uso de doses profiláticas subcutâneas de HNF ou de HBPM; há preferência de HBPM versus HNF (grau 2B).32

 

c.Aos pacientes com AVCI e restrição da mobilidade, não se recomenda o uso de MECG (grau 2B).32
 
Ressalvas:
a profilaxia farmacológica e/ou mecânica deve ser iniciada tão cedo quanto possível e mantida durante a hospitalização ou até que o paciente recupere a mobilidade. Os dispositivos mecânicos devem ser temporariamente removidos, permitindo-se a mobilização precoce e a avaliação das lesões de pele (pelo aumento do risco de úlceras, bolhas, necrose de pele e isquemia do membro).32 Não há eficácia na prevenção de TEV com o uso de MECG em pacientes com AVC isquêmico.33 A combinação de profilaxia farmacológica com CPI pode gerar benefício adicional versus o uso de cada método isolado.32

 

3. PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO (AVCH) 

a. Aos pacientes com hemorragia intracerebral primária e aguda e restrição da mobilidade, sugere-se o uso profilático de HNF ou de HBPM, com início de dois a quatro dias após o evento, ou de CPI versus nenhuma profilaxia (grau 2C).32 

 

b. No caso dos pacientes com hemorragia intracerebral primária e aguda e restrição da mobilidade, é preferível o uso profilático de HBPM versus HNF (grau 2B).32


4. PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS (EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA) 

a. Aos pacientes criticamente enfermos, sugere-se o uso profilático de HBPM ou de HNF versus nenhuma profilaxia (grau 2C).21 

Ressalvas:
em 2015 uma metanálise sobre tromboprofilaxia em pacientes criticamente enfermos evidenciou o efeito benéfico das HBPMs sobre as HNFs nessa população, particularmente na prevenção de qualquer tipo de TVP,34 o que levou à recomendação da preferência das HBPMs sobre as HNFs nessa população de pacientes criticamente enfermos com grau 1B segundo uma diretriz europeia.35 

b. Aos pacientes criticamente enfermos que apresentam sangramento ativo ou alto risco de sangramento grave, sugere-se o uso otimizado de profilaxia mecânica com MECG (grau 2C) ou CPI (grau 2C), até que o risco de sangramento diminua, em vez de nenhuma profilaxia mecânica. Quando o risco de sangramento se reduzir, sugere-se que a profilaxia mecânica seja substituída pela farmacológica (grau 2C).21 

Ressalvas: os fatores de risco mais fortes de sangramento são: sangramento gastrointestinal por úlcera péptica ativa, história de sangramento nos últimos três meses antes da admissão e contagem de plaquetas <50.000/dL, seguidos de idade ≥85 anos, insuficiência hepática grave, insuficiência renal grave e internação em unidade de terapia intensiva.27 (Tabela 4) 

c. Aos pacientes criticamente enfermos, não se recomenda o uso rotineiro de triagem com ultrassonografia com Doppler para pesquisa de TVP (grau 2C).21 

5. PACIENTES AMBULATORIAIS COM CÂNCER 

a. Aos pacientes ambulatoriais com câncer sem nenhum risco adicional de TEV, não se recomenda o uso rotineiro de profilaxia com HBPM ou HNF (grau 2B) e tampouco se recomenda o uso de AVK (grau 1B).21 

b. Aos pacientes ambulatoriais com tumores sólidos que têm fatores de risco adicionais de TEV e baixo risco de sangramento, sugere-se o uso profilático de HBPM ou de HNF versus nenhuma profilaxia (grau 2B).21 

Ressalvas: os fatores de risco adicionais de TEV em pacientes ambulatoriais com câncer incluem: história prévia de TEV, imobilização, terapia hormonal, inibidores da angiogênese, talidomida e lenalidomida.21 

c. Aos pacientes ambulatoriais com câncer e cateter venoso central, não se recomenda o uso rotineiro de profilaxia com HBPM ou HNF (grau 2B) e tampouco se recomenda o uso de AVK (grau 2C).21 


6. PACIENTES CRONICAMENTE IMOBILIZADOS
 

a. Aos pacientes cronicamente imobilizados em assistência domiciliar (homecare) ou residentes em asilos/casas de repouso, não se recomenda o uso rotineiro de tromboprofilaxia por cerca de quatro semanas (grau 2C).21 

Ressalvas:
em 2012 essa recomendação contra o uso rotineiro de profilaxia estendida baseou-se na análise de três estudos sobre extensão da profilaxia pós-hospitalização por quatro semanas com enoxaparina,36 rivaroxabana37,38 e apixabana39 que mostraram, em conjunto, pouco ou nenhum benefício na redução de TEV associado ao aumento de sangramentos graves. Entre os pacientes clínicos imóveis, ou aqueles cuja mobilidade está reduzida, em associação com idade ≥75 anos, câncer em atividade ou história prévia de TEV, estima-se, com o uso de enoxaparina 40 mg ao dia por quatro semanas, a prevenção de seis eventos de TEV a cada 1.000 pacientes tratados contra cinco sangramentos graves. Assim, a profilaxia estendida deve ser avaliada individualmente por ocasião da alta hospitalar ou do final do tempo inicial de profilaxia de TEV (de seis a 14 dias), ponderando-se riscos e benefícios. Caso esses pacientes cronicamente enfermos apresentem episódios de doenças clínicas agudas, mas sejam tratados ainda em regime de homecare, valem as mesmas recomendações sobre profilaxia de TEV dos pacientes clínicos enfermos e hospitalizados. 

Em 2016, um estudo sobre betrixabana foi o primeiro a avaliar a tromboprofilaxia estendida em uma população altamente estratificada com alto risco de TEV, incluindo-se o uso do biomarcador dímero-D, o que mostrou eficácia na prevenção de eventos de TEV sem aumentar o risco de sangramento grave.40 


7. INDIVÍDUOS QUE VIAJAM POR LONGAS DISTÂNCIAS 

a. Aos indivíduos que viajam por longas distâncias com alto risco de TEV (inclusive história prévia de TEV, cirurgia ou trauma recente, gravidez, uso de estrogênio, idade avançada, mobilidade reduzida, obesidade grave ou trombofilia conhecida), sugerem-se deambulação frequente, exercícios para as panturrilhas ou, se possível, ocupar um assento no corredor do ônibus ou do avião (grau 2C).21 

b.
Aos indivíduos que viajam por longas distâncias com alto risco de TEV, sugere-se o uso de MECG de tipo 3/4 (abaixo do joelho) bem adaptadas para fornecer de 15 a 30 mmHg de pressão no calcanhar durante a viagem (grau 2C). Aos demais viajantes, não se recomenda o uso de MECG (grau 2C).21 

c. Aos indivíduos que viajam por longas distâncias, não se recomenda o uso de ácido acetilsalicílico nem de anticoagulante para prevenir TEV (grau 2C).21 

Ressalvas: essa nova recomendação deriva da falta de estudos consistentes sobre o tema com enoxaparina, previamente citada com sugestão de dose de 40 mg SC antes da viagem como opção para os pacientes de alto risco, na 8a edição desta diretriz,7 e da inexistência de qualquer estudo sobre o tema com anticoagulantes orais. As decisões sobre o uso de tromboprofilaxia farmacológica em pessoas que fazem viagens de duração maior ou igual a 8 horas devem ser tomadas em nível individual, considerando-se o risco particularmente alto de TEV, os efeitos adversos potenciais e a relação custo versus benefício possível.

Tabela 1

Tabela 2

Tabela 3

Tabela 4

Tabela 5

Tabela 6

8.INDIVÍDUOS COM TROMBOFILIA ASSINTOMÁTICA 

a.Aos indivíduos com trombofilia assintomática (sem história prévia e pessoal de TEV, por exemplo), não se recomenda o uso diário e crônico de métodos mecânicos nem farmacológicos de tromboprofilaxia na prevenção de TEV (grau 1C).21 

PREVENÇÃO DE TEV EM PACIENTES CIRÚRGICOS NÃO ORTOPÉDICOS 

Sugere-se o uso de algoritmos ou de ferramentas padronizadas de avaliação de risco de TEV para facilitar a aplicação das recomendações. Nessa edição, há menção de dois modelos de escores de avaliação do risco de TEV em pacientes cirúrgicos. O primeiro é o escore de Rogers, desenvolvido de um grande banco de dados de pacientes cirúrgicos que se baseia na análise da presença de 18 variáveis.41 (Tabela 5) 

O somatório das variáveis leva à classificação de três grupos de risco: BAIXO (escore de 1 a 6), MÉDIO (escore de 7 a 10) e ALTO (escore maior que 10). Essa classificação guarda boa correlação com a incidência crescente de TEV nos subgrupos de risco, mas carece de validação externa e é complicada pelo número e pelo tipo das variáveis, incluindo-se resultados de exames laboratoriais nem sempre disponíveis na avaliação inicial dos pacientes.42 

O segundo é o escore de Caprini, desenvolvido com base em métodos não tão rigorosos, porém já validado em outras séries de pacientes cirúrgicos (cirurgia geral, urológica, vascular e plástica). 

O somatório das variáveis mostradas na tabela 6 leva à classificação adaptada pelo ACCP9 segundo a incidência estimada de trombose em quatro subgrupos de risco: MUITO BAIXO (escore 0), BAIXO (escore de 1 a 2), MODERADO (escore de 3 a 4) e ALTO (escore ≥5). 

A profilaxia com métodos mecânicos e/ou farmacológicos é indicada para pacientes de risco moderado ou alto. A limitação desse escore é a complexidade do número de variáveis para aplicação na prática diária em alguns hospitais, embora outros, que adaptaram o escore a prontuários eletrônicos, consigam efetuar seu preenchimento de modo integrado com a rotina do serviço, seja da enfermagem, seja da equipe médica.42,43 

O algoritmo de avaliação de risco de pacientes cirúrgicos proposto para implementação do Programa TEV Safety Zone de tromboprofilaxia em hospitais propõe a análise de características semelhantes às consideradas pelo escore de Caprini, porém inclui inicialmente o porte da cirurgia, seguido da análise da idade do paciente, do tipo e da duração do procedimento cirúrgico e da presença de fatores de risco, de modo simplificado, evitando-se a necessidade do somatório de pontos e permitindo-se certa flexibilidade na estratificação do risco em casos de cirurgias superficiais ou de curta duração ou de curta estadia hospitalar, evitando-se com isso o superuso da profilaxia em alguns casos.24

Esse algoritmo adapta tanto as recomendações gerais quanto as individualizadas dos subgrupos de pacientes, que são classificados em três níveis de risco: BAIXO, MODERADO e ALTO. (Figura 2) 

A profilaxia com métodos mecânicos e/ou farmacológicos é também indicada apenas para pacientes de risco moderado ou alto.24 

Assim, a sugestão ao hospital é a de criar uma estratégia formal, com a escolha e o emprego sistemáticos de uma dessas ferramentas de avaliação de risco de TEV, cujo objetivo é facilitar e aumentar a adesão ao uso adequado da profilaxia, o que aumenta a segurança dos pacientes hospitalizados.24 

9.PACIENTES SUBMETIDOS A PROCEDIMENTOS DE CIRURGIA GERAL, GASTROINTESTINAL, GINECOLÓGICA, BARIÁTRICA, VASCULAR, PLÁSTICA OU RECONSTRUTORA 

a.
Aos pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, abdominal e/ou pélvica com baixo risco de TEV (0,5%; pelo escore de Roger 7 e pelo escore de Caprini 0), recomenda-se, de preferência, a deambulação precoce versus o uso de tromboprofilaxia farmacológica (grau 1B) ou mecânica (grau 2C).42 

b.Aos pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, abdominal e/ou pélvica com baixo risco de TEV (1,5%; pelo escore de Roger 7-10 e pelo escore de Caprini 1-2), sugere-se profilaxia mecânica, de preferência com CPI versus nenhuma profilaxia (grau 2C).42 

c.Aos pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, abdominal e/ou pélvica com risco moderado de TEV (3,0%; pelo escore de Roger 10 e pelo escore de Caprini 3-4) e sem risco alto de complicações hemorrágicas, sugere-se tromboprofilaxia farmacológica com HBPM (grau 2B), HNF (grau 2B) ou profilaxia mecânica, de preferência com CPI (grau 2C) versus nenhuma profilaxia.42 

Ressalvas: três dos sete avaliadores preferiram a recomendação forte (grau 1B) de HBPM ou HNF versus nenhuma profilaxia.42 

d.Aos pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, abdominal e/ou pélvica com risco moderado de TEV (3,0%; pelo escore de Roger 10 e pelo escore de Caprini 3-4) e risco alto de complicações hemorrágicas aos quais as complicações hemorrágicas graves seriam particularmente prejudiciais, sugere-se o uso de profilaxia mecânica, de preferência com CPI (grau 2C) versus nenhuma profilaxia.42 

e.Aos pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, abdominal e/ou pélvica com risco alto de TEV (≥6,0%; pelo escore de Caprini ≥5) e sem risco alto de complicações hemorrágicas, sugere-se tromboprofilaxia farmacológica com HBPM (grau 1B) ou HNF (grau 1B) versus nenhuma profilaxia. Sugere-se que a profilaxia mecânica, com MECG ou CPI, seja adicionada à profilaxia farmacológica (grau 2C).42 

Ressalvas:
no caso dos pacientes submetidos a procedimentos bariátricos, o risco estimado de TEV é alto (6%), porém menor em cirurgias laparoscópicas versus abertas. O TEP é a causa mais comum de morte no pós-operatório desses pacientes. Estudos sugerem que doses mais altas de heparinas (enoxaparina 40 mg de 12-12 h ou 30 mg de 12-12 h) são mais eficazes e igualmente seguras, atingindo níveis terapêuticos de fator anti-Xa em maior percentual de pacientes do que as doses menores.44 

A diretriz europeia de 2017 sugere a adequação às recomendações conforme a estratificação de risco dos pacientes bariátricos: aos pacientes com risco baixo, sugere-se o uso de CPI ou de tromboprofilaxia durante e depois do procedimento (grau 2C); aos pacientes de alto risco com pelo menos um fator de risco adicional (IMC >55 kg/m2, idade >55 anos, história prévia de TEV, varizes, apneia obstrutiva do sono ou síndrome de obesidade e hipoventilação, hipercoagulabilidade e hipertensão pulmonar), recomenda-se a associação de tromboprofilaxia com CPI (grau 1C), de preferência com HBPM versus HNF (grau 1C), com doses de 30 a 40 mg SC de 12-12 h, conforme o IMC (grau 2B), ou até 60 mg de 12-12 h em pacientes de mais alto risco (grau 2B), estendida no pós-operatório pelo período de dez a 15 dias (grau 1C).45 

f.Aos pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, abdominal e/ou pélvica de câncer, com risco alto de TEV e sem risco alto de complicações hemorrágicas, recomenda-se tromboprofilaxia farmacológica estendida por quatro semanas com HBPM (grau 1B) versus duração usual (de sete a dez dias).42 

Ressalvas:
desde 2012, diretrizes de outras sociedades reiteram a recomendação forte de extensão da profilaxia na circunstância de pós-operatório de pacientes oncológicos.4648 Os pacientes que referem dificuldades financeiras de obtenção de medicação para profilaxia estendida podem preferir a duração usual. É importante ressaltar que a sugestão de profilaxia estendida por quatro semanas com HBPM inclui os pacientes oncológicos submetidos a cirurgia laparoscópica da mesma forma que a laparotomia.49 Isso abrange, particularmente, os pacientes com fatores de risco adicionais, como anestesia prolongada (≥120 min), história prévia de TEV, estágio avançado de neoplasia, imobilidade por quatro dias ou mais e idade superior a 60 anos.42 

g.Aos pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, abdominal e/ou pélvica com risco alto de TEV e de complicações hemorrágicas ou aos quais as complicações hemorrágicas graves seriam particularmente prejudiciais, sugere-se o uso de profilaxia mecânica, de preferência com CPI (grau 2C) versus nenhuma profilaxia, até que o risco de sangramento diminua. A partir daí, a profilaxia farmacológica pode e deve ser iniciada.42 

h.Aos pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, abdominal e/ou pélvica com risco alto de TEV (≥6,0%; pelo escore de Caprini ≥5) aos quais as HBPMs ou as HNFs são contraindicadas ou não estão disponíveis, e sem risco alto de complicações hemorrágicas, sugere-se o uso de dose baixa de ácido acetilsalicílico (grau 2C), fondaparinux (grau 2C) ou profilaxia mecânica, de preferência com CPI (grau 2C) versus nenhuma profilaxia.42 

i.Aos pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, abdominal e/ou pélvica, não se recomenda o uso de filtro de veia cava (FVC) como profilaxia primária de TEV (grau 2C).42 

j.Aos pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, abdominal e/ou pélvica, não se recomenda o uso de ultrassonografia com Doppler na triagem periódica (grau 2C).42

 

10.PACIENTES SUBMETIDOS A CIRURGIA CARDÍACA 

a.Aos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com pós-operatório não complicado, sugere-se o uso de profilaxia mecânica de TEV, de preferência com CPI (grau 2C), ou profilaxia farmacológica (grau 2C)42.

b.Aos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com pós-operatório complicado por um ou mais fatores não hemorrágicos, sugere-se a adição do uso de profilaxia farmacológica de TEV com HNF ou HBPM ao uso de profilaxia mecânica com CPI (grau 2C).42 

Ressalvas: a diretriz europeia de 2017 sugere a adequação às recomendações conforme a estratificação do risco dos pacientes: aos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com um ou mais fatores de risco (idade >70 anos, transfusão de mais de 4 U de concentrados de hemácias ou de plasma fresco congelado ou crioprecipitado, ventilação mecânica por mais de 24 horas e complicação pós-operatória, como insuficiência renal aguda, infecção/sepse, complicação neurológica) e considerados de alto risco de TEV, sugere-se a associação à CPI de tromboprofilaxia assim que a hemostasia for alcançada com CPI (grau 2C).50

 

11.PACIENTES SUBMETIDOS A CIRURGIA TORÁCICA 

a.
Aos pacientes submetidos a cirurgia torácica com risco moderado de TEV que não têm risco elevado de sangramento, sugere-se uso de profilaxia farmacológica com HNF (grau 2B) ou HBPM (grau 2B) ou o uso de profilaxia mecânica com CPI aplicada de forma ideal (grau 2C) versus nenhuma profilaxia.42 

Ressalvas:
três dos sete avaliadores preferiram a recomendação forte (grau 1B) de HBPM ou HNF versus nenhuma profilaxia para esses pacientes.34 A diretriz europeia de 2017 sugere a adequação às recomendações conforme a estratificação de risco dos pacientes: aos pacientes submetidos a cirurgia torácica, sem câncer, com baixo risco, sugere-se o uso de profilaxia mecânica com CPI (grau 2C); aos pacientes com alto risco, ou seja, com câncer primário ou metastático, sugere-se a associação de tromboprofilaxia com CPI (grau 2B).50 

b.
Aos pacientes submetidos a cirurgia torácica com risco alto de TEV que não têm risco elevado de sangramento perioperatório, sugere-se tromboprofilaxia farmacológica com HBPM (grau 1B) ou HNF (grau 1B) versus nenhuma profilaxia. Sugere-se que a profilaxia mecânica, com MECG ou CPI, seja adicionada à profilaxia farmacológica (grau 2C).42 

c.Aos pacientes submetidos a cirurgia torácica com risco alto de sangramento, sugere-se a profilaxia mecânica, de preferência com o uso ideal de CPI, até que o risco de sangramento diminua. A partir daí, a profilaxia farmacológica pode e deve ser iniciada (grau 2C).42 

 

Resumo do documento publicado pelo American College of Chest Physicians (ACCP), a 9ª Edição da Diretriz de Terapia e Profilaxia Antitrombótica Baseada em Evidências da Prática Clínica, sobre prevenção e tratamento de tromboembolismo venoso (TEV).

12. PACIENTES SUBMETIDOS A CRANIOTOMIA 

a.  Aos pacientes submetidos a craniotomia, sugere-se o uso de profilaxia mecânica, de preferência com CPI aplicada de forma ideal (grau 2C), ou profilaxia farmacológica (grau 2C) versus nenhuma profilaxia.42 

b.  Aos pacientes submetidos a craniotomia com risco alto de TEV (cirurgia de tumorações malignas), sugere-se a adição de profilaxia farmacológica ao uso de profilaxia mecânica, de preferência com CPI aplicada de forma ideal, quando a hemostasia adequada estiver estabelecida e o risco de sangramento diminuir (grau 2C).42 

13. PACIENTES SUBMETIDOS A CIRURGIA DE COLUNA 


a.  Aos pacientes submetidos a cirurgia de coluna, sugere-se o uso de profilaxia mecânica, de preferência com CPI aplicada de forma ideal (grau 2C), ou de profilaxia farmacológica com HNF ou HBPM (grau 2C) versus nenhuma profilaxia.42 

b.  Aos pacientes submetidos a cirurgia de coluna com risco alto de TEV (inclusive cirurgia de tumorações malignas ou com abordagem anterior e posterior), sugere-se a adição de profilaxia farmacológica ao uso de profilaxia mecânica, de preferência com CPI aplicada de forma ideal, quando a hemostasia adequada estiver estabelecida e o risco de sangramento diminuir (grau 2C).42 

14. PACIENTES VÍTIMAS DE POLITRAUMATISMO (TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO, LESÃO OU TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR) 


a.  Aos pacientes vítimas de politraumatismo, sugere-se o uso de profilaxia farmacológica com HNF (grau 2C) ou de HBPM (grau 2C) ou a profilaxia mecânica, de preferência com CPI aplicada de forma ideal, no período pré-operatório (grau 2C) versus nenhuma profilaxia.42 

Ressalvas: uma revisão com metanálise publicada em 2016 mostrou que, nos pacientes com traumatismo cranioencefálico de moderado a grave, a implementação de protocolo com o início da tromboprofilaxia farmacológica nas primeiras 72 horas após o trauma promoveu maior efetividade na prevenção de TEV versus início tardio quando não há progressão da hemorragia em 24 horas após a admissão. Em termos de segurança, não houve diferença em relação ao momento do início da profilaxia.51 

b.  
Aos pacientes vítimas de politraumatismo com risco alto de TEV, sugere-se a adição de profilaxia mecânica, de preferência com CPI aplicada de forma ideal, à profilaxia farmacológica quando não houver contraindicação por lesões dos membros inferiores (grau 2C).42 

c.  Aos pacientes vítimas de politraumatismo aos quais as HNFs e as HBPMs não forem contraindicadas, sugere-se profilaxia mecânica, de preferência com CPI aplicada de forma ideal, no período pré-operatório, versus nenhuma profilaxia quando não houver contraindicação por lesões dos membros inferiores (grau 2C). Sugere-se a adição de profilaxia farmacológica com HNF ou HBPM quando o risco de sangramento diminuir ou a contraindicação de heparina for resolvida (grau 2C).42 

d.  Aos pacientes vítimas de politraumatismo, não se recomenda o uso de filtro de veia cava (FVC) como profilaxia primária de TEV (grau 2C).42 

e.
  Aos pacientes vítimas de politraumatismo, não se recomenda o uso de ultrassonografia com Doppler na triagem periódica (grau 2C).42 

PREVENÇÃO DE TEV EM PACIENTES CIRÚRGICOS ORTOPÉDICOS 

1. PACIENTES SUBMETIDOS A PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS DE GRANDE PORTE: ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL (ATQ), ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO (ATJ) OU CIRURGIA DE FRATURA DE QUADRIL (CFQ) 

a.  Aos pacientes submetidos a ATQ ou ATJ, recomenda-se o uso de profilaxia farmacológica pelo período mínimo de dez a 14 dias versus nenhuma profilaxia, com uma das opções: HBPM, fondaparinux, apixabana, dabigatrana, rivaroxabana, HNF, varfarina com ajuste de dose ou ácido acetilsalicílico (todas de grau 1B) ou profilaxia mecânica com CPI (grau 1C).52 

Ressalva 1: recomenda-se o uso apenas de CPIs portáteis com bateria, capazes de fornecer tempo de uso diário para pacientes hospitalizados ou ambulatoriais. Recomenda-se esforço para aumentar a adesão até 18 horas por dia.52 

Ressalva 2:
um dos avaliadores da ACCP9 destacou firmemente a recomendação de que o uso isolado de ácido acetilsalicílico não deve ser incluído como umas das opções (assim como recomendou a 8ª edição desta diretriz).7 Novos estudos vêm comparando regimes diferentes de DOAC e ácido acetilsalicílico em pacientes selecionados e submetidos a cirurgia ortopédica de grande porte e mostram relativa eficácia e segurança.53 

Na diretriz europeia,3 recomenda-se ácido acetilsalicílico como opção de profilaxia de TEV após ATQ, ATJ e fratura de quadril (grau 1B), porém, no caso de pacientes sem outros fatores de risco adicionais de TEV (grau 2C), de pacientes com alto risco de sangramento (grau 2C), de pacientes em programas de alta precoce (grau 2C), em combinação com CPI (grau 1C), alerta-se que a escolha dos pacientes adequados, da dose e da duração do uso de ácido acetilsalicílico ainda não tem recomendações específicas. 

b.  Aos pacientes submetidos a CFQ, recomenda-se o uso de profilaxia farmacológica pelo período mínimo de dez a 14 dias versus nenhuma profilaxia, com uma das seguintes opções: HBPM, fondaparinux, apixabana, dabigatrana, rivaroxabana, HNF, varfarina com ajuste de dose ou ácido acetilsalicílico (todas de grau 1B) ou profilaxia mecânica com CPI (grau 1C).52 

Ressalvas: recomenda-se o uso apenas de CPIs portáteis com bateria, capazes de fornecer tempo de uso diário para pacientes hospitalizados ou ambulatoriais. Recomenda-se esforço para aumentar a adesão até 18 horas por dia. Um dos avaliadores acredita firmemente que o uso isolado de ácido acetilsalicílico não deve ser incluído entre as opções (assim como recomenda a 8ª edição desta diretriz).52 

c.  Aos pacientes submetidos a ATQ, ATJ ou CFQ que recebem HBPM como tromboprofilaxia, recomenda-se o início da profilaxia 12 horas, ou mais, antes ou depois da cirurgia, e não 4 horas, ou menos, antes ou depois da cirurgia (grau 1B).52 

d.  Aos pacientes submetidos a ATQ, ATJ ou CFQ independentemente do uso concomitante de CPI ou da duração do tratamento, sugere-se o uso de HBPM de preferência às outras opções: fondaparinux, apixabana, dabigatrana, rivaroxabana ou HNF (todas de grau 2B), varfarina com ajuste de dose ou ácido acetilsalicílico (ambas de grau 2C).52 

Ressalvas: se a profilaxia for iniciada antes da cirurgia, recomenda-se o uso de HBPM 12 horas antes da cirurgia. Os pacientes que preferem evitar as injeções diárias de HBPM e não se importam com as limitações dos agentes alternativos provavelmente optarão por um agente alternativo. As limitações dos agentes alternativos incluem a possibilidade de aumento de sangramento (o que pode ocorrer com fondaparinux, rivaroxabana ou varfarina), a possibilidade de menor eficácia (HNF, varfarina, ácido acetilsalicílico e CPI) e a ausência de dados de segurança em seguimento de longo prazo (apixabana, dabigatrana e rivaroxabana). Além disso, os pacientes que preferem evitar complicações com sangramento e não se importam com a inconveniência do uso de CPI provavelmente escolherão essa opção versus a profilaxia farmacológica.52 

e.  Aos pacientes submetidos a CFQ, independentemente do uso concomitante de CPI ou da duração do tratamento, recomenda-se o uso de HBPM de preferência a outras opções: fondaparinux, HNF (ambas de grau 2B), varfarina com ajuste de dose ou ácido acetilsalicílico (ambas de grau 2C).52 

Ressalvas:
aos pacientes em cujo caso a cirurgia precisa ser postergada, sugere-se que o uso de HBPM seja iniciado durante o período anterior à cirurgia, em administração efetuada 12 horas antes da cirurgia. Os pacientes que preferem evitar a inconveniência de injeções diárias de HBPM e não se importam com as limitações dos agentes alternativos provavelmente optarão por um agente alternativo. As limitações dos agentes alternativos incluem a possibilidade de aumento de sangramento (o que pode ocorrer com fondaparinux) ou a possibilidade de menor eficácia (HNF, varfarina, ácido acetilsalicílico e CPI isolada). Além disso, os pacientes que preferem evitar complicações com sangramento e não se importam com a inconveniência do uso de CPI provavelmente escolherão essa alternativa versus a profilaxia farmacológica.52 

f.  Aos pacientes submetidos a ATQ, ATJ ou CFQ, recomenda-se a extensão da profilaxia por até 35 dias após a cirurgia versus apenas pelo período de dez a 14 dias (grau 2B).52 

g.  Aos pacientes submetidos a ATQ, ATJ ou CFQ, sugere-se o uso da combinação de profilaxia farmacológica e mecânica com CPI durante a hospitalização (grau 2C).52 

Ressalvas:
recomenda-se o uso apenas de CPIs portáteis com bateria, capazes de fornecer tempo de uso diário para os pacientes hospitalizados ou ambulatoriais. Recomenda-se esforço para aumentar a adesão até 18 horas por dia. Os pacientes que preferem evitar complicações relacionadas à profilaxia com ambas as modalidades provavelmente recusarão o uso combinado.52 

h.  Aos pacientes submetidos a ATQ, ATJ ou CFQ com alto risco de sangramento, sugere-se a profilaxia mecânica, de preferência com o uso ideal de CPI, ou nenhuma profilaxia versus o uso de tromboprofilaxia farmacológica (grau 2C).52 

Ressalvas: recomenda-se o uso apenas de CPIs portáteis com bateria, capazes de fornecer tempo de uso diário para os pacientes hospitalizados ou ambulatoriais. Recomenda-se esforço para aumentar a adesão até 18 horas por dia. Os pacientes que preferem evitar a inconveniência do uso de CPI e não se importam com o aumento absoluto do risco discreto de complicações hemorrágicas relacionadas à profilaxia farmacológica, quando apenas um fator de risco de sangramento está presente (como o uso contínuo de terapia antiplaquetária), provavelmente escolherão a tromboprofilaxia farmacológica versus CPI.52 

i. 
Aos pacientes submetidos a ATQ, ATJ ou CFQ que recusam ou não são colaborativos com o uso de injeções ou de CPI, recomenda-se apixabana ou dabigatrana (como alternativa, rivaroxabana ou varfarina com ajuste de dose ou ainda ácido acetilsalicílico se não houver disponibilidade de apixabana ou de dabigatrana) versus outras formas de profilaxia (todas de grau 1B).52 

j. 
Aos pacientes submetidos a ATQ, ATJ ou CFQ, não se recomenda o uso de filtro de veia cava (FVC) como profilaxia primária de TEV versus nenhuma profilaxia em pacientes com aumento do risco de sangramento ou contraindicações de profilaxia farmacológica e mecânica (grau 2C).52 

k.
  Aos pacientes assintomáticos após ATQ, ATJ ou CFQ, não se recomenda o uso de ultrassonografia com Doppler na triagem de TVP antes da alta hospitalar (grau 1B).52 

2. PACIENTES COM FRATURAS ISOLADAS DOS MEMBROS INFERIORES DISTAIS AO JOELHO 

a.  Aos pacientes com fraturas isoladas dos membros inferiores distais ao joelho, sugere-se o uso de nenhuma profilaxia versus tromboprofilaxia farmacológica (grau 2C).52 

3. PACIENTES SUBMETIDOS A ARTROSCOPIA DE JOELHO 

a.  Aos pacientes submetidos a artroscopia de joelho sem fator de risco importante, como história prévia de TEV, sugere-se o uso de nenhuma profilaxia versus tromboprofilaxia farmacológica (grau 2B).52 
 

Figura 1

Figura 2

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