Introdução 

Durante a gestação, o risco de tromboembolismo venoso (TEV) aumenta de cinco a dez vezes, e se eleva 20 vezes no puerpério, em comparação ao de mulheres não gestantes de mesma idade.1 Após esse período, sua frequência diminui rapidamente apesar do risco residual, que persiste por até 12 semanas após o parto.2 

A trombose venosa profunda (TVP) de membros inferiores é responsável por 75% a 80% dos episódios de TEV na gestação. Aproximadamente dois terços das TVPs ocorrem no período antenatal e se distribuem igualmente nos três trimestres.3

Entretanto, de 43% a 60% dos episódios de embolia pulmonar (EP) ocorrem nas primeiras seis semanas do puerpério.3 Nas gestantes, as TVPs predominam ainda mais no membro inferior esquerdo (90% vs. 55%) e no segmento ileofemoral (72% vs. 9%) em comparação às não gestantes. Esse fato pode ser explicado pela acentuação da compressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita contra a quinta vértebra lombar, causada pelo útero gravídico.3,4 

A prevalência de TEV é de 0,5 a 2,2 casos entre 1.000 partos conforme a população estudada.3 A incidência absoluta de TEV na gestação e no puerpério foi de 107 por 100.000 mulheres-ano no Reino Unido (RU) e de 175 por 100.000 mulheres-ano na Dinamarca e no Canadá.3 No Brasil, não há dados oficiais sobre a mortalidade materna por TEV.3,5 A EP permanece a principal causa de morte materna direta no RU; houve, porém, queda significativa de mortalidade materna por EP no parto vaginal (de 1,56 por 100.000 partos em 2003-2005 para 0,70 por 100.000 partos em 2006-2008). Isso ocorreu devido à aplicação da primeira versão (2004) das diretrizes do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) sobre redução do risco de TEV durante a gestação e o puerpério.3,6 A prevenção de TEV na gestação por meio de diretrizes, levando-se em conta os fatores de risco presentes, e a consequente instituição de profilaxia mecânica e/ou farmacológica são a melhor estratégia de redução dessa importante intercorrência.3

Fatores de risco 

A identificação de gestantes e puérperas que têm risco potencial de TEV é a ação de maior impacto na prevenção dessa enfermidade. Estima-se que de 79% a 89% das gestantes que morrem por embolia pulmonar apresentam ao menos um fator de risco identificável.3 

Obesidade 

A obesidade é um importante fator de risco de TEV na gestação, e esse risco cresce à medida que o índice de massa corporal (IMC) aumenta. A obesidade (IMC >30 kg/m2) está associada ao aumento de 14,9 vezes do risco de EP e de TVP.3,7

Idade 

A idade (35 anos ou mais) é fator de risco antenatal e puerperal.3 

Trombofilias 


Existe forte associação entre trombofilias hereditárias e tromboembolismo venoso, o que faz com que a detecção dessas mutações seja uma estratégia na prevenção de TEV na gestação.8 (Tabela 1) 

No entanto, há controvérsia sobre a existência de associação entre trombofilias herdadas e trombose uteroplacentária que ocasione perda fetal, pré-eclampsia, restrição de crescimento fetal ou descolamento prematuro de placenta.9

Essa possível associação tem resultado no rastreamento indiscriminado de trombofilias em gestantes, embora não haja, até a presente data, nenhuma confirmação de benefícios do uso de heparina na prevenção dessas intercorrências.9

A indicação de pesquisa de trombofilias hereditárias segue critérios específicos.10 (Tabela 2) 

Imobilidade 

Há aumento do risco de TEV em gestantes com IMC >25 kg/m2 e imobilização anteparto (definida como restrição ao leito por tempo igual ou superior a uma semana), o que mostra o efeito multiplicador do risco de TEV anteparto e pós-parto (risco: 40,1 e 62,3 respectivamente).3

Admissão hospitalar 

A admissão hospitalar durante a gravidez está associada ao aumento de 18 vezes do risco de TEV em comparação ao risco basal fora do hospital, e esse risco permanece elevado após o parto, seis vezes maior, nos 28 dias seguintes. Na internação hospitalar, o risco é maior no terceiro trimestre de gravidez e no caso de mulheres acima de 35 anos.3

Parto cesariano 

A cesariana aumenta quatro vezes o risco de TEV.11

Toda gestante submetida, portanto, a parto cirúrgico deve realizar profilaxia de TEV, como deambulação precoce, hidratação adequada e uso de enoxaparina, se o escore de risco do RCOG for igual ou superior a 2. 

 

Tabela 1

Tabela 2

Tabela 3

Tabela 4

Tabela 5

Tabela 6

Tabela 7

Outros fatores de risco 

Algumas comorbidades têm sido associadas ao aumento do risco de TEV durante a gestação, e entre elas estão: doença intestinal inflamatória, infecção do trato urinário, lúpus eritematoso sistêmico, cardiopatias, hipertensão arterial sistêmica induzida pela gestação ou pré-eclampsia e cirurgia antenatal não obstétrica.3

Na análise de dados de 1.475.301 altas de maternidades escocesas, encontraram-se fatores de risco associados ao TEV que incluíam três ou mais gestações anteriores, hemorragia obstétrica e pré-eclampsia.3

A hiperêmese aumenta 4,4 vezes o risco de TEV pós-natal. A correta utilização dessas informações tem profundas implicações para os obstetras, já que muitos eventos tromboembólicos são fatais e ocorrem no primeiro trimestre de gestação, com frequência antes do agendamento da primeira consulta pré-natal, quando deveria ser instituída a profilaxia antenatal.3,12 Outros fatores de risco de TEV e os respectivos riscos relativos estão listados na tabela 3. 

A trombose venosa profunda (TVP) de membros inferiores é responsável por 75% a 80% dos episódios de TEV na gestação. Aproximadamente dois terços das TVPs ocorrem no período antenatal e se distribuem igualmente nos três trimestres.³

Profilaxia 

A estratificação de risco de TEV na gestação baseia-se na avaliação de cada paciente e deve ser realizada em todas as mulheres antes da gestação e logo que engravidam, recomendando-se repeti-la ao longo do pré-natal diante de eventual surgimento de novos fatores de risco e também na internação para o parto e no puerpério.3

As recomendações sugeridas neste texto dependem de variações individuais e têm o intuito de informar, e não de substituir, o julgamento clínico do médico, que em última análise deve determinar o tratamento apropriado a cada indivíduo. Com a abordagem profilática apropriada, porém, a incidência de TEV na gestante diminui, evitando-se, assim, complicações agudas e crônicas. 

A profilaxia na gestação é indicada quando o risco de tromboembolismo se revela superior a 3%.5

O escore de risco do RCOG auxilia na indicação de tromboprofilaxia de gestantes e puérperas. Quando o escore é igual ou superior a 4, a tromboprofilaxia é indicada de imediato; quando é igual a 3, a tromboprofilaxia é indicada a partir de 28 semanas de idade gestacional; e quando é igual a 2, durante dez dias no puerpério.13(Tabelas 4 a 7) 

A medicação de escolha são as heparinas de baixo peso molecular (HBPMs), em nosso meio a enoxaparina (nível de recomendação IB) e a dalteparina. O uso de heparinas não fracionadas (HNFs) fica restrito a situações especiais.5 (Tabela 8)

Quando a tromboprofilaxia é indicada, a dose utilizada é de 40 mg de enoxaparina ou de 5.000 UI de heparina não fracionada ou dalteparina 5.000 UI SC uma ou duas vezes ao dia (após completar 20 semanas de gestação).5,15 (Tabela 9) 

A medicação das gestantes que usam HBPM em dose profilática deve ser suspensa de 10 a 12 horas antes de bloqueio neuroaxial (anestesia peridural, raquianestesia ou bloqueio combinado) para evitar o risco de hematoma subdural. A reintrodução de HBPM no pós-parto deve ocorrer de 6 a 8 horas após o início do bloqueio ou 4 horas após a retirada do cateter neuroaxial.16

Tabela 8

Tabela 9

REFERÊNCIAS

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    Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:203-7.

  2. Kamel H, et al.

    Risk of a thrombotic event after the 6-week postpartum period.

    N Engl J Med. 2014;370(14):1307-15.

  3. Oliveira ALML, et al.

    Profilaxia de tromboembolismo venoso na gestação.

    J Vasc Bra. 2016;15(4):293-301.

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    Breathe (Sheff). 2015;11(4):282-9.

  5. Bates SM, et al.

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    Saving mothers’ lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer − 2003-2005: the seventh report of the confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom.

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  7. Larsen TB, et al.

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    The utility of thrombophilia testing in pregnant women with thrombosis: fact or fiction?

    Am J Obstet Gynecol. 2008;199(4):344 e1-7.

  9. The American College of Obstetricians and Gynecologists − Women’s Health Care Physicans.

    ACOG Practice bulletin No. 138: inherited thrombophilias in pregnancy. 

    Obstet Gynecol. 2013;122(3):706-17.

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