O diagnóstico de hipotireoidismo subclínico (HSC) baseia-se na presença de níveis séricos normais dos hormônios tireoideanos acima dos valores de referência da população.1 Embora o termo sugira ausência de quadro clínico, o HSC está associado a grande número de fatores de risco cardiovascular, incluindo alterações da função miocárdica, perfil metabólico e função vascular.1,2 Também pode influenciar a saúde mental e as funções cognitivas, entre outras associações ainda pouco claras.1,2

A prevalência de HSC em populações suficientes em iodo chega a 10%, sendo maior em mulheres e em idosos.1 Essa elevada prevalência tem, portanto, implicações importantes na saúde pública.

 

Dificuldades diagnósticas

Entretanto, o HSC frequentemente reverte ao eutireoidismo, e os níveis de TSH se elevam à medida que envelhecemos, fazendo com que essa prevalência possa ser superestimada.1 Mais ainda, os valores de referência de normalidade dependem da população em estudo, relacionando-se particularmente à ingestão de iodo. Assim, existe uma grande variação nos valores de referência de normalidade, tanto para o TSH quanto para a tiroxina livre (T4l).1

O eixo de controle hipotálamo-hipófise-tireoide é altamente sensível a mínimas alterações nos valores séricos de hormônios tireoidianos. Por causa dessa íntima e sensível relação entre a secreção hipofisária de TSH e os níveis séricos de T4l, e pelo fato de o set point ser geneticamente determinado, alguns indivíduos podem apresentar TSH elevado para os padrões de normalidade da população, mesmo com T4l normal.1

Além disso, embora a falência tireoidiana devida à doença autoimune da tireoide seja a mais importante causa de elevação de TSH, muitas outras condições clínicas podem determinar um TSH alto, como o uso de drogas ou substâncias (lítio, amiodarona, biotina etc.), doenças crônicas severas, obesidade importante e até mesmo problemas laboratoriais, como a presença de anticorpos heterofílicos ou macro TSH.¹ De fato, cerca de metade das dosagens de TSH que estão abaixo de 7 mU/L se normaliza no período de dois anos.³

Tipos de HSC

Tem se considerado HSC leve ou de grau 1 aquele que cursa com níveis de TSH até 9,9 mU/L, e de grau 2 ou moderado/severo o que cursa com níveis de 10 mU/L ou mais.1 Cerca de 90% dos pacientes com HSC apresentam TSH sérico menor do que 10 mU/L.1 É de fundamental importância saber quais são os níveis de referência do TSH que devemos usar em nossa população. Recentes estudos populacionais vêm contribuindo nesse sentido. Destaca-se, em particular, o Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto, conhecido como ELSA.2

A prevalência de HSC em populações suficientes em iodo chega a 10%, sendo maior em mulheres e em idosos.

O estudo ELSA

O Ministério da Saúde anunciou oficialmente o ELSA em setembro de 2008, embora o projeto tenha se iniciado em 2005.4

Trata-se de estudo multicêntrico prospectivo que recrutou uma coorte de 15.105 servidores públicos ativos ou aposentados com idade entre 35 e 74 anos em seis cidades: Salvador, Vitória, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo e Porto Alegre.2

Esses indivíduos estão sendo seguidos periodicamente com o objetivo de se avaliarem doenças crônicas, como diabetes, e doenças cardiovasculares, e seus fatores de risco. São submetidos a entrevistas, questionários e avaliações laboratoriais. O HSC foi incluído não apenas como fator de risco cardiovascular, mas também pela sua possível associação com doença renal crônica, resistência insulínica, síndrome metabólica, alterações cognitivas e saúde mental.2

O ELSA mostrou uma prevalência de HSC de 5,4% da população, sendo 2,5% nos homens e 2,9% nas mulheres. A população branca foi mais afetada do que a negra e a parda, e as mulheres, particularmente as de maior renda, relataram com mais frequência o uso de levotiroxina, ressaltando-se que se trata de grupo de nível socioeconômico relativamente mais elevado do que o da população em geral.

Em relação às associações investigadas, o HSC mostrou claramente ligação com aterosclerose subclínica medida pela espessura da camada íntima-média da carótida e pelo cálcio arterial coronariano.2 Também se detectou associação com resistência insulínica e com síndrome metabólica.2

Quanto à saúde mental e cognição, embora reconhecendo a necessidade de mais estudos prospectivos, a autora mostra a associação de baixos níveis de TSH com pior performance de função executiva, contudo sem alteração de performance em testes cognitivos.2

Sem dúvida o ELSA vem tendo importante contribuição para o diagnóstico e a condução das disfunções tireoidianas.2

No entanto, é importante lembrar que, no estudo, o diagnóstico de HSC assim como a caracterização de estados eutireoidiano, hipo e hipertireoidiano se basearam nos clássicos parâmetros populacionais de normalidade, em que o TSH varia de 0,4 a 4,0 mU/L.2

 

SABR.LETHY.19.09.1667

REFERÊNCIAS

  1. Biondi B, Cappola AR, Cooper DS. Subclinicalhypothyroidism: a review. JAMA. 2019 Jul 9;322(2):153-60. 

  2. Bensenor IM. Thyroid disorders in Brazil: thecontribution of the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil).Braz J Med Biol Res. 2019 Feb 14;52(2):e8417.

  3. Somwaru LL, Rariy CM, Arnold AM, Cappola AR. Thenatural history of subclinical hypothyroidism in the elderly: thecardiovascular health study. J Clin Endocrinol Metab.2012 Jun;97(6):1962-9. 

  4. Departamento de Ciência e Tecnologia, Secretariade Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Ministério da Saúde. ELSABrasil: maior estudo epidemiológico da América Latina. Rev Saúde Pública. 2009Feb;43(1).