Introdução

A última diretriz sobre a abordagem das dislipidemias da European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) foi publicada há três anos, em agosto de 2016.1 Todavia, com o surgimento de um conjunto substancial de evidências nos últimos anos, exigiu-se a atualização daquela diretriz.2

Este é um resumo das questões-chave da recente diretriz da ESC 2019 para o manejo das dislipidemias, com a finalidade de reduzir o risco cardiovascular, apresentada no último Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia, realizado em Paris e publicado dia 31 de agosto de 2019.2 A diretriz resume e avalia as evidências disponíveis com o objetivo de auxiliar os médicos a propor as melhores estratégias de gerenciamento de pacientes com dislipidemia.2 A diretriz e suas recomendações devem facilitar a tomada de decisões dos profissionais de saúde na prática diária.2

A detecção da calcificação da artéria coronária mediante tomografia computadorizada (TC) sem contraste fornece uma boa estimativa da carga aterosclerótica e está fortemente associada a eventos CVs.²

Nesta diretriz, como na anterior, para o cálculo do risco cardiovascular preconiza-se o uso do Systematic 
COronary Risk Estimation
 (SCORE), com tabelas distintas conforme a taxa de mortalidade por doença cardiovascular (DCV). Os países foram classificados como de baixo risco quando a taxa de mortalidade por DCV ajustada à idade era <150/100.000 e de alto risco (para homens e mulheres) se a taxa de mortalidade por DCV fosse ≥150/100.000 ou mais.2,3 
Novos conceitos e questões-chave apresentadas pela diretriz

1. Risco cardiovascular

Os pacientes foram separados em quatro categorias de risco, apresentadas a seguir:  

Risco muito alto

Doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) documentada por diagnóstico clínico – síndrome coronariana aguda (IM ou angina instável), angina estável, revascularização coronariana (intervenção coronariana percutânea, revascularização do miocárdio e outros procedimentos de revascularização), acidente vascular encefálico (AVE) e ataque isquêmico transitório (AIT), além de doença arterial periférica – ou por meio de exames de imagem (a DCVA por imagem inclui achados sabidamente preditivos de eventos clínicos, como presença de placa significativa na angiografia ou angiotomografia coronariana, doença coronariana multiarterial com duas artérias epicárdicas principais com estenose >50% ou placa observada no ultrassom carotídeo).2

Diabetes mellitus (DM) com lesão de órgãos-alvo ou pelo menos três fatores de risco ou início precoce de DM1 de longa duração (>20 anos).2

Presença de doença renal crônica (DRC) grave (taxa de filtração glomerular, ou TFG, <30 mL/min/ 1,73 m2).2

Pontuação calculada pelo SCORE >10% para risco de morte em 10 anos por DCV.2

Hipercolesterolemia familiar (HF) com DCVA ou com outro fator de risco importante.2

Risco alto

Fatores de risco únicos marcadamente elevados, em particular colesterol total (CT) >310 mg/dL, LDL-c >190 mg/dL ou pressão arterial (PA) >180/110 mmHg.

Presença de HF sem outros fatores de risco importantes.

Presença de DM sem lesão de órgãos-alvo, com duração do DM >10 anos ou com outro fator de risco adicional.

DRC moderada (TFG 30-59 mL/min/1,73 m2) ou SCORE calculado entre >5% e <10% para risco de DCV fatal em 10 anos.2

 

Risco moderado

Pacientes jovens (DM1, <35 anos; DM2, <50 anos), com duração do DM <10 anos, sem outros fatores de risco ou com SCORE calculado entre >1% e <5% para risco de DCV fatal em 10 anos.2

 

Risco baixo

SCORE calculado <1% para risco de DCV fatal em 10 anos. 2

 

2. Coleta de sangue com ou sem jejum

Estudos recentes comparando amostras coletadas em jejum e sem jejum sugeriram que a diferença é pequena para a maioria dos parâmetros lipídicos.2 Na maior parte dos estudos, as amostras sem jejum exibem nível mais alto de triglicérides (TG), em média de 27 mg/dL, incremento que para a maioria dos indivíduos não tem significado clínico. Para a triagem de risco geral, as amostras sem jejum pareceram ter o mesmo valor prognóstico que aquelas coletadas em jejum, com a vantagem da melhor aceitabilidade do paciente.2 Todavia, a determinação de alguns exames importantes, como glicose de jejum (GJ), pode ser comprometida.2 Além disso, mesmo que a amostra colhida sem jejum possa ser usada na maioria dos casos, nos pacientes com síndrome metabólica (SM), DM ou hipertrigliceridemia (HTG), o LDL-c calculado deve ser visto com cautela.2

3. Medidas de Apo B, não HDL-c e Lp(a)

Considerando a potencial imprecisão do LDL-c na dislipidemia em pacientes diabéticos com níveis elevados de TG e naqueles com níveis muito baixos de LDL-c, essa diretriz recomenda a medição da apolipoproteína B (Apo B) e do não HDL-c como parte da análise lipídica de rotina para avaliação de risco de pacientes com triglicérides elevados.2 Como a Apo B fornece uma estimativa precisa da concentração total das partículas aterogênicas em qualquer circunstância, ela é a medida preferida para refinar a estimativa de risco de doença CV modificável com terapia hipolipemiante.2

Quanto à lipoproteína (a) [Lp(a)], sua medição deve ser considerada pelo menos uma vez na vida de cada adulto, para identificar aqueles indivíduos com níveis herdados de Lp(a) muito altos (>180 mg/dL), que possam estar sob risco de DCVA ao longo da vida e sob risco associado à hipercolesterolemia familiar heterozigótica (HFHe).2 Sua medida deve ser considerada em pacientes com histórico familiar de DCV prematura, para reclassificação de pessoas entre limítrofes, sob risco moderado e alto.2

4. Metas terapêuticas de LDL-c

Essa diretriz fornece dados sobre estratégias farmacológicas para reduzir o LDL-c e enfatiza o conceito de que a redução absoluta do LDL-c (determinada pelos níveis de LDL-c pré-tratamento e pela eficácia dos medicamentos para diminuir o LDL-c) estabelece a redução do risco relativo (RRR). Esta, por sua vez, na dependência do risco CV basal, define a redução absoluta associada ao risco CV em pacientes individuais.2

Na tabela 1 estão descritas as novas metas terapêuticas de LDL-c e os níveis de evidência.2

5. Recomendações para o tratamento farmacológico do LDL-c 

Apesar de as metas de LDL-c serem atingidas com a monoterapia em proporção significativa de pacientes, indivíduos de alto risco ou com taxa de LDL-c muito alta precisam de tratamento adicional. Nesses casos, a combinação de estatina na dose máxima tolerada com ezetimiba é recomendada e, se ainda não se alcançou o objetivo, a adição de um inibidor de PCSK9 (pró-proteína convertase subtilisina/kexina tipo 9) pode ser razoável, conforme demonstrado no algoritmo de tratamento na figura 3.2

6. Estratégias de intervenção

A diretriz da ESC 2019 definiu de forma simples as estratégias de intervenção em função do risco cardiovascular total e dos níveis de LDL-c não tratados, conforme mostra a tabela 2.2

Observam-se três grupos de intervenção: no primeiro adota-se somente a modificação do estilo de vida; no segundo, de risco intermediário, recomenda-se modificação de estilo de vida e uso de fármacos quando as taxas de LDL-c estão em descontrole; e no terceiro grupo, de maior risco, as modificações de estilo de vida devem ser introduzidas juntamente com a terapia medicamentosa.2

7.    Recomendações de exames de imagem na avaliação do risco CV

Técnicas de imagem não invasivas podem detectar a presença, estimar a extensão e avaliar as consequências clínicas da aterosclerose diante de possível lesão vascular.2

Segundo a diretriz, a carga da placa arterial (carótida e/ou femoral) na ultrassonografia arterial deve ser considerada como possível modificador de risco em indivíduos com risco baixo ou moderado.2 Nesse mesmo sentido, a avaliação do escore CAC por tomografia deve ser considerada também como um modificador de risco na avaliação de risco CV de indivíduos assintomáticos com risco baixo ou moderado.2

A detecção da calcificação da artéria coronária mediante tomografia computadorizada (TC) sem contraste fornece uma boa estimativa da carga aterosclerótica e está fortemente associada a eventos CVs.2

8.    Hipercolesterolemia familiar heterozigótica (HFHe)

A diretriz recomenda que o diagnóstico de HF seja considerado em pacientes com doença arterial coronariana prematura (idade <55 anos para homens e <60 anos para mulheres), em pessoas que têm familiares com DCV prematura fatal ou não fatal, em pessoas que têm familiares com xantomas tendinosos, em pessoas com LDL-C muito elevado (>190 mg/dL para adultos e >150 mg/dL para crianças) e em parentes de primeiro grau de pacientes com HF.2 Recomenda ainda que a HF seja diagnosticada com critérios clínicos e confirmada, quando disponível, mediante análise genética do DNA.2 Uma vez diagnosticado o caso-índice, recomenda-se a triagem dos familiares.2 Quanto ao risco, a diretriz recomenda que pacientes com HF e DCVA ou que tenham outro importante fator de risco sejam tratados como indivíduos com risco muito alto, enquanto aqueles sem DCVA prévia nem outros fatores devem ser tratados como pacientes com alto risco cardiovascular.2

Para pacientes com HF e DCVA que apresentam muito alto risco, a meta recomendada no tratamento é reduzir o LDL-c em >50% do valor basal e atingir concentrações <55 mg/dL.2 Se as metas não puderem ser alcançadas, recomenda-se o uso de uma combinação de medicamentos.2 O inibidor da PCSK9 é recomendado para pacientes com risco muito alto de HF se o objetivo do tratamento não é alcançado com a dose máxima tolerada de estatina mais ezetimiba.2

9. Tratamento em idosos

As recomendações de tratamento da hipercolesterolemia em idosos (>65 anos de idade) dessa diretriz indicam estatinas para idosos com DCVA da mesma maneira que para pacientes mais jovens.2 As estatinas são recomendadas para prevenção primária, de acordo com o nível de risco, para idosos com idade <75 anos.2 Já o início do tratamento com estatina na prevenção primária de idosos com idade >75 anos pode ser considerado se o paciente estiver em alto risco ou acima.2 A diretriz recomenda que, caso haja comprometimento renal significativo e/ou potencial de interações medicamentosas, a estatina seja iniciada em dose baixa e então titulada, até que a dose atenda aos objetivos do tratamento do LDL-c.2

10.  Recomendações de tratamento das dislipidemias no diabetes

Esse grupo teve mudanças significativas nessa diretriz.2 Para pacientes com DM2 e risco muito alto, a diretriz recomenda a redução de LDL-c >50% dos valores basais, com meta de LDL-c <55 mg/dL.2 Para pacientes com DM2 de alto risco, também há a recomendação de reduzir o LDL-c >50% dos valores basais, mas com meta de LDL-c <70 mg/dL.2 As estatinas são recomendadas para pacientes com DM1 e risco alto ou muito alto de evento CV.2 Os autores ressaltaram a importância da intensificação da terapia com estatina antes da introdução de combinação terapêutica e que quando a meta não é alcançada a associação com a ezetimiba deve ser considerada.2

A terapia com estatina pode ser considerada para pacientes com DM1 ou DM2 e idade <30 anos, com evidência de lesão de órgãos-alvo em fase terminal e/ou taxas de LDL-c >100 mg/dL, desde que não se esteja planejando uma gravidez.2

11. Síndrome coronariana aguda

Na tabela 3 estão descritas as recomendações para terapia hipolipemiante em pacientes com risco muito alto e síndromes coronarianas agudas.2

REFERÊNCIAS

  1. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O,Chapman MJ, Drexel H, et al.; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC/EASGuidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J.2016;37(39):2999-3058. 

  2. MachF, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification toreduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2019;00:1-178. 

  3. World Health Organization – WHO. Health statistics andinformation systems. Disease burden and mortality estimates [acesso em 2 set2019]. Disponível em:https://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/.