O HIPOTIREOIDISMO PODE CAUSAR INFERTILIDADE?

O hipotireoidismo está associado à infertilidade, mas a relação com tireoidite autoimune e com hipotireoidismo subclínico ainda é controversa.1 

Embora ainda não haja dados suficientemente fortes para demonstrar o impacto na taxa de gravidez, de aborto espontâneo e de nascidos vivos (desfechos primários), o hipotireoidismo subclínico ou a tireoidite autoimune parecem ter efeitos secundários, como a diminuição da reserva ovariana ou da qualidade de oócitos.1

QUAIS OS ÍNDICES DE TSH RECOMENDADOS NA MULHER GESTANTE E NÃO GESTANTE?

Para a população em geral, recomenda-se o valor tradicional da variação normal do hormônio tireoestimulante (TSH) – 0,45 a 4,5 mU/L.2,3

Tal como acontece com as mulheres não grávidas, a elevação dos níveis sanguíneos de TSH é o parâmetro para o diagnóstico de hipotireoidismo clínico nas mulheres grávidas, considerando os limites superiores para cada trimestre da gravidez. Quando a elevação do nível de TSH é confirmada, deve ser medido o T4 livre, a fim de classificar o hipotireoidismo.2,3

O limite superior de referência do TSH é de 2,5 mU/L para o primeiro trimestre e de 2,5 a 3,0 mU/L para o segundo e o terceiro trimestre.2 A tabela 1 mostra os valores de referência para o diagnóstico do hipotireoidismo subclínico ou franco durante a gravidez.2

O TRATAMENTO DO HIPOTIREOIDISMO NA GESTANTE É DIFERENTE DO TRATAMENTO NA NÃO GESTANTE? 

O tratamento do hipotireoidismo na gestante deve ser realizado com levotiroxina. O que pode mudar é que entre 50% e 85% das mulheres com hipotireoidismo tratadas com levotiroxina (LT4) precisam aumentar a dosagem exógena de LT4 durante a gravidez.4
 

Tabela 1

Diagnóstico de hipotireoidismo durante a gravidez

DEVE-SE TRATAR O HIPOTIREOIDISMO EM MULHERES QUE SE SUBMETEM A TRATAMENTO PARA REPRODUÇÃO ASSISTIDA?

Os esquemas terapêuticos usados para hiperestimulação ovariana controlada induzem a deterioração da função tireoidiana em pacientes com hipotireoidismo subclínico/tireoidite autoimune (com ou sem tratamento com LT4).1 Sobretudo nas pacientes com anticorpo tireoidiano positivo, é interessante manter níveis séricos de TSH <2,5 mUI/L antes de proceder à hiperestimulação ovariana controlada. Recomenda-se monitorar os níveis hormonais para iniciar ou aumentar o tratamento com LT4 quando necessário.1

QUAL CUIDADO SE DEVE TER COM MULHERES COM HIPOTIREOIDISMO QUE PRETENDEM ENGRAVIDAR?

Recomenda-se que todas as mulheres com hipotireoidismo tratadas (atualmente recebendo LT4) otimizem os seus parâmetros tireoidianos. A concentração sérica materna de TSH <2,5 mU/L é uma meta razoável para essas mulheres.5

EXISTE ALGUMA RELAÇÃO ENTRE HIPOTIREOIDISMO E DEPRESSÃO?

A probabilidade de mulheres com hipotireoidismo apresentarem concomitantemente sintomas ansiosos e depressivos é cinco vezes maior do que em mulheres eutireoidianas. Em função das altas prevalências de hipotireoidismo e depressão observadas na prática clínica, sintomas depressivos devem ser investigados em pacientes com disfunção tireoidiana, e pacientes deprimidos devem ser testados com TSH.6

Uma pesquisa realizada no Brasil destacou que o hipotireoidismo esteve significativamente associado à depressão. Em uma revisão, a prevalência de sintomas depressivos entre casos de hipotireoidismo foi de aproximadamente 50%, sendo 40% desses sujeitos considerados acometidos de depressão.6
 

O hipotireoidismo subclínico ou a tireoidite autoimune parecem ter efeitos secundários, como a diminuição da reserva ovariana ou da qualidade de oócitos.1

DEVE-SE ADMINISTRAR IODO A TODAS AS GESTANTES?

A American Thyroid Association recomenda, desde 2006, a suplementação de 150 µg por dia de iodo, em polivitamínicos ou iodeto de potássio, a todas as mulheres em fase de pré-concepção e a gestantes e lactantes. No entanto, os dados brasileiros ainda são controversos e, no momento, não há evidências suficientes para implementar tal recomendação em nossa população.7

O USO DE LUGOL É INTERESSANTE PARA SUPLEMENTAR IODO?


O iodo é matéria-prima dos hormônios tireoidianos, e a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda níveis diários de ingestão de 100 a 150 µg para a população em geral e de 250 µg para gestantes e lactantes.7 

A solução de lugol 5%, que é composta por iodeto de potássio (10%), iodo elementar inorgânico (5%) e água destilada, contém 2.500 µg de iodo em cada gota, ou seja, mais que 10 vezes a recomendação da OMS.7 

Faltam estudos recentes do status iódico na população brasileira, mas a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia alerta para os efeitos adversos do excesso de iodo, entre os quais maior risco de desenvolvimento de tireoidites autoimunes, como a tireoidite de Hashimoto, e maior incidência de carcinoma papilífero de tireoide.7 

A CIRURGIA BARIÁTRICA MODIFICA A NECESSIDADE DE LT4?

Sim. Existem evidências de que, à medida que diminui o índice de massa corporal (IMC), também diminui o nível plasmático de TSH após a cirurgia, enquanto os níveis médios de T4 livre permanecem estáveis. A diminuição do TSH parece estar diretamente correlacionada ao TSH basal, mas não à redução do IMC.8 

Um recente trabalho mostrou que, um ano após a cirurgia bariátrica, 11 pacientes (13,2%) não necessitaram de suplementação com LT4, enquanto os outros 93 pacientes em uso de LT4 necessitaram de uma dose média significativamente menor após serem submetidos a cirurgia bariátrica.8
 

REFERÊNCIAS

  1. Negro R. 

    Thyroid and Assisted Reproduction Technologies: A Brief Clinical Update with Recommendations for Practice

    Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2018;18(3):194-200. 

  2. Brenta G, Vaisman M, Sgarbi JA, Bergoglio LM, Andrada NC, Bravo PP, et al.

    Clinical practice guidelines for the management of hypothyroidism.

    Arq Bras Endocrinol Metabol. 2013 Jun;57(4):265-91. 

  3. Sgarbi JA, Teixeira PF, Maciel LM, Mazeto GM, Vaisman M, Montenegro Junior RM, et al.

    The Brazilian consensus for the clinical approach and treatment of subclinical hypothyroidism in adults: recommendations of the thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism.

    Arq Bras Endocrinol Metabol. 2013 Apr;57(3):166-83. 

  4. Abalovich M, Alcaraz G, Kleiman-Rubinsztein J, Pavlove MM, Cornelio C, Levalle O, et al

    The relationship of preconception thyrotropin levels to requirements for increasing the levothyroxine dose during pregnancy in women with primary hypothyroidism.

    Thyroid. 2010 Oct;20(10):1175-8. 

  5. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, et al

    2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum

    Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-89. 

  6. Andrade Junior NE, Pires ML, Thuler LC.

    Depression and anxiety symptoms in hypothyroid women

    Rev Bras Ginecol Obstet. 2010 Jul;32(7):321-6. 

  7. Teixeira PFS, Carvalho GA. 

    Parecer sobre o uso do iodo e de soluções contendo iodo. Departamento de Tireoide da SBEM. 

    Disponível em: http://www.tireoide.org.br/media/uploads/pdfs/parecer_sobre_o_uso_do_iodo_e_de_solu%C3%A7%C3%B5es_contendo_iodo.pdf. Acesso em: 28 mar. 2018. 

  8. Zendel A, Abu-Ghanem Y, Dux J, Mor E, Zippel D, Goitein D. 

    The Impact of Bariatric Surgery on Thyroid Function and Medication Use in Patients with Hypothyroidism

    Obes Surg. 2017 Aug;27(8):2000-4.