As recomendações sobre a prática clínica aqui contidas podem prescindir de variações individuais entre os pacientes e têm o intuito de informar, e não de substituir, o julgamento clínico do médico, que em última análise deve determinar o tratamento apropriado para cada indivíduo. 

Na elaboração deste texto foram sintetizadas as diretrizes das entidades mais relevantes na área de diagnóstico, profilaxia e tratamento do tromboembolismo venoso (TEV) na gestação: American College of Obstetricians and Gynecologists1 (ACOG), Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada2 (SOGC), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists3 (RCOG) e American College of Chest Physicians4 (ACCP). 

A estratificação de risco de TEV na gestação baseia-se na avaliação de cada paciente e deve ser realizada em todas as mulheres antes da gestação e logo que engravidam, recomendando-se ainda repeti-la ao longo do pré-natal diante da eventualidade do surgimento de novos riscos. 
As preferências e as considerações das mulheres devem ser levadas em conta no momento da escolha da tromboprofilaxia anteparto (IIIB).2 

A tabela 1 apresenta a dosagem de heparina de baixo peso molecular (HBPM) sugerida para profilaxia de TEV em gestantes. O fondaparinux é reservado às gestantes que apresentam alergia à HBPM ou trombocitopenia induzida por heparina.1-5

1.Prevenção de TEV recorrente 

1.1Episódio único de TEV sem uso de anticoagulação de longa duração 

1.1.1Com trombofilia conhecida 

1.1.1.aHeterozigose relativa a fator V de Leiden ou mutação do gene da protrombina 
 
Anteparto 

ACOG: dose profilática ou intermediária de HBPM ou de heparina não fracionada (HNF), ou observação clínica (sem grau de evidência).1 

SOGC: dose profilática de HBPM (grau IA no caso de evento prévio provocado e II2A na ocorrência de evento prévio não provocado ou relacionado ao uso de contraceptivos orais ou à gestação).).2 

RCOG: dose profilática de HBPM por toda a gestação (grau C).).3 

ACCP: baixo risco de recorrência de TEV (episódio único associado a risco transitório não relacionado à gestação ou ao uso de estrógeno): observação clínica (grau 2C); risco de moderado a alto de recorrência de TEV (episódio único de TEV não provocado, TEV relacionado à gestação ou ao uso de estrógeno ou múltiplos TEV não provocados) sem anticoagulação de longa duração: dose profilática ou intermediária de HBPM (grau 2C).).4 

Pós-parto 

ACOG: terapia anticoagulante pós-parto com dose profilática de HBPM/HNF ou antagonistas da vitamina K durante 4 a 6 semanas ou dose intermediária de HBPM ou de HNF (sem grau de evidência).).1  

SOGC: dose profilática (II2A) de HBPM por 6 semanas de pós-parto (II3B).).2 

RCOG: ≥6 semanas de tromboprofilaxia com HBPM ou varfarina (B).).3 

ACCP: 6 semanas de dose profilática ou intermediária de HBPM ou antagonista de vitamina K com meta de RNI de 2,0-3,0 (grau 2B).).4 

1.1.1.b Deficiência de proteína C ou S 

Anteparto 

ACOG: dose profilática ou intermediária de HBPM ou de HNF ou observação clínica (sem grau de evidência).).1 

SOGC: dose profilática de HBPM (grau IA no caso de evento prévio provocado e II2A na ocorrência de evento prévio não provocado ou relacionado ao uso de contraceptivos orais ou à gestação).).2 

RCOG: dose profilática de HBPM por toda a gestação (C).).3

ACCP: baixo risco de recorrência de TEV (episódio único associado a risco transitório não relacionado à gestação ou ao uso de estrógeno): observação clínica (grau 2C); risco de moderado a alto de recorrência de TEV (episódio único de TEV não provocado, TEV relacionado à gestação ou ao uso de estrógeno ou múltiplos TEV não provocados) sem anticoagulação de longa duração: dose profilática ou intermediária de HBPM (grau 2C).).4 

Pós-parto 

ACOG: anticoagulação ou dose intermediária de HBPM ou HNF (sem grau de evidência).).1  

SOGC: dose profilática (II2A) de HBPM por 6 semanas de pós-parto (II3B).).2 

RCOG: ≥6 semanas de tromboprofilaxia com HBPM ou varfarina (B).).3 

ACCP: 6 semanas de dose profilática ou intermediária de HBPM (grau 2B).).4 

1.1.1.c Heterozigose composta/dupla 

Anteparto 

ACOG: dose profilática, intermediária ou ajustada de HBPM ou HNF (sem grau de evidência).).1 

SOGC: dose intermediária ou terapêutica de HBPM (IIIB).).2 

RCOG: dose profilática de HBPM (D).).3 

ACCP: baixo risco de recorrência de TEV (episódio único associado a risco transitório não relacionado à gestação ou ao uso de estrógeno): observação clínica (grau 2C); risco de moderado a alto de recorrência de TEV (episódio único de TEV não provocado, TEV relacionado à gestação ou ao uso de estrógeno ou múltiplos TEV não provocados) sem anticoagulação de longa duração: dose profilática ou intermediária de HBPM (grau 2C).).4

Pós-parto 

ACOG: terapia anticoagulante pós-parto com dose profilática de HBPM/HNF ou antagonistas da vitamina K durante 4 a 6 semanas ou dose intermediária ou ajustada de HBPM ou HNF por 6 semanas.).1 

SOGC:
6 semanas (II3B) de dose profilática de HBPM (II2B).).2 

RCOG: dose profilática de HBPM ou de varfarina por pelo menos 6 semanas após o parto (B).).3 

ACCP: 6 semanas de dose profilática ou intermediária de HBPM ou de antagonista de vitamina K com alvo de RNI de 2,0 a 3,0 (grau 2B).).4 

1.1.1.d Deficiência de antitrombina 

Anteparto 


ACOG: dose profilática, intermediária ou ajustada de HBPM ou de HNF (sem grau de evidência).).1 

SOGC: dose intermediária ou terapêutica de HBPM (IIIB).).2 

RCOG: manejo em conjunto com hematologista experiente em trombose na gestação; considerar a dosagem antenatal do fator anti-Xa e a possibilidade de reposição de antitrombina no início do trabalho de parto ou antes da cesariana; se os níveis de anti-Xa forem dosados, deve-se realizar teste que não use antitrombina exógena com alvo no pico de 4 horas pós-administração de 0,5-1,0 UI/mL (sem grau de evidência): alta dose de HBPM (50%, 75% ou 100% da dose plena ajustada por peso) [D].).3 

ACCP: baixo risco de recorrência de TEV (episódio único associado a risco transitório não relacionado à gestação ou ao uso de estrógeno): observação clínica (grau 2C); risco de moderado a alto de recorrência de TEV (episódio único de TEV não provocado, TEV relacionado à gestação ou ao uso de estrógeno ou múltiplos TEV não provocados) sem anticoagulação de longa duração: dose profilática ou intermediária de HBPM (grau 2C).).4 
 
Pós-parto 

ACOG: terapia anticoagulante pós-parto com dose profilática de HBPM/HNF ou antagonistas da vitamina K durante 4 a 6 semanas ou dose intermediária ou ajustada de HBPM ou HNF por 6 semanas.1 

SOGC: 6 semanas (II3B) de dose profilática de HBPM (II2B).2

RCOG: 6 semanas de profilaxia com alta dose de HBPM (50%, 75% ou 100% da dose plena) ou até o retorno da anticoagulação oral (B).3

ACCP: 6 semanas de dose profilática ou intermediária de HBPM ou de antagonista de vitamina K com meta de RNI de 2,0 a 3,0 (grau 2B).4

1.1.1.eSíndrome antifosfolípide 

Anteparto 

ACOG:
uso de anticoagulação com heparina por toda a gestação (grau 1B).1 

SOGC: dose intermediária ou terapêutica de HBPM (IIIB).2

RCOG: manejo em conjunto com hematologista e/ou reumatologista experientes no tratamento de mulheres com síndrome do anticorpo antifosfolípide: profilaxia com alta dose de HBPM (50%, 75% ou 100% da dose plena) [D].3

ACCP: baixo risco de recorrência de TEV (episódio único associado a risco transitório não relacionado à gestação ou ao uso de estrógeno): observação clínica (grau 2C); risco de moderado a alto de recorrência de TEV (episódio único de TEV não provocado, TEV relacionado à gestação ou ao uso de estrógeno ou múltiplos TEV não provocados) sem anticoagulação de longa duração: dose profilática ou intermediária de HBPM (grau 2C).4 

Pós-parto 


ACOG
: 6 semanas de anticoagulação com heparina (C).1 

SOGC: 6 semanas (II3B) de dose profilática de HBPM (II2B).2 

RCOG: 6 semanas de profilaxia com alta dose de HBPM (50%, 75% ou 100% da dose plena) ou até o retorno da anticoagulação oral (D).3 

ACCP: 6 semanas de dose profilática ou intermediária de HBPM ou de antagonista de vitamina K com alvo de RNI de 2,0 a 3,0 (grau 2B).4 

1.1.2Sem trombofilia conhecida 

1.1.2.aTEV prévio associado a fator de risco transitório não relacionado a estrógeno 

Anteparto 

ACOG: observação clínica (sem grau de evidência).1 

SOGC: dose profilática de HBPM (II2A).2 

RCOG: se o TEV original foi provocado por cirurgia de grande porte sem outros fatores de risco, a tromboprofilaxia com HBPM pode ser iniciada a partir de 28 semanas, desde que não haja outros fatores de risco (nesse caso, a HBPM deve ser oferecida) (D); se o TEV original tiver relação com fatores de risco transitórios (exceto cirurgia de grande porte), deve-se administrar HBPM por toda a gestação (D).3

ACCP: baixo risco de recorrência de TEV (episódio único associado a risco transitório não relacionado à gestação ou ao uso de estrógeno): observação clínica (grau 2C).4

Pós-parto 

ACOG: terapia anticoagulante pós-parto (sem grau de evidência).1 

SOGC: 6 semanas (II3B) de dose profilática de HBPM (II2A).2

RCOG: profilaxia com HBPM ou com varfarina por pelo menos 6 semanas após o parto (B).3 

ACCP: 6 semanas de dose profilática ou intermediária de HBPM ou de antagonista de vitamina K com alvo de RNI de 2,0 a 3,0 (se não houver deficiência de proteína C ou S) (grau 2B).4 

1.1.2.b TEV prévio associado à gestação ou ao uso de estrógeno 

Anteparto 

ACOG:
dose profilática de HBPM ou de HNF (sem grau de evidência).1

SOGC: dose profilática de HBPM (II2A).2

RCOG: tromboprofilaxia com HBPM (D).3

ACCP: risco de moderado a alto de recorrência de TEV (episódio único de TEV não provocado, TEV relacionado à gestação ou ao uso de estrógeno ou múltiplos TEV não provocados) sem anticoagulação de longa duração: dose profilática ou intermediária de HBPM (grau 2C).4

Pós-parto 

ACOG: terapia anticoagulante pós-parto (sem grau de evidência).1

SOGC:
6 semanas (II3B) de dose profilática de HBPM (II2A).2

RCOG: profilaxia com HBPM ou com varfarina por pelo menos 6 semanas após o parto (B).3

ACCP: 6 semanas de dose profilática ou intermediária de HBPM ou de antagonista de vitamina K com alvo de RNI de 2,0 a 3,0 (se não houver deficiência de proteína C ou S) [grau 2B].4 

1.1.2.cTEV prévio não provocado 

Anteparto 

ACOG: dose profilática de HBPM ou de HNF (sem grau de evidência).1 

SOGC: dose profilática de HBPM (II2A).2

RCOG:
tromboprofilaxia com HBPM (D).3 

ACCP: risco de moderado a alto de recorrência de TEV (episódio único de TEV não provocado, TEV relacionado à gestação ou ao uso de estrógeno ou múltiplos TEV não provocados) sem anticoagulação de longa duração: dose profilática ou intermediária de HBPM (grau 2C).4 

Pós-parto 

ACOG:
terapia anticoagulante pós-parto (sem grau de evidência).1 

SOGC: 6 semanas (II3B) de dose profilática de HBPM (II2A).2 

RCOG: profilaxia com HBPM ou com varfarina por pelo menos 6 semanas após o parto (B).3 

ACCP: 6 semanas de dose profilática ou intermediária de HBPM ou de antagonista de vitamina K com alvo de RNI de 2,0 a 3,0 (se não houver deficiência de proteína C ou S) [grau 2B].4 

1.2Dois ou mais episódios de TEV 

1.2.1Sem uso de anticoagulação de longa duração 

Anteparto 

ACOG: dose profilática ou intermediária de HBPM ou de HNF (sem grau de evidência).1 

SOGC:
dose profilática de HBPM (II2A).2 

RCOG: essas pacientes necessitam de tratamento com especialista experiente em trombose e gravidez: alta dose de HBPM (50%, 75% ou 100% da dose ajustada por peso) [D].3 

ACCP: risco de moderado a alto de recorrência de TEV (episódio único de TEV não provocado, TEV relacionado à gestação ou ao uso de estrógeno ou múltiplos TEV não provocados) sem anticoagulação de longa duração: dose profilática ou intermediária de HBPM (grau 2C).4 

Pós-parto 

ACOG:
terapia anticoagulante pós-parto com dose profilática de HBPM/HNF ou antagonistas da vitamina K durante 4 a 6 semanas ou dose intermediária ou ajustada de HBPM ou HNF por 6 semanas (sem grau de evidência).1 

SOGC:
6 semanas (II3B) de dose profilática de HBPM (II2A).2 

RCOG: 6 semanas de profilaxia com alta dose de HBPM (50%, 75% ou 100% da dose plena) [D].3 

ACCP:
6 semanas de dose profilática ou intermediária de HBPM ou de antagonista de vitamina K com alvo de RNI de 2,0 a 3,0 (se não houver deficiência de proteína C ou S) [grau 2B].4 

1.2.2
Com uso de anticoagulação de longa duração 

Anteparto 

ACOG: dose terapêutica de HBPM ou de HNF (sem grau de evidência).1 

SOGC: dose terapêutica de HBPM (IIIB).2 

As pacientes selecionadas de alto risco com fatores de risco adicionais que persistem no puerpério devem receber até 6 semanas de extensão de profilaxia após a alta hospitalar (grau 2C).

RCOG: as mulheres devem ser alertadas sobre os riscos do uso de antagonistas de vitamina K para o feto e aconselhadas a interromper tais medicações e a mudar para HBPM assim que a gestação se confirmar (o ideal seria com duas semanas de atraso menstrual e antes de 6 semanas de gravidez) [sem grau de evidência]. Profilaxia com alta dose de HBPM (50%, 75% ou 100% da dose plena) [D].3 

ACCP: em caso de uso de longa duração de antagonista de vitamina K e se a paciente for candidata à substituição por HBPM, sugere-se a realização frequente de testes de gravidez e a substituição de antagonistas de vitamina K por HBPM somente quando se confirmar a gravidez (2C). [Nota: as mulheres que desconsideram os riscos, a inconveniência e os custos da terapia com HBPM de duração incerta enquanto aguardam a gestação e têm grande interesse em minimizar os riscos de abortamento precoce associados ao uso de antagonistas de vitamina K são propensas a escolher HBPM enquanto tentam engravidar.] Recomenda-se dose ajustada ou 75% da dose terapêutica de HBPM (grau 2C).4 

Pós-parto 

ACOG: retomar a anticoagulação de longa duração (sem grau de evidência).1 

SOGC: retomar a anticoagulação de longa duração (sem grau de evidência).2

RCOG: tromboprofilaxia com alta dose de HBPM (50%, 75% ou 100% da dose plena) por 6 semanas ou até o retorno da anticoagulação oral (D). Pode-se reiniciar o uso de varfarina no caso de mulheres que recebem anticoagulação de longa duração com esse agente quando o risco de sangramento se reduzir, usualmente de 5 a 7 dias após o parto (sem grau de evidência).3 

ACCP: sugere-se a retomada da anticoagulação de longa duração em vez da administração de dose profilática de HBPM (grau 2C).4 

2.
Prevenção de TEV associado à cesariana 

Uma revisão sistemática da Cochrane concluiu que há evidências insuficientes de benefício ou de dano associado à tromboprofilaxia pós-cesariana devido ao pequeno número de estudos e à existência de diferentes critérios de comparação.6 

Embora o risco de TEV associado à cesariana seja baixo,7-10 quando há relação com outros fatores de risco a ocorrência de TEV passa a ser significativa e deve-se indicar a instituição de tromboprofilaxia pós-parto.1-4 

ACOG: recomendação de compressão pneumática intermitente antes do parto com cesariana se a paciente não fizer uso de tromboprofilaxia (C).1 

SOGC: recomenda-se tromboprofilaxia farmacológica no pós-parto diante das seguintes situações: (a) TEV prévio (II2A); (b) trombofilia de alto risco (síndrome antifosfolípide, deficiência de antitrombina, homozigose relativa ao fator V de Leiden ou à mutação do gene da protrombina ou trombofilias combinadas (II2B); (c) restrição ao leito antes do parto por 7 ou mais dias (II2B); (d) sangramento >1 litro no periparto ou no pós-parto ou transfusão de hemoderivados e cirurgia pós-parto (II2B); (e) infecção no periparto ou no pós-parto (II2B).2
 
Deve-se considerar o uso de tromboprofilaxia farmacológica nas seguintes situações: (a) duas ou mais das seguintes ocorrências: (i) IMC ≥30 kg/m2 na primeira consulta do pré-natal (II2B); (ii) tabagismo >10 cigarros/dia (II2B); (iii) pré-eclampsia (II2B); (iv) restrição de crescimento fetal (II2B); (v) placenta prévia (II2B); (vi) cesariana de emergência (II2B); (vii) sangramento >1 litro no periparto ou no pós-parto ou transfusão de hemoderivados (II2B); (viii) trombofilia de baixo risco com deficiência de proteína C ou S, heterozigose relativa ao fator V de Leiden ou à mutação 20210A do gene da protrombina (IIIB); (ix) doença cardíaca materna, lúpus eritematoso sistêmico, anemia falciforme, doença inflamatória intestinal, veias varicosas, diabetes gestacional (IIIB); (x) parto prematuro (IIIB); (xi) parto de natimorto (IIIB); (b) 3 ou mais dos seguintes fatores de risco: (i) idade >35 anos (II2B); (ii) paridade ≥2 (II2B); (iii) qualquer técnica de reprodução assistida (II2B); (iv) gestação múltipla (II2B); (v) descolamento prematuro de placenta (II2B); (vi) ruptura prematura de membranas (II2B); (vii) cesariana eletiva (II2B); (viii) câncer materno (IIIB); (c) as mulheres com fatores de risco persistentes devem receber tromboprofilaxia no mínimo por 6 semanas no pós-parto (II3B); (d) as mulheres com fatores de risco transitórios no anteparto e intraparto devem receber tromboprofilaxia até a alta hospitalar ou até 2 semanas após o parto (III3C).2 

RCOG: cesariana de emergência, 10 dias de tromboprofilaxia após o parto com HBPM em dose profilática (C); para todas as outras pacientes submetidas a cesariana, considerar 10 dias de tromboprofilaxia após o parto com HBPM em dose profilática se houver outros fatores de risco (C).3 

ACCP: na ausência de fatores de risco adicionais, não utilizar profilaxia além de deambulação precoce (grau 1B); no caso de 1 fator de risco maior ou de ≥2 fatores de risco menores (1 menor se houver cesariana de emergência), sugere-se profilaxia com HBPM após o parto enquanto a paciente permanecer no hospital (se houver contraindicação de anticoagulação, usar profilaxia mecânica, com meias elásticas ou compressão pneumática intermitente) [grau 2B]; no caso de risco altíssimo com fatores de risco adicionais que persistem no puerpério, combinar HBPM a meias elásticas e/ou compressão pneumática intermitente (grau 2C); as pacientes selecionadas de alto risco com fatores de risco adicionais que persistem no puerpério devem receber até 6 semanas de extensão de profilaxia após a alta hospitalar (grau 2C).4  

Os fatores de risco de TEV pós-cesariana são mostrados na tabela 2.
 

SABR-ENO-16.08.0864

REFERÊNCIAS

  1. James A, Committee on Practice B-O. 

    Practice bulletin no. 123: thromboembolism in pregnancy. 

    Obstet Gynecol. 2011;118(3):718-29.  

  2. Chan WS, et al. 

    Venous thromboembolism and antithrombotic therapy in pregnancy. 

    J Obstet Gynaecol Can. 2014;36(6):527-53. 

  3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2015), Green-top Guideline No. 37a. 

    Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium.

    https://www. patpam, rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg37b/., 2016 Aead. 

  4. Bates SM, et al.

    VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 

     Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S-736S. 

  5. Bates SM, et al.

    Guidance for the treatment and prevention of obstetric-associated venous  thromboembolism.

    J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):92-128. 

  6. Tooher R, et al.

    Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period.

    Cochrane Database Syst Rev. 2010(5):CD001689. 

  7. Sultan AA, et al. 

    Risk factors for first venous thromboembolism around pregnancy: a population-based cohort study from the United Kingdom. 

    Blood. 2013;121(19):3953-61. 

  8. Simpson EL, et al.

    Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk factors from a London perinatal database. 

    BJOG. 2001;108(1):56-60. 

  9. Jacobsen AF, et al.

    Ante- and postnatal risk factors of venous thrombosis: a hospital-based case-control study.

    J Thromb Haemost. 2008;6(6):905-12. 

  10. Danilenko-Dixon DR, et al.

    Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism during pregnancy or post partum: a population-based, case-control study. 

    Am J Obstet Gynecol. 2001;184(2):104-10.