Exame do joelho

O joelho é uma articulação complexa e os problemas nessa articulação, como artrite de joelho, são as afecções musculoesqueléticas mais comuns diagnosticadas pelos médicos.1 O tratamento e a reabilitação eficazes do joelho começam com o histórico detalhado e o exame sistemático e completo.2 A abordagem sistemática é essencial ao examinar o joelho, pois impede que o examinador ignore a patologia e permite reconhecer os sinais patognomônicos.3 O formato do exame aqui apresentado tem sido comprovadamente eficaz em nossas clínicas. Essa técnica de exame pode ser usada na íntegra ou modificada para atender às necessidades de cada médico e de cada paciente.2

 

Observação geral

A avaliação deve começar assim que o paciente entrar na clínica. Observe a marcha e a postura dos membros inferiores conforme o paciente caminha.3

Informações significativas sobre os níveis de dor e fraqueza muscular podem ser obtidas ao observar o paciente sentar-se e levantar-se.4 A expressão facial é um indicador de dor e o uso do membro superior para ajudar a se levantar da cadeira pode indicar fraqueza muscular e/ou dor no membro inferior.

 

Histórico

Apresente-se ao paciente. É habitual começar com a coleta do histórico completo do problema e seus principais elementos são a localização e a caracterização da dor. Essa coleta do histórico consiste de uma série de perguntas, que incluem, entre outras, idade, sexo, ocupação, prática de esporte, histórico de lesões, dor (local, intensidade, fatores agravantes, fatores de alívio, comportamento) e algum outro histórico médico relevante. As respostas para essas perguntas básicas podem ajudar muito no desenvolvimento do diagnóstico diferencial.2

 

Marcha

A avaliação da marcha é realizada em seguida para analisar seu padrão geral, bem como o movimento segmentar individual.2 A marcha do paciente pode fornecer informações sobre a localização da dor e seu efeito nas atividades diárias.3

A marcha de Trendelenburg indica envolvimento do quadril. A marcha antálgica caracteriza-se por uma fase de apoio curta. A marcha com joelho rígido e flexão restrita indica patologia do joelho. Distúrbios neurológicos da marcha, como marcha de passos altos e marcha hemiplégica, ajudam a descartar causas relacionadas ao sistema nervoso central.4

 

Exame

Lave as mãos. Explique ao paciente, em poucas palavras, em que consiste o exame. Peça-lhe para tirar a roupa a fim de expor totalmente o joelho. Diga a ele que pode ter um acompanhante, se necessário. Obtenha o consentimento do paciente.5  

Inicialmente, deve-se examinar o joelho não afetado para que se obtenha uma base de dados para comparação com o joelho afetado e para demonstrar as técnicas do exame ao paciente, diminuindo assim sua apreensão.3

O objetivo do exame físico é estabelecer o estado basal do paciente, que será continuamente consultado e atualizado durante o processo de tratamento. O uso de força indiscriminada durante o exame, especialmente de um joelho com lesão aguda, pode aumentar a dor, causar espasmos e diminuir a cooperação do paciente. O exame do joelho deve ser feito de forma padronizada, começando-se com inspeção, análise da marcha e palpação, seguidas por mobilização ativa e passiva e de um teste especial.2

 

Inspeção

Comece o exame procurando por simetria, vermelhidão, atrofia muscular, cicatrizes, erupções cutâneas ou deformidades fixas em flexão. Faça medições antropométricas básicas para avaliar o edema e/ou a atrofia muscular. Em problemas crônicos do joelho, comumente se observa atrofia do quadríceps e do complexo muscular gastrocnêmio-sóleo. Deve-se fazer a mensuração real e aparente do comprimento dos membros inferiores por meio de posturas com e sem sustentação do peso corporal. 2 

Peça ao paciente para caminhar em sua direção e procure por claudicação ou deformidades óbvias, como cicatrizes ou atrofia muscular. Observe e documente se há deformidade em varo ou em valgo.3 Inspecione o paciente de costas, para excluir a possibilidade de qualquer edema poplíteo óbvio, como cisto de Baker.1 Inspecione os pés e observe a posição e a flexibilidade do retropé/calcanhar com o paciente em pé e na ponta dos pés.2


Análise da marcha

A marcha humana, ou seja, o ciclo dessa marcha, tem duas fases: a de apoio, em que o pé está em contato com o solo (60% do tempo do ciclo), e a de balanço, em que o pé permanece no ar (cada pé fica no ar 40% do tempo do ciclo). Um tipo comum de marcha anormal é a antálgica, observada na osteoartrite de joelho. Caracteriza-se pela limitação da amplitude do movimento articular com incapacidade de sustentar todo o peso corporal na extremidade afetada. A duração da fase de apoio diminui para compensar a dor na perna afetada, o que resulta em claudicação com passos lentos e curtos.4 A marcha de Trendelenburg é identificada quando o centro de gravidade se desloca em direção ao lado não afetado e a pélvis se inclina para o lado não afetado (mais de 2 cm) durante o contato do calcanhar do lado afetado. Em geral, está associada com patologia de quadril intrínseca e/ou fraqueza do abdutor (glúteo médio). A marcha hemiparética caracteriza-se pela extensão e circundução do membro fraco e espástico associadas a hemiparesia e hiper-reflexia. A marcha de passos altos ocorre quando os quadris e joelhos estão hiperfletidos durante a ambulação para compensar a queda do pé. Também está associada a atrofia do terço distal da perna e perda do reflexo aquileu. Outras causas neurológicas devem ser eliminadas.4

Palpação

Inicie a palpação avaliando a temperatura com o dorso de suas mãos e a compare com a das áreas adjacentes.5 A palpação suave é usada para ajudar a localizar as estruturas anatômicas lesionadas e o local de irritabilidade. O médico deve iniciar a palpação por uma área longe do local primário da dor e ir gradualmente em direção à área envolvida. O exame é feito dessa forma para evitar o aumento da dor e não provocar espasmos, obtendo-se a cooperação do paciente e descartando-se lesões de outras estruturas ao redor do joelho. A palpação adequada pode revelar muitas lesões inicialmente ignoradas.2

O teste do golpe patelar avalia a presença de grandes derrames. Estenda o joelho e esvazie a bolsa suprapatelar, pressionando-a para baixo, acima do joelho. Com os dedos agrupados, toque na patela em busca de sinais de derrame e observe se há baloteamento.5 (Figura 1)  O teste de sinal da onda ou “bochecha” avalia a presença de derrames menores se a percussão patelar não puder revelar um grande derrame. 

Pressione o lado medial para cima, para esvaziar o compartimento medial, e, depois, pressione a lateral para baixo. A presença de qualquer derrame fará com que o compartimento medial volte a se encher e/ou uma onda possa ser observada.5 (Figura 2)

Palpe o músculo quadríceps, o tendão do quadríceps, a borda da patela e a tuberosidade da tíbia para identificar qualquer dor à palpação. Flexione o joelho a
90 graus e palpe através da linha articular medial e lateral para identificar dor nos ligamentos colaterais medial e lateral. Toque também a fossa poplítea em busca de edemas/massas (por exemplo, cisto de Baker, aneurismas da artéria poplítea). 5

Movimento

Os principais movimentos, que devem ser examinados de forma ativa e passiva, são a flexão e a extensão. Qualquer deformidade fixa em flexão decorrente de patologia de quadril deve ser descartada pelo teste de Thomas. Deve-se fazer um exame completo do movimento e tentar identificar qualquer crepitação, dor e amplitude de movimento, tanto em flexão quanto em extensão. Sempre faça a comparação com o lado não afetado.2,5

 

Testes especiais

São realizados para avaliar a estabilidade dos ligamentos do joelho. Os testes de gaveta anterior e posterior avaliam o ligamento cruzado anterior (LCA) e o ligamento cruzado posterior (LCP), respectivamente. Para o teste de gaveta anterior, flexione o joelho a 90 graus e faça uma tração anterior da tíbia em relação ao fêmur. Por outro lado, para o teste de gaveta posterior, faça uma tração posterior da tíbia em relação ao fêmur. O movimento de 1 ou 2 cm com um ponto de parada firme é normal para ambos os testes. Porém, o excesso de frouxidão ou a falta de um ponto de parada pode indicar ruptura do LCA/LCP, respectivamente (compare sempre com o lado contralateral). 5

O teste de Lachman é, talvez, um teste mais específico da integridade do LCA. Flexione o joelho a 30 graus e apoie a panturrilha e a perna em uma das mãos, sustentando o peso da perna; 
com a outra mão, empurre suavemente a coxa para baixo enquanto puxa a perna para cima. O movimento excessivo sem ponto de parada indica disfunção ou ruptura do LCA. 5

Os ligamentos colaterais são avaliados pelos testes de estresse em varo e valgo. Flexione o joelho a 30 graus e segure o tornozelo entre o braço e o tronco, colocando as mãos nas linhas articulares opostas do joelho, empurrando e puxando para testar a frouxidão dos ligamentos colaterais. 5

Deve ser feito um exame neurovascular completo (sensorial e motor) e os pulsos distais devem ser verificados e registrados.5 (Figura 3)

Para concluir o exame do joelho, observe o calçado do paciente para verificar o padrão de desgaste. Recomendamos que os médicos adotem alguma forma padrão de avaliação do joelho.

Com base na avaliação abrangente e sistemática do joelho, o médico pode desenvolver um programa de tratamento individualizado eficaz. O paciente deve ser reavaliado subjetiva e objetivamente a cada sessão de tratamento, e qualquer modificação necessária deve ser feita no programa nesse momento.2

TÉCNICAS DE INFILTRAÇÃO NO JOELHO     

A infiltração intra-articular é uma opção terapêutica comumente adotada para o tratamento de osteoartrite (OA) do joelho e integra o programa de terapia multimodal para essa doença. Os agentes usados com frequência são viscossuplementos e corticosteroides.1,6

Existe um eterno debate sobre a melhor via de acesso para a infiltração no joelho. Embora haja alguma evidência de que determinada via possa ser mais eficaz na presença de patologias específicas do joelho, geralmente, em mãos experientes, isso não importa. Nenhuma via é 100% precisa, e a precisão da infiltração na articulação do joelho pode ser melhorada com o uso de técnicas como ultrassonografia ou outras modalidades de imagem. O procedimento ambulatorial de aspiração e infiltração no joelho é comum, simples e, em geral, seguro.6

A melhor abordagem para a injeção no joelho é a via com menos obstrução e acesso máximo à cavidade sinovial, que poderia ser a via superolateral, superomedial, mediopatelar medial, mediopatelar lateral ou anteromedial/anterolateral. Um estudo constatou que a precisão da primeira tentativa de colocação da agulha foi maior para a via mediopatelar lateral (93%), seguida pelas vias anteromedial (75%) e anterolateral (71%).7 Entretanto, outros ensaios que utilizaram cadáveres indicaram o contrário.8

 

Consentimento e orientação do paciente

Antes de iniciar o procedimento, é obrigatório obter o consentimento livre e esclarecido. Ele pode ser verbal ou por escrito e deve ser documentado no prontuário médico. O procedimento não deve ser realizado sem o consentimento do paciente. Como parte do processo de consentimento, o paciente tem de ser orientado sobre as opções terapêuticas disponíveis, as alternativas à terapia intra-articular, os riscos e benefícios da artrocentese e sobre as complicações e seus tratamentos.

 

Material

Deve-se escolher uma seringa de 5 ml a 30 ml, com base no volume do derrame. Seringas maiores são ergonomicamente difíceis de segurar. Para o encaixe da agulha, é preferível o bico Luer Lock. Em geral, a agulha de calibre 22 é ideal para infiltrações no joelho, mas qualquer agulha com calibre de 22 a 25 pode ser usada. O calibre da agulha deve se basear na viscosidade do medicamento. A agulha de maior calibre pode aumentar a resistência ao administrar o medicamento, minimizando o desconforto. A agulha de calibre 21 é preferível para a viscossuplementação. O comprimento dela deve ser de pelo menos 1,5 polegada (38 mm).

 

Para a assepsia da pele, deve-se usar iodo ou clorexidina. Para a anestesia local, deve-se utilizar infiltração de lidocaína com agulha de calibre 25 ou spray de cloreto de etila. Outros materiais a ser utilizados são luvas estéreis, campo cirúrgico fenestrado, curativos e uma pinça hemostática (ou porta-agulha) para estabilização da agulha (opcional). Em pacientes obesos com anatomia difícil, é mais adequado fazer a infiltração no joelho guiada por fluoroscopia ou ultrassonografia.

Procedimento

O paciente deve estar em decúbito dorsal na maca, com o joelho estendido tanto quanto possível. Em pacientes com deformidade fixa em flexão da patela, pode ser colocada uma pequena toalha enrolada por trás do joelho. Examine o joelho para determinar o volume do derrame e descartar qualquer celulite suprajacente ou patologia coexistente na articulação ou nos tecidos circundantes.

Limpe a pele com iodo ou clorexidina e espere secar. Coloque um campo cirúrgico fenestrado estéril sobre a via de acesso desejada.


Vias mediopatelar lateral e medial

Essa técnica tradicional costuma ser realizada com o joelho em extensão. A patela deve deslizar facilmente sobre o côndilo femoral. Se houver deformidade fixa em flexão, artrite patelofemoral grave ou subluxação patelar, recomenda-se o uso da via superolateral. A via mediopatelar lateral é preferida à medial.

A patela deve ser movida lateral ou medialmente e um ponto discreto marcado sob o terço médio da patela. (Figura 4) Estabilize a patela e avance a agulha sob ela, direcionando-a em um ângulo de 45 graus em direção ao meio da faceta medial da articulação, para acomodar a faceta patelar. (Figuras 5a e 5b) Ao avançar a agulha em 1 a 1,5 polegada (25 a 38 mm), é possível sentir a cápsula articular ceder ao ser puncionada pela agulha, que não deve mais ser avançada. Para isso, use os dedos de sua mão dominante, apoiando-os contra o joelho.

A próxima etapa é estabilizar a agulha durante a aspiração e trocar as seringas. Sua mão não dominante é usada para estabilizar a agulha, segurando-a com os dedos e apoiando a palma no joelho para dar estabilidade. Essa é minha técnica preferida. (Figuras 6a e 6b) Porém, pode ser usada uma pinça hemostática para estabilizar a agulha durante a troca de seringas. A falta de estabilização da agulha geralmente resulta em perda da posição da agulha, com risco de aplicar a injeção em tecidos extra-articulares.

A infiltração pela via mediopatelar medial é feita por meio da inserção da agulha na faceta medial da articulação do joelho sob o terço médio da patela, direcionando-a lateralmente. (Figura 7) Alguns médicos preferem a via medial, com o joelho estendido e o paciente em decúbito, porque a fissura patelofemoral lateral é mais estreita e a cápsula articular é mais rígida na posição lateral do que na medial.9

Vias superolateral e superomedial

A via superolateral é adequada para pacientes com deformidade fixa em flexão do joelho. O paciente deve estar em decúbito dorsal, com o joelho completamente estendido ou levemente flexionado, apoiado por almofada fina, para facilitar o relaxamento. Identifique por palpação a faceta superolateral da patela. O ponto de acesso está à largura de um dedo acima e de um dedo na lateral da borda da patela. A agulha deve ser inserida sob a superfície supralateral da patela, em um ângulo de 45 graus distalmente e 45 graus posteriormente, voltada para o centro da patela e, em seguida, direcionada ligeiramente para trás e inferomedialmente para a articulação do joelho. Essa técnica visa à bolsa suprapatelar e permite que a agulha passe por baixo da superfície articular da patela. Alguns estudos sugerem que essa abordagem oferece o acesso mais direto à membrana sinovial.10

Na via superomedial, o paciente deve estar em decúbito dorsal, com uma pequena almofada embaixo do joelho. O ponto de acesso está acima e no meio da borda superomedial da patela, e a agulha deve ser inserida abaixo da superfície supramedial da patela, voltada para o centro dela e, em seguida, direcionada ligeiramente para trás e inferolateralmente para a articulação do joelho.11

 

Vias de acesso anterolateral e anteromedial por artroscopia

O paciente pode ficar sentado ou em decúbito dorsal com o joelho flexionado a 90 graus para permitir o fácil acesso ao espaço articular. Outra técnica consiste em apoiar o calcanhar do paciente nas coxas do operador, dando a ele maior controle do grau de flexão.
A agulha estéril deve ser inserida na lateral do tendão patelar (para a abordagem anterolateral) ou no meio do tendão (para a abordagem anteromedial), aproximadamente 1 cm acima do planalto tibial. Direcione a agulha a 15 a 30 graus da linha média em direção ao espaço articular. Tome cuidado para que ela fique paralela ao planalto tibial e ao declive tibial. (Figura 8)
Ao sentir a agulha penetrar, estabilize-a e aspire/infiltre de modo apropriado. (Figura 9)

Ambas as vias atravessam apenas o coxim gorduroso infrapatelar e evitam os cornos anteriores dos meniscos e os ligamentos transversos da patela.12,13 No entanto, é fundamental que a ponta da agulha ultrapasse a gordura de Hoffa. A experiência clínica demonstra que a infiltração intra-articular do joelho é mais dolorosa quando a ponta da agulha permanece no coxim gorduroso infrapatelar. (Figura 10) Esse é também o local de injeção ectópica mais comum para a infiltração intra-articular omitida.8

O comprimento da agulha usada para a infiltração intra-articular pode influenciar a precisão intra-articular, pois a agulha padrão de 3,8 cm pode ser muito curta para alcançar o espaço sinovial em alguns casos.14

Precisão e escolha dos locais de injeção

Embora existam várias opções de acesso para a artrocentese, o exame cuidadoso do joelho e da própria habilidade deve ser considerado ao escolher a via apropriada. Tal atitude aumenta significativamente a precisão das injeções intra-articulares. 

O posicionamento correto da agulha resulta na aplicação precisa da injeção, sem lesionar as estruturas intra-articulares. (Figuras 11a e 11b)
A colocação imprecisa de agulhas injetáveis pode resultar em danos às estruturas intra-articulares, secundários à infiltração de tecidos moles, e em inflamação. Em indivíduos apreensivos (que contraem de forma involuntária e com força os músculos do quadríceps durante um procedimento), idosos, pacientes com contraturas do joelho, obesos ou indivíduos em cadeira de rodas, a via mediopatelar lateral pode ser difícil e/ou inconveniente. A agulha de 3 polegadas (76 mm) ou mais pode proporcionar mais flexibilidade em indivíduos grandes ou obesos. Ocasionalmente, pode ser necessária a orientação ultrassonográfica/fluoroscópica para fazer a infiltração com segurança.14 Uma revisão recente sugeriu que a precisão da infiltração intra-articular pode ser melhorada quando guiada por meio de ultrassonografia, com precisão de 95,8%.15

 

Cuidados pós-infiltração

Essa é uma parte importante do processo de infiltração e muitas vezes negligenciada. Lidar com as expectativas do paciente, diminuir seus temores e desfazer concepções equivocadas é essencial para o sucesso da infiltração/do tratamento. Após a infiltração, retire a agulha, limpe o excesso de solução asséptica e aplique o curativo.

Imediatamente após a infiltração, oriente o paciente a fazer de 5 a 7 ciclos ativos de flexão e extensão. O paciente deve evitar atividade extenuante por cerca de 1 a 2 dias após a infiltração. Ele pode sentir dor ou edema leve no local da injeção, como parte da exacerbação pós-infiltração, por até 48 horas após o procedimento. Se isso ocorrer, recomende aplicação de gelo, medicamento anti-inflamatório não esteroidal (AINE), repouso e elevação do membro. No entanto, se a dor ou o edema forem significativos e houver dor desproporcional, oriente o paciente a retornar à clínica, onde deve ser realizada aspiração articular para descartar infecção.

ZINC:SABR.HYL.19.03.0586

REFERÊNCIAS

  1. AryaRK, Jain V. Osteoarthritis of the knee joint: an overview. J Indian Acad ClinMed. 2013;14(2):154-62.

  2. DaviesGJ, Malone T, Bassett III FH. Knee examination. Phys Ther. 1980;60:1565-74.

  3. BrowneK, Kurtz CA. How to perform a comprehensive examination of the knee. JAAPA.2009;22(6):20-5.

  4. PirkerW, Katzenschlager R. Gait disorders in adults and the elderly: A clinicalguide. Wien Klin Wochenschr. 2017;129(3-4):81-95.

  5. TeachMeSeries.Examination of the knee joint. Disponível em: http://teachmesurgery.com/examinations/orthopaedic/knee-joint/. Acesso em: 15 fev. 2019.

  6. DouglasRJ. Aspiration and injection of the knee joint: approach portal. Knee Surg RelatRes. 2014;26(1):1-6. 

  7. JacksonDW, Evans NA, Thomas BM. Accuracy of needle placement into the intra-articularspace of the knee. J Bone Joint Surg Am. 2002;84-A(9):1522-7.

  8. EsenyelC, Demirhan M, Esenyel M, Sonmez M, Kahraman S, Senel B, et al. Comparison offour different intra-articular injection sites in the knee: a cadaver study.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15:573-7.

  9. CardoneDA, Tallia AF. Diagnostic and therapeutic injection of the hip and knee. Am FamPhysician. 2003;67:2147-52

  10. ZuberTJ. Knee joint aspiration and injection. Am Fam Physician. 2002;66:1497-500.

  11. Al-ShamariAL. Clinical improvement of osteoarthritic knee pain by adding intra-articularsteroid injection to viscosupplementation. Mustansiriya Med J.. 2018;14(1):51-7.

  12. MoserT, Moussaoui A, Dupuis M, Douzal V, Dosch JC. Anterior approach for kneearthrography: tolerance evaluation and comparison of two routes. Radiology.2008;246:193-7.

  13. ZurloJV, Towers JD, Golla S. Anterior approach for knee arthrography. SkeletalRadiol. 2001;30:354-6.

  14. Chavez-ChiangCE, Sibbitt WL Jr, Band PA, Chavez-Chiang NR, Delea SL, Bankhurst AD. Thehighly accurate anteriolateral portal for injecting the knee. Sports MedArthrosc Rehabil Ther Technol. 2011;3:6.

  15. BerkoffDJ, Miller LE, Block JE. Clinical utility of ultrasound guidance forintra-articular knee injections: a review. Clin Interv Aging. 2012;7:89-95.