A influência dos hormônios tireoidianos (HTs), ainda que não inteiramente esclarecida, tem importância reconhecida sobre a reprodução humana. Os HTs influenciam a ação do hormônio foliculoestimulante (FSH) e do hormônio luteinizante (LH) na síntese de esteroides sexuais ovarianos e, por conseguinte, têm papel relevante no período da preconcepção e durante a gravidez.1

Os distúrbios da função tireoidiana (hipertireoidismo e hipotireoidismo) podem causar desordens do ciclo menstrual e infertilidade. O hipotireoidismo, quando tem expressão clínica, é diagnosticado em cerca de 0,3% a 0,7% das mulheres em idade reprodutiva, enquanto o hipotireoidismo subclínico (HSC) – caracterizado por níveis elevados do hormônio tireoestimulante (TSH) associados a níveis normais de tiroxina (T4) livre – é encontrado em cerca de 2% a 7% das mulheres. Nos países desenvolvidos, a principal causa de hipotireoidismo primário é a tireoidite autoimune.2

O hipotireoidismo clínico está nitidamente associado a complicações na gravidez e à disfunção ovulatória. Nessas circunstâncias, o tratamento com levotiroxina (LT4) pode reestruturar o ciclo menstrual e melhorar a fertilidade. Por outro lado, os efeitos do HSC ou da presença de autoimunidade tireoidiana sobre a fertilidade feminina e a gravidez, tanto espontânea como associada a fertilização in vitro (FIV), têm sido motivo de controvérsias.1

Cabe recordar que os autoanticorpos tireoidianos do tipo antitireoperoxidase (anti-TPO) ou antitireoglobulina (anti-TG) são encontrados em cerca de 10% a 20% das mulheres grávidas eutireoidianas, das quais 16% apresentarão aumento dos níveis de TSH durante a gravidez e de 35% a 50% serão diagnosticadas com tireoidite pós-parto. A prevalência dos anticorpos tireoidianos é maior em mulheres com antecedentes de abortos de repetição (de 17% a 33%) e subfertilidade (de 10% a 31%).3,4

Por ser relevante, vale também considerar que a associação de altos níveis de anticorpos tireoidianos com aborto espontâneo e abortos de repetição se encontra validada com base em diversos estudos populacionais.3-8 O risco se mostra aumentado de três a cinco vezes, em comparação com mulheres sem anticorpos. Nessa situação, o risco de trabalho de parto prematuro aumenta duas vezes.3

A elevada incidência de HSC e de autoimunidade alimenta essa polêmica sobre a conveniência de tratar ou não com levotiroxina as pacientes com tais diagnósticos. Entretanto, estudos demonstram que as mulheres com HSC e autoimunidade tireoidiana candidatas a FIV têm menores taxas de implantação e aumento de abortos espontâneos quando comparadas àquelas com o mesmo diagnóstico submetidas a FIV e tratadas empiricamente com levotiroxina.3,9

A despeito da polêmica estabelecida, as recomendações atuais não indicam o rastreamento universal da autoimunidade tireoidiana em mulheres com idade reprodutiva nem o tratamento nas eutireoidianas, apesar de antecedentes de abortos espontâneos ou de repetição e FIV, em virtude da falta de evidências mais consistentes.3,10,11

O hipotireoidismo clínico está nitidamente associado a complicações na gravidez e à disfunção ovulatória.

Recomenda-se, porém, que as mulheres com autoimunidade tireoidiana diagnosticada em idade reprodutiva sejam avaliadas quanto aos níveis de TSH antes de engravidar e mensalmente durante o primeiro e o segundo trimestres da gravidez, com pelo menos uma avaliação entre 26 e 32 semanas.3,10,11 

As recomendações da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) para a seleção de quem deve ser rastreado para pesquisa de HSC podem ser apreciadas na tabela 1.10

 

 tabela1

 

Hipotireoidismo subclínico (HSC)

Tendo em vista que não pairam dúvidas sobre a conveniência e a efetividade do tratamento com levotiroxina em pacientes com hipotireoidismo clínico que desejam engravidar e durante a gestação, parece-nos apropriado tecer considerações a respeito do rastreamento, do diagnóstico e da seleção de pacientes com HSC candidatas à terapia com levotiroxina.

Em recente diretriz publicada, com base em uma revisão exaustiva da literatura, um painel de especialistas concluiu que há evidências insuficientes para fazer a recomendação a favor ou contra a triagem universal da disfunção tireoidiana no início da gravidez ou na preconcepção, com exceção das mulheres que planejam submeter-se a técnicas de reprodução assistida (TRAs) e naquelas que apresentam positividade para anticorpo antitireoperoxidase (TPOAb).12

Em vez disso, recomenda-se que as pacientes em busca de engravidar, ou no início da gestação, sejam avaliadas clinicamente. Quando presentes quaisquer fatores de risco para disfunção tireoidiana, a exemplo de sintomas e sinais de disfunção tireoidiana, diabetes tipo 1 ou outros distúrbios autoimunes e história de infertilidade, recomenda-se a aferição do TSH sérico.12
Lamentavelmente, no entanto, estudos anteriores mostraram que a identificação de casos com base no conhecimento dos fatores de risco, conforme foi proposto pela diretriz da American Thyroid Association (ATA) de 201113 e pela diretriz da Sociedade Americana de Endocrinologia de 2007,14 deixa de reconhecer até 55% das mulheres que precisam de tratamento.9,11,13

Um estudo recente15 também mostrou que os sintomas e sinais durante a gravidez inicial não ajudam o médico a detectar mulheres com risco de hipotireoidismo.

Conforme já mencionado, a principal causa de hipotireoidismo primário é a tireoidite autoimune.2 Por outro lado, os autoanticorpos da tireoide são detectados em cerca de metade das gestantes com HSC. Nesse contexto, as diretrizes da ATA de 2017 recomendam que todas as mulheres grávidas que apresentem concentrações de TSH >2,5 mUI/L sejam avaliadas quanto ao status de TPOAb.12

Se há dúvidas sobre o diagnóstico do HSC, conforme comentado, não é diferente a controvérsia existente com relação a seu tratamento em pacientes desejosas de engravidar.

Nenhum ensaio clínico randomizado e controlado que examinou o tratamento com levotiroxina conseguiu demonstrar melhora dos desfechos em mulheres inférteis com HSC não submetidas a TRA. De outra parte, um estudo retrospectivo que examinou o tratamento com levotiroxina em 69 mulheres inférteis relatou que 84% ficaram grávidas com o tratamento, apesar de 29% terem sofrido aborto espontâneo posteriormente.16 Ou seja, em outras palavras, não há evidências suficientes a favor nem contra o tratamento rotineiro com levotiroxina para ajudar na concepção de mulheres inférteis com HSC negativas para autoanticorpos da tireoide que não estão passando por TRA. No entanto, a ATA emitiu uma nota alertando que a administração de levotiroxina pode ser considerada nesse cenário, dada sua capacidade de prevenir a progressão para o hipotireoidismo manifesto, uma vez que a gravidez é alcançada.12 

Em contrapartida, em pacientes submetidas a TRA, evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados mostram que a terapia com levotiroxina melhora as taxas de gravidez e aborto em mulheres com HSC. Em um ensaio, mulheres com HSC (TSH >4,0 mUI/L) submetidas a FIV/injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) foram randomizadas para receber 50 mg de levotiroxina, com o objetivo de normalizar os níveis de TSH antes da FIV, ou placebo (35 em cada grupo).17

O hipotireoidismo clínico é diagnosticado em cerca de 0,3% a 0,7% e o HSC, emcerca de 2% a 7% das mulheres em idade reprodutiva.

O grupo de usuárias de levotiroxina teve menor taxa de aborto espontâneo (9% vs. 13% para o de controle; p=0,03) e maior taxa de nascidos vivos (26% vs. 3% para o de controle; p=0,02).17 Resultado similar foi encontrado em outro estudo.18

Por fim, é importante registrar que as pacientes em uso de levotiroxina antes da concepção necessitam, muitas vezes, de dose mais elevada de levotiroxina durante o período de gravidez para permanecer eutireoidianas, devido ao aumento das exigências metabólicas.14  

As atuais diretrizes para a prática clínica recomendam que nas pacientes com hipotireoidismo tratadas com levotiroxina se aumente a dose desse hormônio, já no início da gravidez, em aproximadamente 25% a 30%, mesmo sem aferir o TSH sérico.12 Essa medida deve ser tomada após o atraso menstrual ou na presença de teste de gravidez positivo. Nessas condições, é claro, as pacientes precisam ser prontamente avaliadas para melhor conhecimento do comportamento do TSH sérico. Ainda assim, estudos têm mostrado que esse aumento de dose pode ser insuficiente, já que, após ser avaliadas no curso de uma gravidez inicial, as pacientes precisaram aumentar entre 45% e 70% a dose de levotiroxina que vinham usando antes de ficar grávidas.13,19

 

Pontos de destaque

•  Os hormônios tireoidianos têm importância reconhecida na reprodução humana.1

 

•  Os distúrbios da função tireoidiana (hipertireoidismo e hipotireoidismo) podem causar desordens do ciclo menstrual e infertilidade.1

 

•  O hipotireoidismo clínico é diagnosticado em cerca de 0,3% a 0,7% e o HSC, em cerca de 2% a 7% das mulheres em idade reprodutiva.2

 

  O tratamento com levotiroxina pode normalizar o ciclo menstrual e melhorar a fertilidade em pacientes com hipotireoidismo clínico.1

 

•  A prevalência dos anticorpos tireoidianos é maior em mulheres com antecedentes de abortos de repetição (de 17% a 33%) e subfertilidade (de 10% a 31%).3,4

 

  As recomendações atuais não indicam o rastreamento universal da autoimunidade tireoidiana em mulheres com idade reprodutiva nem seu tratamento nas eutireoidianas.12

 

  As mulheres que planejam submeter-se a TRAs e as que apresentam positividade para anticorpo TPOAb devem ter a função tireoidiana avaliada e controlada.17,18

 

  As mulheres grávidas que têm concentrações de TSH >2,5 mUI/L devem ser avaliadas quanto ao status de TPOAb.12

 

  As pacientes com HSC submetidas a TRA devem receber tratamento com LT4 para aumento das taxas de gravidez e redução das taxas de aborto.17,18

 

  É recomendável que, no caso das pacientes com hipotireoidismo tratadas com levotiroxina, as doses empregadas sejam ajustadas para cima, assim que se confirme o diagnóstico de gravidez. Essas mulheres precisam ser avaliadas e monitoradas durante todo o período gestacional.12


Código ZINC: SABR.LETHY.19.02.0370

REFERÊNCIAS

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