Como estratégia para otimizar o manejo dessa infecção no Brasil, 26 delegados, incluindo gastroenterologistas, endoscopistas e patologistas, das cinco regiões do país, bem como um convidado dos Estados Unidos, participaram da reunião do consenso.1

Os participantes revisaram diferentes aspectos do tratamento para a infecção, estabeleceram a correlação entre infecção, dispepsia, alterações da microbiota intestinal e outros transtornos, com ênfase especial no câncer gástrico, e reavaliaram os aspectos epidemiológicos e de diagnóstico da infecção pelo HP.1

Os níveis de evidência e a força da recomendação foram definidos de acordo com as diretrizes da Associação Médica Brasileira/Conselho Federal de Medicina.2

Segue o resumo das recomendações desse consenso.

FATORES DE RISCO E EPIDEMIOLOGIA

Os seres humanos são o único reservatório e a principal fonte de transmissão do HP. A infância é considerada o período de maior risco para a aquisição desse patógeno, devido ao maior contato interpessoal nessa fase da vida.1

O modo de transmissão interpessoal da HP pode ocorrer pelas vias fecal-oral, oral-oral e gastro-oral. A rota fecal-oral predomina em paí¬ses com baixas condições socioeconômicas, lares com 

famílias numerosas e grupos populacionais com más condições sanitárias e de higiene; nesses casos, a transmissão ocorre diretamente de pessoa para pessoa.1

Nas áreas de baixas condições socioeconômicas, a infecção pelo HP afeta até 50% das crianças de 2 a 5 anos. Em crianças com idade ≤10 anos, a taxa de prevalência pode chegar a 70% a 90%, e esse percentual é semelhante em adultos.1

No Brasil, os fatores de risco para a infecção por HP são condições de vida e sanitárias inadequadas e baixo nível socioeconômico. Não há evidências bem estabelecidas sobre a dinâmica da prevalência da infecção pelo HP no Brasil.1

Nível de evidência: 3B, Grau de recomendação: B.

No Brasil, os fatores de risco para a infecção por HP são condições de vida e sanitárias inadequadas e baixo nível socioeconômico. Não há evidências bem estabelecidas sobre a dinâmica da prevalência da infecção pelo HP no Brasil.1

Nível de evidência: 3B, Grau de recomendação: B.

DIAGNÓSTICO

O teste respiratório com ureia marcada com carbono 13 (13C-UBT) é o padrão-ouro para o diagnóstico não invasivo de infecção por HP, com excelente precisão, baixo custo e fácil execução. O teste de antígeno nas fezes usando anticorpos monoclonais é uma boa alternativa. No entanto, a disponibilidade desses dois métodos no Brasil é limitada.1

Para pacientes com indicação de endoscopia digestiva alta, o teste rápido da urease é um exame invasivo barato, rápido, fácil de executar e altamente preciso para o diagnóstico inicial da infecção por HP.1

A triagem da HP após a terapia de erradicação deve ser realizada pelo menos quatro semanas após o final do tratamento. Os testes 13C-UBT e SAT com anticorpo monoclonal são os métodos de escolha.1

O teste respiratório com ureia marcada com carbono 13 (13C-UBT) é o padrão-ouro para o diagnóstico não invasivo de infecção por HP. O teste de antígeno nas fezes usando anticorpos monoclonais é uma boa alternativa.

Nível de evidência: 1A, Grau de recomendação: A

Os testes sorológicos são baseados na detecção de anticorpos imunoglobulina G (IgG) anti-HP e são não invasivos, amplamente disponíveis, baratos, fáceis de executar e amplamente aceitos pelos pacientes. Os testes sorológicos mais utilizados são imunoensaios enzimáticos (ELISA), ensaios imunocromatográficos (testes rápidos) e ensaios de imunotransferência.1

A sorologia pode ser usada como teste inicial para o diagnóstico de infecção por HP, especialmente na presença de sangramento gastrointestinal, gastrite atrófica, linfoma do tecido linfoide associado à mucosa gástrica e câncer gástrico.1

Nível de evidência: 2A, Grau de recomendação: B

O uso de inibidores da bomba de prótons (IBPs) deve ser interrompido até duas semanas antes dos testes de diagnóstico para infecção por HP, exceto sorologia. Os antibióticos e sais de bismuto devem ser interrompidos até quatro semanas antes dos testes de diagnóstico.1

Nível de evidência: 2B, Grau de recomendação: B

Não há evidências de associação entre infecção por HP e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). A erradicação bacteriana geralmente não leva ao aparecimento dos sintomas da DRGE. As evidências epidemiológicas indicam uma correlação negativa entre infecção por HP, esôfago de Barrett e adenocarcinoma do esôfago distal.1


 CÂNCER GÁSTRICO

O câncer gástrico é a neoplasia gástrica epitelial mais comum, representando 95% dos tumores malignos que afetam o estômago humano. Embora a incidência de câncer gástrico tenha diminuído nas

últimas décadas, é a segunda principal causa de morte por câncer em todo o mundo, com mais de 900 mil novos casos por ano.1

O câncer gástrico apresenta incidência intermediária no Brasil, é uma das cinco principais causas de mortalidade por câncer no país e sua incidência exibe diferenças regionais.1

Nível de evidência: 2C, Grau de recomendação: B

Nos últimos 20 anos, a terapia tripla com IBP, claritromicina e amoxicilina administrada por sete dias foi o esquema mais utilizado. No entanto, a taxa de erradicação bacteriana com o esquema triplo padrão tem reduzido progressivamente. Os fatores responsáveis pela diminuição da eficácia terapêutica incluem hábitos de vida, doença de base, baixa adesão ao tratamento, tabagismo, polimorfismo genético do CYP2C19, alta acidez gástrica, uso prévio de antimicrobianos e especialmente resistência do HP aos antimicrobianos, incluindo claritromicina, fluoroquinolona e metronidazol.

No Brasil, apesar de uma leve diminuição, a mortalidade é alta e a taxa de sobrevida no primeiro ano da doença é estimada em 32% e diminui para 9% ao final de cinco anos.1

A erradicação do HP interrompe a cascata de eventos nos casos em que a intervenção ocorre antes do estabelecimento de lesões pré-neoplásicas, como metaplasia ou displasia.1

A erradicação da HP está associada à redução na taxa de câncer gástrico. Estudos epidemiológicos, experimentais, moleculares e clínicos confirmaram o papel do HP como fator de risco para câncer gástrico.1

Nível de evidência: 1A, Grau de recomendação: A

No Brasil, apesar de uma leve diminuição, a mortalidade é alta e a taxa de sobrevida no primeiro ano da doença é estimada em 32% e diminui para 9% ao final de cinco anos.1
A erradicação do HP interrompe a cascata de eventos nos casos em que a intervenção ocorre antes do estabelecimento de lesões pré-neoplásicas, como metaplasia ou displasia.1

A erradicação da HP está associada à redução na taxa de câncer gástrico. Estudos epidemiológicos, experimentais, moleculares e clínicos confirmaram o papel do HP como fator de risco para câncer gástrico.1

Nível de evidência: 1A, Grau de recomendação: A

A taxa de resistência primária do HP à claritromicina é em torno de:1

16,5% em Recife, PE; 

8% em São Paulo, SP; 

13% em Porto Alegre, RS; 

12,5% em Belo Horizonte, MG;

16,9% no país.

Para as fluoroquinolonas, as taxas observadas foram de:

23% em São Paulo, SP;

5% em Porto Alegre, RS;

11,1% em Belo Horizonte, MG;

13,4% no país.

Em relação ao metronidazol, a taxa de resistência chega a 54% no Brasil.1

Apesar das crescentes taxas de resistência a claritromicina e fluoroquinolonas no Brasil, seu uso ainda é 
recomendado no tratamento do HP. Mesmo com a alta resistência in vitro do HP aos nitroimidazóis, esses medicamentos 
podem ser prescritos em situações, doses e períodos específicos.1

Nível de evidência: 2C, Grau de recomendação: B

As taxas de erradicação do HP com esquemas de primeira linha têm diminuído nos últimos anos, especialmente com o 
uso de terapia tripla por sete dias. As metanálises demonstraram consistentemente maiores taxas de erradicação em 
terapias triplas de 14 dias contendo claritromicina do que em terapias de sete dias.1

A terapia quádrupla contendo bismuto é usada para tratar e retratar a infecção por HP.  A duração das terapias  contendo bismuto permanece controversa, mas as taxas de erradicação com esquema de sete dias  são baixas. A maioria dos estudos sugere duração de 10 a 14 dias, e o esquema de 14 dias é recomendado em áreas com  altas taxas de resistência ao metronidazol (incluindo o Brasil), onde os tratamentos com 14 dias podem superar a resistência.1

 

Nível de evidência: 2A, Grau de recomendação: B

No Brasil, alguns estudos regionais também encontraram alta prevalência de metabolizadores extensos e rápidos na  população em geral. Considerando esses resultados e apesar da ausência de estudos controlados, o consenso recomenda a manutenção da terapia tripla padrão por 14 dias como a primeira opção de tratamento, preferencialmente utilizando altas doses de formulações de IBP eficazes em pacientes metabolizadores extensos ou rápidos de IBP em dose plena.1 (Tabela 1)

Nos casos de falha da terapia tripla com claritromicina ou terapia quádrupla concomitante, as estratégias recomendadas são terapia tripla com levofloxacino ou terapia quádrupla com bismuto, ambas por 10 a 14 dias. Nos casos de falha de um dos dois esquemas de segunda linha recomendados, o outro esquema deve ser usado como terapia de terceira linha.1

Nível de evidência: 2A, Grau de recomendação: B

A recomendação para indivíduos com alergia à amoxicilina é IBP 2x/dia + claritromicina 500 mg 2x/dia +  levofloxacino 500 mg 1x/dia por 14 dias; ou IBP 2x/dia + doxiciclina 100 mg 2x/dia; ou tetraciclina 500 mg 4x/dia + metronidazol 500 mg 3x/dia + bismuto 240 mg 2x/dia por 14 dias.1

Nível de evidência: 4, Grau de recomendação: C

 

SABR.SA.19.11.2079

REFERÊNCIAS

  1. Coelho LGV, Marinho JR, Genta R, Ribeiro LT, Passos MCF, Zaterka S, et al.

    IVTH Brazilian Consensus Conference on Helicobacter pylori infection.

    Arq Gastroenterol. 2018 Apr-Jun;55(2):97-121.

  2. Associação Médica Brasileira; Conselho Federal de Medicina.

    Projeto Diretrizes. [Internet].

    Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/diretrizes/100_diretrizes/Texto_Introdutorio.pdf. Acesso em: 12 nov. 2019.