Caso 1. 

Quartigesta de 42 anos submetida a cesárea iterativa (três cesáreas prévias: a primeira por apresentação pélvica, a segunda por distocia funcional e a terceira por iteratividade). Apresentou atonia uterina imediatamente após a dequitação, com necessidade de histerectomia puerperal e hemotransfusão de 2CH (hemorragia estimada: ≈1 L). Recebeu alta após sétimo pós-operatório (PO). De acordo com a 9a Diretriz do American College of Chest Physicians (ACCP), essa paciente deve realizar profilaxia para tromboembolismo venoso de que forma?

A cesariana aumenta o risco de tromboembolismo venoso (TEV) de 1,8 vez a 9 vezes. A desvitalização tecidual e a exposição de áreas cruentas, compartilhadas por todas as cirurgias de médio porte, liberam grande quantidade de fator tecidual (FT), o desencadeante da via extrínseca da coagulação.1

Mulheres que são submetidas a cesariana apresentam pelo menos o dobro de risco de TEV em comparação às que dão à luz por parto vaginal.2

O risco de TEV após a cesariana de urgência é 2 vezes maior em relação às eletivas e 4 vezes maior que em partos vaginais.3 

Estudos que comparam o risco de TEV na cesariana versus parto vaginal identificam riscos relativos de 2 a 6,7 vezes maior.3-6 

A hemorragia pós-parto (sangramento ≥1 L) associada à cesariana aumenta em 12 vezes o risco de TEV.3

A cesariana, quando associada a pelo menos 1 fator de risco maior, (Tabela 1) indica risco relativo de TEV 6 vezes maior e risco absoluto >3%.7

Quando acompanhada de dois fatores de risco menor, (Tabela 2) a cesariana indica risco relativo de TEV 6 vezes maior e risco absoluto >3%.7

Tabela 01

Tabela 02

Se a cesariana de urgência é acompanhada de pelo menos 1 fator de risco menor, (Tabela 2) o risco relativo de TEV é 6 vezes maior e o risco absoluto >3%.7

A profilaxia farmacológica para gestantes com risco de TEV é feita preferencialmente com heparinas de baixo peso molecular (HBPM) (grau de evidência 1B).7

A principal complicação do uso de HBPM em gestantes é o sangramento. No anteparto, esse risco é de 0,43%, enquanto no pós-parto chega a 0,94% e no caso de hematoma de ferida operatória é de 0,61%; o risco global de sangramento corresponde a 1,98%.8

Os benefícios do uso de profilaxia farmacológica com HBPM superam os riscos de sangramento em mulheres submetidas a cesariana e qualificadas nos critérios da 9a Diretriz do ACCP.8 (Tabelas 1 e 2)

No caso aqui analisado, a puérpera deve, portanto, receber HBPM em dose profilática por 7 a 10 dias pós-parto. A primeira dose deve ser administrada de 8 a 12 horas após a punção neuroaxial ou a remoção do cateter anestésico.10
 

Quando a cesárea de urgência associa-se a restrição de crescimento fetal, o risco relativo de TEV é 6 vezes maior e o absoluto chega a 3%.

Caso 2. 

Primigesta de 43 anos, com síndrome dos ovários policísticos e infertilidade [índice de massa corporal (IMC) = 32]. Realizou fertilização in vitro, com sucesso na segunda tentativa, que resultou em gestação gemelar. Com 32 semanas de idade gestacional, houve iminência de trabalho de parto prematuro, que foi inibido com atosibano. A paciente foi orientada a realizar repouso absoluto. Com 36 semanas foi submetida a cesariana por sofrimento fetal agudo. De acordo com a 9a Diretriz do American College of Chest Physicians (ACCP), qual a profilaxia para TEV que deve ser utilizada nessa paciente?

O risco de tromboembolismo venoso nessa gestante é significativamente alto. A idade acima de 35 anos traz um aumento modesto de risco, de até 2 vezes.3

A obesidade, considerando-se o IMC ≥30, traz risco de TEV de 1,6 vez a 13,5 vezes maior.2,11-14

A fertilização in vitro traz risco de TEV 1,77 vez maior que as gestações espontâneas.15

A associação entre imobilidade (definida como restrição ao leito por período ≥7 dias) antenatal e IMC ≥25 traz risco de TEV 40,1 vezes maior no período puerperal.16

Quando a cesárea de urgência associa-se a restrição de crescimento fetal, o risco relativo de TEV é 6 vezes maior e o absoluto chega a 3%.7

No caso aqui analisado, a puérpera deve, portanto, receber HBPM em dose profilática por 7 a 10 dias pós-parto.7,17
 

SABR.ENO.17.02.0329

REFERÊNCIAS

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    Overview of the coagulation system. 

    Indian J Anaesth. 2014;58(5):515–23. 

  2. Liu S, et al.

    Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. 

    CMAJ. 2007;176(4):455-60.

  3. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists.

    Reducing the risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium. 

    RCOG Green-top Guideline 37a 2015. [acesso em dez 2016].  Disponível em: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf. 

  4. Liu S, et al. 

    Epidemiology of pregnancy-associated venous thromboembolism: a population-based study in Canada. 

    J Obstet Gynaecol Can. 2009;31(7):611-20. 

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    Blood. 2013;121(19):3953-61.

  6. Ros HS, et al. 

    Pulmonary embolism and stroke in relation to pregnancy: how can high-risk women be identified?

    Am J Obstet Gynecol. 2002;186(2):198-203.

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    VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 

    Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S-736S.

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    Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. 

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  10. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. 

    Tromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: accute management. 

    RCOG Green-top Guideline 37b 2015. [acesso em nov 2016].  Disponível em: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37b.pdf.

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