A vacinação de adolescentes está entre as principais prioridades das estratégias de imunização internacional. As instituições governamentais e científicas são unânimes em recomendar que os jovens sejam contemplados com programas específicos, segundo as características socioculturais de cada região.

 

As justificativas que garantem o enfoque na vacinação de adolescentes têm sido amplamente apresentadas pela literatura científica não apenas devido a aspectos epidemiológicos como também pelo significativo impacto da proteção individual e coletiva. Apesar dessas evidências, as dificuldades para atingir e manter altas taxas de cobertura vacinal nessa faixa etária permanecem um grande desafio.1,2

 

Estudos sobre a transmissão de doenças causadas por Bordetella pertussis, papiloma vírus humano (HPV) e meningococo têm evidenciado a importância da proteção dos adolescentes nas estratégias de saúde pública. Diferentemente de outros países, o Brasil não apresenta o segundo pico de prevalência da doença meningocócica (DM) durante a adolescência. Entretanto, o papel dos jovens na transmissão da doença é fundamental, caracterizando-se por significativas taxas de estado de portadores do meningococo.1 (Figura 1)

 

Após o sucesso da introdução da vacina meningocócica C conjugada para crianças no Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Brasil, evidenciou-se a necessidade da vacinação de adolescentes para redução da DM na população: diante disso, o PNI disponibilizou a vacina meningocócica C para jovens de 11 a 14 anos de idade. A persistência de baixas taxas de cobertura vacinal nesse grupo etário demonstra, contudo, a necessidade de revisão e de desenvolvimento de novas estratégias de vacinação.3,4


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O Brasil apresenta distribuição heterogênea de sorogrupos causadores de DM nas diversas regiões: com a redução das taxas do sorogrupo C e o incremento de W, o PNI iniciará em breve a vacinação de adolescentes com a apresentação ACWY para ampliar a proteção.4 Mediante a experiência de outros países com projetos semelhantes, podemos estar mais bem preparados para buscar os resultados esperados. 

 

Nos EUA, a cobertura vacinal dos jovens permanece baixa: em 2016 apenas 39% dos jovens de 13 a 17 anos de idade receberam a segunda dose da vacina meningocócica ACWY, assim como 43% das meninas e 32% dos meninos completaram o esquema vacinal do HPV, enquanto menos da metade dos adolescentes recebeu vacina anual contra influenza.2

 

Recentemente a United for Adolescent Vaccination (UNITY Consortium) apresentou suas recomendações de enfrentamento das barreiras de vacinação de adolescentes: por meio de uma proposta objetiva (INSPECT), são apresentadas diretrizes relacionadas a facilitação ao acesso, incremento de informações, idades de rotina para vacinação, educação e lideranças.5 (Tabela 1)

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As dificuldades de estabelecer oportunidades de vacinação de adolescentes têm mobilizado instituições a propor períodos específicos para a consolidação da rotina desse procedimento. O Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomenda a primeira plataforma entre 11 e 12 anos de idade, e se discute atual-mente a implementação da segunda plataforma entre 16 e 18 anos.6

 

Entretanto, países que tradicionalmente utilizam a vacinação de adolescentes em base escolar, como Austrália e Inglaterra, relatam maiores taxas de cobertura vacinal. Entre os principais fatores destacam-se a facilidade de acesso e a participação ativa de pais, alunos e profissionais das escolas, o que permite comunicação adequada e ambiente considerado saudável e seguro.7 Com início em abril de 2019, a vacinação contra a meningite meningocócica ACWY foi oferecida pelo Programa Nacional de Imunização da Austrália para alunos do décimo ano escolar (de 14 a 16 anos) com catch-up entre 15 e 19 anos, o que atingiu os resultados esperados.8 

 

No relato sobre a implementação da vacina meningocócica ACWY na Holanda, em 2018, destacaram-se estratégias de interação com a população jovem e seus pais.9 Com o estabelecimento de monitoramento quantitativo e qualitativo, o nível de aceitação ao programa é monitorado regularmente, iniciando-se por convite à participação de reuniões em unidades de saúde, seguido da busca ativa dos adolescentes ausentes.9 O nível de confiança nesse Programa Nacional de Imunizações é alto entre os jovens e seus pais, que demonstraram maior preo-cupação com os esclarecimentos sobre segurança, eficácia, efeitos adversos e formas de transmissão da doença.9,10 

 

No centro dos principais fatores determinantes do alcance das metas nacionais e internacionais de cobertura vacinal de adolescentes, encontra-se a metodologia a ser aplicada.7 Por meio de extensa revisão da literatura científica entre 2000 e 2015, Perman et al. relataram a necessidade de um marco teórico desenvolvido em sintonia com instituições, profissionais e público-alvo envolvidos no projeto, destacando as vantagens da utilização da base escolar: maiores taxas de vacinação, implementação de programas de rotina, controle de surtos e de campanhas de catch-up.7 

 

A tabela 2 apresenta as principais diretrizes que podem auxiliar na compreen-são integral e dinâmica das barreiras a superar na implementação de estratégias de vacinação de adolescentes.7

 
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O ginecologista e obstetra se tornou, particularmente ao longo das últimas décadas, o médico de referência e de confiança das mulheres em todas e quaisquer questões relativas à saúde feminina. Quem viveu no exercício da nossa especialidade ao longo das quatro ou cinco últimas décadas, como é o meu caso, pôde claramente assistir a essa mudança. Progressivamente mudamos nosso cabedal de conhecimentos e buscamos competências para nos adequar a essa demanda crescente de nossas pacientes. Com essas mudanças, alargamos nosso espectro de atuação para nos tornarmos o que somos hoje, médicos de mulheres no sentido mais holístico de saúde. Continuamos especialistas em ginecologia e obstetrícia (G&O), mas nos tornamos médicos competentes para prover cuidados de saúde que extrapolam, e muito, os antigos limites da nossa especialidade. 

 

Nesse contexto, tenho feito reflexões acerca das atribuições, e mesmo de responsabilidades, que nos cabem. Tenho como premissa que somos para as mulheres a “porta de entrada” do sistema de saúde como um todo. Quero, com isso, lembrar que muitas situações, particularmente as que envolvem prevenção, se não forem abordadas em uma consulta ginecológica, certamente não serão atendidas por iniciativa própria da paciente na procura de outros profissionais de saúde. Há alguns exemplos de práticas preventivas incorporadas pelo ginecologista que têm se mostrado muito efetivos. Um caso típico que ilustra bem essa questão, apenas para dar um exemplo, é o da prevenção da osteoporose e das fatídicas fraturas que acometem as mulheres no ocaso de suas vidas. As pacientes de risco devem ser identificadas na transição menopáusica, e as medidas preventivas devem ser adotadas desde então. Nenhuma mulher vai ao especialista em doenças ósseas com essa preocupação. Só procura esse especialista quando a doença está estabelecida e as fraturas já ocorreram. 

 

 

A FEBRASGO, DENTRO DO SEU PROGRAMA DE ORIENTAÇÕES  E RECOMENDAÇÕES, EDITOU RECENTEMENTE UM FASCÍCULO SOBRE O PROGRAMA VACINAL PARA MULHERES.1



O papel do ginecologista aqui é fundamental. É por ele que as pacientes procuram na transição menopáusica. É uma oportunidade de ouro que não pode ser perdida. É, portanto, indelegável nosso papel na prevenção de osteoporose, que, convenhamos, não é nenhuma doença incluída no espectro estrito da ginecologia e obstetrícia. Claro, poderia dar inúmeros outros exemplos com a mesma importância, estratégia e significado. Esse não é, no entanto, o propósito deste artigo. É apenas um preâmbulo para justificar as minhas considerações sobre o assunto do qual quero tratar aqui. 

 

O meu propósito é tratar da nossa participação, como médicos de mulheres em todas as etapas de suas vidas, na recomendação de vacinas para as nossas pacientes. A Febrasgo, dentro do seu programa de Orientações e Recomendações, editou recentemente um fascículo sobre o programa vacinal para mulheres.1 Refere introdutoriamente, nesse fascículo, que, enquanto havia um avanço progressivo no controle das doenças infantis, o G&O participava sem muita consistência, apenas orientando a vacinação antitetânica em gestantes, principalmente na assistência do Sistema Público, visando ao controle do tétano neonatal, conforme plano nacional elaborado em 1972.1 

Depois, somente no final dos anos 1990 houve nova ação elacionada à nossa especialidade, agora utilizando-se a vacinação contra a rubéola em adolescentes e adultos jovens, procurando-se controlar as doenças ginecológicas, obstétricas e neonatais graves, como a síndrome da rubéola congênita.2

 

Evoluções mais notáveis, e neste caso diretamente relacionadas à nossa especialidade, aconteceram.2 Eu me refiro às vacinas contra o HPV, que teve seus estudos clínicos maiores iniciados em 2000, o que culminou com o licenciamento, a partir de 2007.2


Estudos sobre a transmissão de doenças causadas por Bordetella pertussis, papiloma vírus humano (HPV) e meningococo têm evidenciado a importância da proteção dos adolescentes nas estratégias de saúde pública.

Fomos também convidados a contribuir em momentos importantes, como na pandemia de influenza H1N1, em 2009.2 Desta feita, as gestantes foram identificadas como um grupo de risco de complicações e de óbito, o que nos motivou naquela oportunidade a orientá-las sobre a relevância da vacinação.2 

 

Ou seja, a depender do momento em que se vive, os médicos em geral, e os G&O em particular, podem ser chamados a participar dos programas de vacinação que visam minimizar o risco de eventuais doenças que possam acometer a população. Eu gostaria, neste ponto, de trazer à tona a prevenção de meningite meningocócica. A meu juízo, faz todo o sentido, em face do programa de vacinação contra a doença, a recomendação de uma dose de reforço vacinal nas adolescentes. Vale lembrar que, não raro, as adolescentes são trazidas pelas suas mães, em geral nossas clientes de muitos anos, para receber orientações gerais sobre os eventos puberais pelos quais estão passando. Essa é, como me referi anteriormente, uma oportunidade de ouro para dar orientações preventivas em geral. É claro que as orientações sobre o calendário vacinal devem fazer parte dessa consulta. Hoje já estamos bastante bem informados sobre a importância da vacina contra o HPV. Devemos, no entanto, aproveitar para fornecer orientação sobre o calendário vacinal como um todo nessas ocasiões. 

 

A meningite meningocócica está, por sua vez, entre as doenças imunopreveníveis mais temidas. Ela é causada pela bactéria Neisseria meningitidis (meningococo) e se torna mais grave quando atinge a corrente sanguínea, provocando meningococcemia.3 Ainda que a doença ocorra em todo o mundo, é geralmente incomum, com menos de cinco casos anuais por 100.000 pessoas em países com economia avançada e com programas de vacinação contra meningococos.4-6 No Brasil, no entanto, em cada 100.000 habitantes em 2018, a incidência foi de 1.117 casos, com 225 óbitos, segundo dados oficiais do Ministério da Saúde.7 Esses dados, por sua magnitude, falam por si sós e impõem a participação de todo o sistema de saúde na busca de minorar esse quadro, incluindo-se aqui, naturalmente, a participação sempre oportuna dos G&O. 

 

A vacinação é a principal forma de prevenção da doença meningocócica.3 As vacinas contra os tipos (sorogrupos) A, B, C, W e Y são seguras e têm boa eficácia (em média, mais de 95% dos vacinados ficam protegidos).3 Mas hoje se sabe que a proteção gerada pelas vacinas conjugadas (meningocócica C e ACWY) não é para toda a vida.3 O mesmo acontece com quem teve a doença, ou seja, a quantidade de anticorpos cai ao longo do tempo, e o indivíduo deixa de estar protegido, por isso a importância das doses de reforço, conforme recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).3

 

Em 2010, o Ministério da Saúde introduziu a vacina meningocócica C no calendário público (aos 3, 5 e entre 12 e 15 meses de idade) para crianças de até 2 anos.3 O resultado dessa ação foi a redução da doença em 70% nessa faixa etária.3 Em 2017, a faixa etária de atualização da vacinação foi ampliada para menores de até 5 anos de idade.3 Além disso, introduziu-se mais uma dose de reforço (ou de atua-lização para os não vacinados anteriormente), aos 12 e 13 anos de idade.3 

 

A SBIm e a SBP recomendam preferencialmente a vacina meningocócica conjugada ACWY para crianças aos 3, 5 e 7 meses de vida, além de três reforços: entre 12 e 15 meses, entre 4 e 6 anos e aos 11 anos de idade.3 As crianças acima de 1 ano e os adolescentes não vacinados anteriormente também precisam proteger-se com duas doses da vacina ACWY e duas doses da vacina meningocócica B.3 Apesar de mais raramente, os adultos também podem adoecer, e para eles essas vacinas são recomendadas em situa-ções de surto ou de viagem a locais de risco de meningite meningocócica.3

 

Fica clara, pelo exposto, a quase obrigatoriedade de nós, G&O, buscarmos entender esse problema e nos engajarmos, com os demais especialistas envolvidos, na orientação do cumprimento do calendário vacinal das adolescentes, em especial com relação à prevenção da meningite meningocócica, dado o fato de que, até então, essa questão não estava em nosso radar de atuação. 

 

Como foi mencionado no início deste artigo, às vezes temos excelentes oportunidades de intervir em prol da prevenção de doenças e, por não termos criado o hábito ou por entender que isso está fora de nosso escopo de atuação, não as aproveitamos. Reflitam sobre esse ponto.

 

 

50811778 - SPBR.MENAC.20.02.0015

 

REFERÊNCIAS

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  3. Macedo LE, Ferreira VM, Feitosa CA, Nunes AMPB, Campos LC, Sáfadi MAP.

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    Nota Técnica Conjunta SBIm/SBP (atualizada em 07/10/2019). Vacinas meningocócicas conjugadas no Brasil – intercambialidade e diferentes esquemas vacinais

    [acesso em 16 jan 2020]. Disponível em: https://sbim.org.br/images/files/notas-tecnicas/nt-meningo-sbim-sbp-220819-at110919-071019.pdf.

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