ALERGISTA

 

Anti-histamínicos: o que dizem os guidelines?

 

A utilização de um anti-histamínico na prática clínica permeia várias especialidades, pois as doenças que liberam histamina são extremamente prevalentes. Até 40% das crianças e adolescentes apresentam rinite alérgica, e cerca de 20% da população pode apresentar um episódio de urticária aguda, sem contar os quadros de tosse, dermatite atópica, urticária crônica ou mesmo os diversos pruridos inespecíficos, que podem apresentar melhora significativa quando anti-histamínicos são prescritos.1 As primeiras medicações utilizadas datam da década de 1930, e desde então uma série de anti-histamínicos foi descoberta e inserida no tratamento das diversas afecções que afetam milhões de pessoas, sendo, portanto, uma classe de medicamentos que precisamos saber manejar com precisão e de maneira bastante segura.2,3 

 

Ao longo de muitos anos e estudos, foi possível compreender melhor o mecanismo de ação da histamina e, como consequência, as melhores maneiras de bloqueá-la. Trata-se de uma amina vasoativa que exerce funções diversas em muitos órgãos, com destaque para os vasos sanguíneos, estômago, sistema nervoso central, e age por meio de quatro receptores atualmente identificados.4 

 

Sintomas como espirros, coceira no corpo, vasodilatação, edema e broncoconstrição são resultado da ação da histamina na gênese dos sintomas de alergia. O principal receptor envolvido é o tipo 1 (anti-h1), que se distribui entre células neurais, músculo liso vascular e vias aéreas, endotélio, hepatócitos, células epiteliais, neutrófilos, eosinófilos, monócitos, e linfócitos T e B.4,5 É importante lembrar que esse receptor tem características interessantes, podendo estar na forma ativa ou inativa, e os anti-histamínicos funcionam como agonistas inibidores, fazendo que a histamina liberada não exerça suas funções.4,5

 

Duas classes de anti-histamínicos estão atualmente disponíveis: os anti-histamínicos de primeira geração, também denominados clássicos, mais antigos, e os de segunda geração, os não clássicos. 

 

Os anti-histamínicos de primeira geração são moléculas menores que transpassam a barreira hematoencefálica e têm como principal consequência a possibilidade de produzir efeitos adversos no sistema nervoso central como sonolência e agitação, que podem comprometer o desempenho escolar ou as atividades de trabalho. Pessoas cuja atividade demanda precisão podem correr riscos ou levar a risco pessoas pelas quais são responsáveis. E com relação às crianças, pode não ser suficiente indagar sobre a qualidade do sono, pois, mesmo que elas estejam alertas, sua capacidade de aprendizado pode estar comprometida. Outro importante efeito adverso é a ação nos receptores muscarínicos levando a efeitos anticolinérgicos como boca seca, ressecamento das secreções nas vias aéreas e, nos pacientes mais velhos, retenção urinária. Sua interação com receptores de serotonina e receptores alfa-adrenérgicos, além de alterações nos canais de cálcio, pode comprometer a função cardíaca, especialmente em pacientes suscetíveis ou naqueles que já apresentam miocardiopatias.6

 

Os anti-histamínicos de segunda geração, mais modernos, foram sendo aprimorados ao longo de algumas décadas. Eles são moléculas de maiores dimensões que minimizam enormemente a ação no sistema nervoso central, tendo taxas de sonolência bastante reduzidas. Anti-histamínicos de segunda geração não apresentam efeitos muscarínicos. Ao longo de muitos anos, uma série grande de estudos comprovou a eficácia dessas medicações e, desde então, os anti-histamínicos de segunda geração figuram como primeira escolha em todos os guias para tratamento das doenças alérgicas que demandam anti-histamínicos.3,6,7 (Figura 1)

 
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   Na iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), os anti-histamínicos de segunda geração são a indicação para o cuidado das rinites alérgicas intermitentes leves e acompanham o cuidado das rinites perenes moderadas/graves.8,9

 

•   Nos guias e recomendações para tratamento da urticária aguda, o controle da doença é atingido com anti-histamínicos, sendo os de segunda geração a primeira escolha.10,11

 

   No tratamento da urticária crônica, mais uma vez se destaca essa classe de medicamentos – anti-histamínicos de segunda geração –, e dessa vez o perfil de segurança bem-estudado e documentado permitiu que se aumentassem as doses dessas medicações, até se quadruplicando, para que o controle das urticas fosse atingido.12,13

 

É importante destacar que, quando um guideline recomenda uma estratégia que envolve, por exemplo, aumento de dose, é importante observar quais anti-histamínicos puderam ser avaliados em termos de eficácia e segurança, para que se possa recomendar esse aumento da dose com tranquilidade. Nesse cenário, moléculas como a fexofenadina foram estudadas e se mostraram seguras e eficazes para o tratamento dessa afecção.14,15

 

Conclusão 

 

Nossa experiência no tratamento deve ser associada à experiência dos estudos clínicos e dos avanços ao longo dos anos. Devemos ponderar nossas escolhas com base em um perfil de eficácia e segurança. Nesse cenário, anti-histamínicos de segunda geração são a primeira escolha para cuidar de doenças alérgicas em que a liberação de histamina apresenta importante papel na sua fisiopatologia.

 

NEUROPEDIATRA:

 

Sono normal e déficits cognitivos:

 

As funções cognitivas da criança e do adolescente são dependentes de condições fisiológicas do tronco cerebral, em particular da formação reticular, pois essa estrutura apresenta uma via ascendente que realizará a ativação das estruturas do córtex cerebral, apoiando funções cognitivas e exercendo ação neuroprotetora.1 Por outro lado, o desequilíbrio do sistema reticular ascendente pode levar a excitabilidade hemisférica assimétrica, causando o comprometimento das funções cognitivas.1

 

Uma de suas principais atribuições é a regulação do ciclo sono-vigília, que garante a manutenção da estrutura adequada no período de sono e no estado de vigília, com atenção sustentada normal,2 o que, por sua vez, tem ligação direta com os sistemas de memória, tanto os de curto prazo quanto os de longo prazo. Outra função essencial é a motivação para exercer atividades diárias.2 

 

Os distúrbios do sono (DS) são queixas frequentes da população geral e podem estar relacionados a quadros patológicos, como ansiedade, depressão, obesidade, asma e refluxo gastroesofágico e a problemas de neurodesenvolvimento, além de fatores ambientais, como uso de medicações sedativas, alimentação, recreação e atividades sociais.3 Como consequência, surgem sonolência diurna, déficits de memória e de aprendizagem, déficit cognitivo e de concentração, alterações de humor, problemas de comportamento, baixa imunidade, obesidade e outros comprometimentos da saúde física.4

 

A Academia Americana de Medicina do Sono classifica os DS em sete categorias: insônia, distúrbios respiratórios do sono, hipersonolência central, distúrbios do ritmo circadiano, parassonias, distúrbio do movimento no sono e outros.5 Um dos subitens da hipersonolência é a hipersonia, causada pelo uso de medicações ou de substâncias.5

 

A terapêutica com anti-histamínicos é mundialmente reconhecida como eficaz e de fácil prescrição no tratamento de condições como rinites, urticárias e outros distúrbios alérgicos agudos e crônicos.6 A utilização de diversas drogas pode levar a grandes questionamentos devido às especificidades da criança e do adolescente, pois existe ampla gama de anti-histamínicos, além de outras modalidades de tratamento.6 

 

Apesar das atualizações regulares das diretrizes internacionais, as diversas pesquisas clínicas de vários profissionais demonstram a existência de uma clara lacuna entre as diretrizes e a prática no mundo real, particularmente em nível de atenção primária. Atualmente continuamos a detectar uma proporção importante de médicos que prescrevem anti-histamínicos de primeira geração para pacientes pediátricos.6,7

 

Essas drogas são amplamente discutidas nas referidas diretrizes internacionais, que recomendam o uso de anti-histamínicos de segunda geração como primeira opção devido ao perfil de tolerabilidade mais favorável (efeitos anticolinérgicos e sedativos mínimos).8 A orientação sobre as especificidades da escolha do anti-histamínico, a duração do tratamento, o aumento ou a diminuição da dose e as etapas posteriores à recuperação dos sintomas pode ser do domínio específico dos especialistas, o que constitui um problema, pois muitos pacientes são tratados por profissionais generalistas. 

 

Essas drogas foram licenciadas em um momento em que os efeitos indesejáveis ficavam em segundo plano, pois o importante era a resposta terapêutica do quadro de base. A atual farmacologia clínica e os dados farmacocinéticos e farmacodinâmicos sobre crianças, bebês, adolescentes e outras populações especiais consideram o tratamento como um todo, destacando a qualidade de vida do paciente.9-12 Anti-histamínicos de primeira geração apresentam efeitos anticolinérgicos acentuados e ações sedativas, interferem no sono REM e alteram os ciclos de sono/vigília.8 (Figura 1)

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Nas crianças em idade escolar, o impacto da sedação na capacidade de aprendizagem causa grande preocupação, pois esse sintoma prejudica o processo de ensino-aprendizagem de crianças e adolescentes, repercutindo no desenvolvimento tanto comportamental quanto psicossocial, além de correlacionar-se ao desempenho psicomotor.6,13

 

Conclusão

 

É importante enfatizar que o uso de anti-histamínicos de segunda geração é seguro e deve ser utilizado como preferência devido ao perfil e também às possíveis interferências no desenvolvimento cognitivo associadas aos anti-histamínicos de primeira geração.6,13,14
Os anti-histamínicos de primeira geração podem comprometer o desempenho escolar das crianças. Para ilustrar o impacto sedativo, em adultos, ao dirigir, o anti-histamínico de primeira geração é considerado igual ou até de maior sedação do que a bebida alcoólica ingerida.14

 

 
50812562 SABR.FEX.20.02.0200

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