Sintomas

 

Ao coletar a história clínica, devemos ter em mente que os distúrbios da articulação femoropatelar (FP) podem ser uma das patologias do joelho mais difíceis de se avaliar e administrar um tratamento eficaz. Portanto, é essencial a investigação diagnóstica dos sintomas, angústias e expectativas.1,2

 

Existem três queixas principais nos distúrbios da articulação FP: dor, instabilidade (ou sensação de instabilidade) e bloqueio (ou travamento). Também é importante investigar condições associadas, como dor lombar, distúrbios da articulação coxofemoral e sintomas no joelho oposto.1-3 

 

Uma história familiar positiva pode sugerir causas constitucionais para a patologia. Fatores cronológicos, como tempo desde o início dos sintomas, frequência e número de episódios de dor ou luxações, devem ser investigados.1-3

 

Dor

 

A dor geralmente é anterior, difusa e raramente bem localizada. Pode ser referida no retináculo medial ou lateral. Às vezes, a dor é referida abaixo da patela, como uma pressão. Sintomas de dor posterior no joelho, embora menos comuns, também podem estar presentes, especialmente se houver derrame intra-articular.2,4,5 

 

“Existem três queixas principais nos distúrbios da articulação FP: dor, instabilidade (ou sensação de instabilidade) e bloqueio (ou travamento).” 

 

Usualmente, a dor é pior durante ou após atividades que levam a sobrecarga anterior, como aquelas que exigem salto, corrida, agachamento ou contração vigorosa do quadríceps. A dor geralmente é exacerbada durante subir ou descer escadas. A força de reação da articulação FP atinge três vezes o peso corporal ao subir ou descer escadas e sete vezes o peso corporal durante o agachamento. A permanência em tempo prolongado com os joelhos flexionados é uma clássica situação que reproduz ou aumenta a dor FP.2,4,5

Instabilidade

 

O sintoma da instabilidade descreve melhor a sensação subjetiva de um joelho instável. Pode ser objetivo, como encontrado na luxação patelar, quando é um fenômeno mecânico, em que a patela perde completamente o contato com a tróclea. O primeiro episódio geralmente ocorre durante atividade de alta energia e é seguido por derrame, hemartrose ou hematoma no subcutâneo, causado por ruptura da cápsula e difusão do sangue nas partes moles.2,6,7

 

Instabilidade objetiva também pode ocorrer durante subluxações, quando esses sinais estão ausentes. A instabilidade também pode ser um sintoma subjetivo, causado pela inibição do quadríceps (reflexo) como resultado de dor e medo, sem perda de contato das superfícies de articulação. Ocorre geralmente com atividades de baixa energia que exigem esforço do quadríceps, como caminhar, subir ou descer escadas, e ao se levantar de um agachamento.2,6,7

 

Bloqueio articular

 

Bloqueio articular ou ressalto (clunck) patelar é também uma queixa frequente, devendo ser diferenciado daqueles produzidos por lesões meniscais. O bloqueio em extensão pode ser produzido por um mecanismo reflexo de contratura do quadríceps e dos músculos isquiotibiais, por causa da dor, na tentativa de evitar o contato das superfícies opostas da cartilagem. Os episódios de bloqueio são geralmente momentâneos, mas, em alguns casos, podem durar períodos mais longos  e podem ser extremamente dolorosos. O ressalto patelar pode ser produzido por lesões da cartilagem articular ou por irregularidades na região patelar ou superfícies troclea­res, quando articulam umas sobre as outras.1,2,8

 

Exame físico 

 

O exame físico se inicia pela inspeção estática e dinâmica, observando como o paciente se levanta da cadeira e entra na sala do médico. Essa informação é interessante porque o paciente está agindo naturalmente. No consultório, a avaliação começa com o paciente em pé. As patelas devem estar voltadas para frente. Alinhamentos coronais e rotacionais são observados. Deformidades rotacionais são especialmente exacerbadas durante a marcha.1,2 

 

Com o paciente em decúbito dorsal e com os quadris e joelhos estendidos, a medição do ângulo Q pode ser feita de forma eficaz. Indivíduos normais, em geral, não apresentam valores superiores a 20 graus. Movimentos ativos e passivos de flexão e extensão do joelho permitem a avaliação do tracking patelar. O sinal do J às vezes é encontrado e indica o deslocamento lateral da patela em extensão, geralmente associado a uma patela alta ou à presença de displasia troclear.1,2,9 

 

A palpação deve iniciar nos locais menos dolorosos. A patela, o tendão patelar, o tendão do quadríceps e os retináculos lateral e medial devem ser investigados quanto à sensibilidade. As facetas patelares podem ser palpadas e inspecionadas, mas deve-se lembrar que algumas estruturas (retináculos) são interpostas, e isso pode confundir a interpretação da fonte de dor. A palpação anterior deve ser feita durante o arco de movimento em busca de dor e crepitação. A crepitação é um achado clínico importante, que indica lesões na articulação FP, mais comumente relacionadas a lesões condrais.1,2,10 

A dor geralmente é anterior, difusa e raramente bem localizada. Pode ser referida no retináculo medial ou lateral. Às vezes, a dor é referida abaixo da patela, como uma pressão.

 

Testes específicos para avaliação de instabilidade patelar são então realizados. Entre eles, podemos citar:1,2

 

1.   Teste da apreensão, realizado com o joelho em 30 graus de flexão com lateralização da patela. O paciente informa sensação de apreensão no momento da manobra.

 

2.  Teste da excursão lateral e medial da patela (Glide test), que pode ser realizado em extensão e em diferentes graus de flexão. Neste teste, dividimos a patela em quatro quadrantes verticais, e o deslocamento de menos de um quadrante ou mais de três é considerado anormal. O principal valor deste teste é indicar a competência do ligamento patelofemoral medial.

 

3.   Teste de compressão patelar, em que o joelho está em extensão e o examinador usa a mão para comprimir a patela contra a tróclea. Este teste é frequentemente doloroso, e o examinador deve estar ciente de que não é um teste específico para lesões na cartilagem.

 

4.   Teste de inclinação, em que, no exame normal, as bordas lateral e medial da patela devem estar no mesmo plano horizontal, possibilitando elevar seu eixo transversal além do plano horizontal. 

 

5.   Teste da flexibilidade muscular, em que são examinados os encurtamentos dos músculos isquiotibiais e músculo quadríceps. Encurtamentos musculares podem levar a aumento da sobrecarga FP.

 

Como o diagnóstico da instabilidade FP não pode ser determinado por um único teste, várias avaliações são recomendadas. Dessa forma, o exame detalhado da frouxidão ligamentar generalizada, da mobilidade e inclinação patelar, dos sinais de encurtamento muscular e dos distúrbios de alinhamento é recomendado para revelar fatores que contribuem para a dor e a instabilidade FP.1,2

 

Controle da dor e gastroproteção

 

A literatura aponta a superioridade do cetoprofeno em termos de eficácia na melhora da dor e da função em comparação ao diclofenaco e ao ibuprofeno.11 O evento adverso mais comum ocorre no trato gastrointestinal e pode ser minimizado em pacientes de alto risco com a associação de um inibidor de bomba de prótons (IBP).12

 

A prevenção de complicações gastrointestinais em pacientes de risco sob terapia com anti-inflamatórios é necessária e o uso dos inibidores da bomba de prótons, como o omeprazol, é uma escolha lógica por serem os gastroprotetores mais efetivos.13

 

A associação cetoprofeno/omeprazol em dose fixa garante a aderência ao gastroprotetor, uma vez que a cada dose do anti-inflamatório ocorre a administração do IBP.13 Sua administração em uma única dose diária auxilia na aderência ao tratamento.13

 

SABR.GKETZ.20.02.0192

REFERÊNCIAS

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