1. INTRODUÇÃO

 

As mucopolissacaridoses (MPSs) são um grupo de doenças metabólicas herdadas, causadas por alterações em enzimas lisossômicas necessárias à degradação dos glicosaminoglicanos (GAGs). Essas alterações resultam no acúmulo de GAGs nos lisossomos das células de vários órgãos, levando a lesões multissistêmicas e progressivas.1

 

O diagnóstico das MPSs é desafiador. Por serem doenças raras, elas geralmente não estão entre as primeiras hipóteses consideradas no diagnóstico diferencial por pediatras, médicos da família, de emergência ou outros profissionais de saúde. Atrasos no diagnóstico são, portanto, muito comuns, especialmente porque os sinais e sintomas variados são muitas vezes percebidos como independentes uns dos outros e acabam sendo tratados separadamente. Além disso, certas formas atenuadas de MPS são caracterizadas por apresentação tardia e sintomas inespecíficos, causando confusão com outras doenças e retardando ainda mais o diagnóstico.1

 

O diagnóstico precoce e preciso da MPS é fundamental para a implementação de cuidados de suporte adequados e, quando indicado, o tratamento específico para a doença com terapia de reposição enzimática (TRE) ou transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH). O manejo adequado afeta profundamente a qualidade de vida dos pacientes e pode potencialmente retardar ou impedir o desenvolvimento de complicações irreversíveis.2

 

2. AVALIAÇÕES NA SUSPEITA CLÍNICA DE MUCOPOLISSACARIDOSES

 

A suspeita de um quadro de mucopolissacaridose tipo I (MPS I) se baseia na identificação de sintomas característicos, histórico detalhado do paciente e da família, e seu diagnóstico se dá através da avaliação clínica, bioquímica e enzimática (Fig.1).3

-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/05/como-diagnosticar-as-mucopolissacaridoses/Figura1_mps.ashx?w=1018&hash=DC2DF9448879D9D74A001C31A1FD3ED1
Figura 1: Fluxograma para testes de laboratório com base na suspeita clínica. DS: Dermatan sulfato; HS: heparan sulfato; QS: queratan sulfato. [Adaptado de: Thomas J. A.et al, Rheumatology, 2011. 50(5)1:41–48].2
3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Quando os seguintes achados clínicos estiverem presentes, o diagnóstico de MPS I deve ser levado em consideração (Fig. 2 e 3):4

●   Características faciais grosseiras;
●   Infecções de vias respiratórias superiores de repetição, incluindo otite média;
●   Hérnia inguinal ou umbilical;
●   Hepatosplenomegalia;
●   Achados esqueléticos e articulares característicos (deformidade do tipo gibbus; limitação da amplitude de movimento articular);
●   Achados oculares característicos (opacificação da córnea).

As manifestações clínicas variam de acordo com a gravidade da doença, de maneira que não podem ser considerados por si só como diagnóstico (Fig. 2).4
-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/05/como-diagnosticar-as-mucopolissacaridoses/Como-diagnosticar_Graph_Roxo.ashx?w=1920&hash=5D85C58BB5258BEBA711F125CE0F8454
Figura 2. Prevalência e idade de aparecimento de sinais e sintomas em pacientes com MPS I segundo o fenótipo: Hurler (grave), Hurler-Scheie (atenuada) e Scheie (atenuada). As porcentagens de frequência dos sintomas são mostradas no eixo esquerdo. Os dados de idade são as medianas da idade em anos de vida (eixo direito). [Adaptada de Beck M et al. MPS I Registry. Genet Med. 2014 Oct; 16(10): 759–76.]5
-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/05/como-diagnosticar-as-mucopolissacaridoses/imagem3.ashx?w=850&hash=B993A28A4A9D11501E16D3D8AC8D31C4
Figura 3. Características características da MPS I. (A, B) Expressões faciais de um paciente com 16 meses de idade com MPS I Hurler; (C) gibbus em paciente com 12 meses de idade com MPS I Hurler; (D) hepatoesplenomegalia e hérnia inguinal em paciente de três meses com MPS I Hurler; (E) mãos de garra em um paciente com 18 meses de idade com MPS I Hurler pré-TCTH; (F) Paciente de cinco anos, recém-diagnosticado com MPS I Hurler-Scheie; note que as expressões faciais não são típicas; (G) hérnia umbilical e gibbus em um paciente de quatro anos de idade com MPS I Hurler-Scheie em TRE; (H) paraparesia em um paciente com MPS I Scheie de 40 anos. TRE: terapia de reposição enzimática; TCTH: transplante de células-tronco hematopoiéticas. [Adaptado de Parini et al. Acta Pediatrica 2018.]6

4. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

4.1. Análise de GAG na urina 

 

A suspeita clínica de MPS é a base para solicitar a avaliação da concentração urinária de GAG (Fig. 1). A dosagem de GAG é elevada em praticamente todos os tipos de MPS, mas a ocorrência de níveis normais não é motivo suficiente para descartar esse diagnóstico em um paciente com um quadro clínico sugestivo.7

 

A excreção urinária de GAG em indivíduos normais é maior ao nascer e vai diminuindo a partir de então, até os 21 anos, quando fica estável.5 Qualitativamente, 90% do conteúdo de GAG na urina normal consiste em sulfato de condroitina-4 e -6, sendo o restante de heparan sulfato.2 

 

A análise dos GAGs urinários (heparan e dermatan sulfato) pode ser quantitativa (medição do ácido urônico total na urina) ou qualitativa (eletroforese de GAG para analisar os GAGs específicos excretados).4

 

Os níveis de GAG em indivíduos com MPS geralmente são muito elevados (três ou mais vezes) em comparação aos níveis normais (segundo os valores-padrão para idade). No entanto, como nem todos os pacientes com MPS têm uma elevação clara da excreção total de GAG, o diagnóstico preciso exige um perfil completo de GAG, incluindo análises quantitativas e qualitativas feitas em conjunto.2,7 

 

De fato, pacientes com diferentes tipos de MPS diferem não apenas na quantidade total de GAG excretada na urina, mas também na proporção relativa de vários tipos de GAG. Como consequência, a demonstração de um padrão anormal com a presença de GAGs específicos é sugestiva de diagnóstico de algum dos distúrbios da MPS,  podendo também  sugerir o subtipo de MPS e direcionar assim para as análises enzimáticas apropriadas. Dentro de um mesmo subtipo de MPS, a excreção de GAG também pode variar dependendo da gravidade do fenótipo. Portanto, um diagnóstico de MPS não deve ser confirmado nem descartado com base em um único exame de GAG, embora essas avaliações geralmente sejam o primeiro passo no caminho do diagnóstico.2

 

4.2. Atividade enzimática

 

O diagnóstico de MPS deve ser confirmado por meio do teste enzimático, documentando a atividade enzimática deficiente que é específica para cada tipo de MPS (Fig. 1).2,7

 

Para muitos tipos de MPS, a atividade enzimática pode ser medida a partir de uma gota de sangue seco (DBS). Os ensaios baseados em DBS oferecem vantagens práticas consideráveis em relação à coleta, armazenamento e transporte de amostras, e vários testes de atividade enzimática podem ser realizados em um único DBS. Os recentes avanços tecnológicos tornaram esses ensaios sensíveis e específicos se os controles apropriados forem realizados. Recomenda-se que um resultado positivo de um DBS seja confirmado por um ensaio em tecido, como leucócitos ou fibroblastos cultivados (biópsia da pele ou punção), que na MPS I demonstram baixa atividade da enzima alfa-L-iduronidase. Devido à complexidade desses ensaios, é essencial o encaminhamento a um geneticista.2

 

Estudos usando fibroblastos de indivíduos com MPS I revelaram que apenas 0,13% da atividade normal da α-L-iduronidase parece ser suficiente para produzir um fenótipo leve.4

 

Apesar de testes clínicos e laboratoriais serem úteis para confirmar o diagnóstico, eles não são capazes de detectar pequenas diferenças na atividade enzimática residual, impossibilitando a previsão da gravidade da doença. Portanto, fatores como a idade de início dos sintomas, características clínicas específicas (como formação de gibbus e atraso no desenvolvimento) e presença de duas mutações genéticas nulas são importantes para classificar a MPS entre seus subtipos de maneira mais precisa.7

 

Os geneticistas também devem testar doenças que estão entre os diagnósticos diferenciais, como deficiência múltipla de sulfatase e mucolipidose, ambas com algumas características clínicas em comum com a MPS.2,3

 

5. ASPECTOS GENÉTICOS DA MPS I

 

A identificação do genótipo pode ser importante para prever o fenótipo (e, em alguns casos, para decisões terapêuticas), além de permitir o aconselhamento genético da família e auxiliar no diagnóstico pré-natal. Para tanto, é necessário obter o DNA do paciente e/ou de um membro da família, que geralmente é extraído do sangue, mas pode ser obtido alternativamente a partir de células da mucosa oral, saliva ou pele.7

 

Até o momento, aproximadamente 100 mutações foram identificadas no gene IDUA que codifica a enzima alfa-L-iduronidase alterada na MPS I. Entre estes, W402X e Q70X têm sido relacionados à forma grave da doença, a Síndrome de Hurler. Além dessas, duas outras mutações menos comuns (R89Q e R89W) foram relacionadas a pacientes com o fenótipo atenuado. A frequência relativa das mutações consideradas prevalentes parece ter um padrão diferente em pacientes brasileiros, possivelmente devido à maior miscigenação de nossa população, com implicações para os protocolos de análise molecular a serem utilizados em nosso país.7

 

Análise de mutação

 

A análise de mutação ou o teste molecular inclui a busca pelas mutações genéticas causadoras de doenças conhecidas. Além disso, o teste molecular pode ter valor prognóstico se as mutações identificadas tiverem sido bem caracterizadas.2

 

Quando um paciente é diagnosticado com um tipo específico de MPS e sua mutação é conhecida, as informações podem ser usadas para testes de portadores e testes pré-natais de irmãos.2

 

As avaliações moleculares podem incluir o teste de gene único e o uso de um painel multigênico:4

 

● Teste de gene único: a análise molecular de sequência do gene IDUA é realizada primeiro, seguida pela análise molecular de exclusão/duplicação direcionada ao gene, se apenas uma ou nenhuma variante patogênica for encontrada.4
● Um painel multigênico que inclui o gene IDUA e outros genes de interesse também pode ser considerado.4 

 

6. CONCLUSÃO

 

Exames para rastrear a MPS devem ser considerados para todos os pacientes que apresentam sinais e sintomas clínicos sugestivos. Esses pacientes devem então ser encaminhados imediatamente a um geneticista para a condução dos testes específicos, incluindo:2-4,7

 

●   Avaliação clínica,
●   Dosagens de GAG na urina,
●   Mensuração da atividade enzimática no sangue, e quando necessário em fibroblastos ou leucócitos cultivados,
●   Análise genética da mutação para caracterizar a MPS específica e prever o fenótipo.

 

A suspeita clínica confirmada pelos múltiplos testes laboratoriais (GAG urinário e teste enzimático) e em várias amostras garante um diagnóstico preciso da MPS (Fig. 1), o que pode maximizar o resultado terapêutico.2



GZBR.ALDU.20.03.0078 – Março 2020

REFERÊNCIAS

  1. Colón C, Alvarez JV, Castaño C, et al.

    A selective screening program for the early detection of mucopolysaccharidosis: Results of the FIND project - a 2-year follow-up study.

    Medicine (Baltimore). 2017;96(19):e6887.

  2. Thomas J. A, Lehman, Nicole Miller, Becky Norquist, Lisa Underhill, Joan Keutzer.

    Diagnosis of the mucopolysaccharidoses.

    Rheumatology, 2011. 50(5)1:41–48.

  3. Rare Disease Database.

    Mucopolysaccharidosis Type I.

    Disponível em: https://rarediseases.org/rare-diseases/mucopolysaccharidosis-type-i/. Acesso em: 04/02/2020

  4. Clarke LA.

    Mucopolysaccharidosis Type I.

    GeneReviews [Internet]. February 11, 2016. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1162/#mps1. Acesso em 04/02/2020.

  5. Beck M, Arn P, Giugliani R.

    The natural history of MPS I: global perspectives from the MPS I Registry.

    Genet Med. 2014 Oct;16(10):759-65.

  6. Parini R, Broomfield A, Cleary M A et al.

    International working group identifies need for newborn screening for mucopolysaccharidosis type I but states that existing hurdles must be overcome.

    Acta Pædiatrica 2018. disponível em: https://www.researchgate.net/figure/Characteristic-features-of-MPS-I-Facial-expressions-of-a-16-month-old-MPS-I-Hurler_fig2_327827422. Acesso em: 09/03/2020.

  7. Giugliani R, Federhen A, Rojas MV et al.

    Mucopolysaccharidosis I, II, and VI: Brief review and guidelines for treatment.

    Genet Mol Biol. 2010;33(4):589–604.