ASSOCIAÇÃO DE FEXOFENADINA COM PSEUDOEFEDRINA: APLICAÇÕES NA OTORRINOLARINGOLOGIA.

Introdução

Diariamente, na avaliação e no cuidado de pacientes com sintomas nasais, nos deparamos com queixas de obstrução nasal, rinorreia, prurido nasal/ocular/otológico/faríngeo, espirros, hiposmia e dor facial.^1,2 

Esses sinais e sintomas podem estar relacionados a quadros agudos, como os de rinossinusite aguda (RSA) viral e bacteriana, e também a quadros crônicos ou recorrentes, como os de rinite alérgica (RA) e não alérgica (RNA), além dos de rinossinusite crônica (RSC).^1,3

A RA é um dos diagnósticos mais prevalentes.³ Seus sintomas mais comuns são coriza, prurido e espirros em salva, geralmente após contato com aeroalérgenos.³ Tais manifestações também podem ser desencadeadas pela exposição a mudanças bruscas de temperatura, inalação de irritantes inespecíficos – odores fortes, gás de cozinha, fumaça de cigarro –, inalação de ar frio e seco e ingestão de anti-inflamatórios não hormonais, em indivíduos predispostos.³

No Brasil, a RA atinge 17 milhões de pessoas, o que equivale a 8,8% da população.⁴ Essa doença é causa significativa de morbidade, gastos com medicações, abstenção no trabalho, redução de produtividade e piora da qualidade de sono.^1,5

O diagnóstico da RA é clínico, a partir da associação de dados da anamnese e achados sugestivos obtidos no exame físico.⁶ O tratamento é baseado em três pilares: farmacoterapia, controle ambiental e imunoterapia com alérgenos.⁶ Dentre os fármacos, uma importante aliada no tratamento é a associação da fexofenadina com a pseudoefedrina.³

Fisiopatologia

Nos pacientes com rinite alérgica, ocorre hiperreação das células inflamatórias a partir do contato com o aeroalérgeno. Após sensibilização prévia, uma nova exposição ao mesmo alérgeno desencadeia resposta imediata de estimulação dos mastócitos, com liberação de histamina, leucotrienos e interleucinas.⁷ 

Essas citocinas inflamatórias estimulam outros mastócitos da mucosa e eosinófilos, que fazem parte da resposta inflamatória tardia, criando um ciclo de autoestimulação.⁷ Como resultado, há inflamação da mucosa e hiperprodução de muco, o que causa congestão nasal, rinorreia e gotejamento posterior.⁷ A estimulação neuronal causa vasodilatação com posterior aumento da permeabilidade vascular, piorando a obstrução nasal.⁷

Os anti-histamínicos do tipo H1 (anti-H1), especialmente os de segunda geração ou não clássicos, são considerados drogas de primeira linha dentre as medicações para o tratamento da RA, visto que a histamina é o principal mediador da resposta inflamatória nessa doença.^3,7

Propriedades

A fexofenadina é um anti-histamínico de segunda geração que não cruza a barreira hematoencefálica e, por esse motivo, não causa sedação.⁸ Essa molécula é o derivado ativo da terfenadina, substância produzida no organismo, e se comporta como antagonista periférico altamente seletivo dos receptores H1 da histamina.⁸ Por isso, não apresenta os efeitos anticolinérgicos ou bloqueadores dos receptores alfa-1-adrenérgicos, nem os efeitos colaterais cardíacos graves da terfenadina, como arritmias.⁸

A fexofenadina tem atividade rápida, com pico de ação após cerca de 2 a 3 horas da ingestão, e ação prolongada, com efeitos que duram mais de 12 horas.⁸ Apresenta rápida absorção oral, não prejudicada pela ingestão de alimentos.⁸ As doenças que reduzem a função renal tornam sua eliminação mais lenta. Por outro lado, as doen­ças hepáticas não interferem em sua farmacocinética, pois apenas 5% do total da dose ingerida é metabolizada no fígado.⁸ Sua meia-vida dura aproximadamente 14 horas, e 80% dos restos metabólicos são eliminados nas fezes.⁸ A fexofenadina é uma droga em geral bem tolerada, com alguns efeitos adversos mais prevalentes, como cefaleia, irritação da garganta, náusea e dispepsia.⁸

Os descongestionantes nasais são estimulantes adrenérgicos, cuja principal ação é a vasoconstrição.³ Podem ser administrados por via tópica ou oral e produzem rápido alívio da congestão nasal na RA.³ A pseudoefedrina é o descongestionante oral mais usado.³

Principais indicações

Os anti-histamínicos, especialmente os de segunda geração, são efetivos na neutralização do prurido nasal, dos espirros em salva e da coriza.³ Porém, se comparadas com os glicocorticoides intranasais, tais medicações têm menor impacto na congestão nasal, sintoma frequente e incômodo que reduz a qualidade do sono e a capacidade de concentração, além de causar desconforto faríngeo.³ Por esse motivo, a associação com a pseudoefedrina torna-se uma opção terapêutica interessante, na medida em que promove o alívio rápido de todos os sintomas da RA, além de possuir o descongestionante nasal intensificando no alívio da congestão nasal.³

A fexofenadina com a pseudoefedrina está indicada para alívio dos sintomas associados a congestão nasal, espirros, coriza, prurido nasal e ocular. Essa associação de medicamentos também é indicada no alívio temporário da congestão nasal causada pelo resfriado comum em pacientes com rinite alérgica.⁹

Autor: Dr. Marcio Nakanishi

A efedrina é um álcali encontrado no caule e nas folhas de pequenos arbustos do gênero Ephedra, distribuído em regiões dos Estados Unidos e da Ásia.^1,2 

O seu emprego na medicina ocorre desde a antiguidade, embora a molécula de efedrina tenha sido isolada somente no final do século XIX e sua síntese tenha sido realizada na década de 1920 no Japão.^1,2 A pseudoefedrina, um diasteroisômero da efedrina, também encontrada nas mesmas plantas, foi sintetizada pouco tempo depois.^1,2

A efedrina e a pseudoefedrina têm efeito farmacológico simpatomimético, estimulando os receptores adrenérgicos nos mais diversos sistemas biológicos.³ Assim, a sua administração produz diversas respostas fisiológicas associadas à ativação do sistema simpático, como midríase, broncodilatação, taquicardia, vasoconstrição periférica e relaxamento gastrointestinal, vesical e uterino, entre outras.^2,3 (Figura 1)

Na fossa nasal, a rede vascular mucosa tem papel fundamental na regulação do fluxo de ar e, consequentemente, na sensação de obstrução respiratória.^2,3 

O estímulo adrenérgico local promove vasoconstrição do plexo venoso e das arteríolas que o acompanham, trazendo alívio para os sintomas de congestão nasal.^2,3 Por esse motivo, a efedrina e a pseudoefedrina são utilizadas rotineiramente na prática clínica em pacientes com quadro de obstrução nasal e rinorreia.^2,3,5 Habitualmente, a efedrina é utilizada em apresentações tópicas  nasais, enquanto a pseudoefedrina, em apresentações por via oral.^2,3

Ao longo das últimas décadas, desenvolveu-se excessiva preocupação na comunidade médica em relação aos potenciais efeitos adversos cardiovasculares relacionados à utilização desses compostos.    

Algumas agências regulatórias, como a FDA (Food and Drug Administration) nos Estados Unidos, chegaram a recomendar que essas medicações não fossem usadas por portadores de doença cardiovascular ou hipertensão arterial sistêmica.⁶ 

Diante desse cenário de incerteza, foram realizados diversos estudos clínicos que avaliaram os efeitos biológicos sobre o coração, assim como os desfechos cardiovasculares associados ao uso desses compostos. 

Uma metanálise publicada no JAMA Internal Medicine compilou os resultados de 24 ensaios clínicos randomizados e placebo-controlados realizados em nove países da América do Norte e da Europa.⁵ Essa metanálise avaliou parâmetros vitais, como pressão arterial e frequência cardíaca, em pacientes tratados com pseudoefedrina oral. Em um seguimento médio de 4,6 dias, a análise detectou aumento discreto de 0,99 mmHg na pressão arterial sistólica [intervalo de confiança (IC) de 95%: 0,08 a 1,90 mmHg] e de 2,83 bpm na frequência cardíaca (IC de 95%: 2,03 a 3,63 bpm), sem incremento significativo da pressão arterial diastólica nos pacientes que utilizaram pseudoefedrina oral em relação ao grupo placebo.⁵ 

No subgrupo de pacientes previamente hipertensos, a elevação da pressão sistólica foi proporcional (1,2 mmHg; IC de 95%: 0,56 a 1,84 mmHg), porém menos intensa entre as mulheres.⁵ A formulação de liberação rápida, em relação à liberação prolongada, parece estar associada a efeitos mais acentuados, porém sem complicações adicionais.⁵ Nenhum evento adverso potencialmente fatal foi detectado nos pacientes que utilizaram pseudoefedrina nesses estudos.⁵ (Figuras 2-4) (Tabela 1)

Em relação aos agentes anti-histamínicos, a fexofenadina é um fármaco de segunda geração, frequentemente utilizado no tratamento de patologias alérgicas.⁸ Seu efeito inibitório sobre os receptores H1 da mucosa nasal contribui para evitar a vasodilatação desse território, comum na rinite alérgica.^9,10 

Diferentemente dos anti-histamínicos de primeira geração, a fexofenadina não ultrapassa a barreira hematoencefálica, evitando efeitos colaterais comuns dessas medicações, como a sonolência.^8-10

O seu perfil de segurança cardiovascular é bastante favorável, sem determinar um prolongamento significativo do intervalo QT, observado com outros agentes.⁸ Por isso, a fexofenadina é o anti-histamínico mais estudado nesse contexto.⁸

A pseudoefedrina é o descongestionante mais utilizado em associação com anti-histamínicos, e essa combinação tem melhor eficácia no controle dos sintomas nasais do que o uso das moléculas separadamente.^9,10

Apesar de sua ação simpática sobre o sistema cardiovascular, elevando discretamente a pressão sistólica e a frequência cardíaca e de não ser completamente isento de efeitos adversos, apresenta perfil de segurança cardiovascular bastante favorável, que permite seu uso em uma ampla população de pacientes. Por essa razão, a pseudoefedrina pode ser utilizada em pacientes com problemas cardíacos, desde que de forma controlada.^9,10

50810012 SABR.CFEX.19.06.1226