A utilização de imunobiológicos em alergia e imunologia clínica tem crescido bastante nos últimos tempos no Brasil, com resultados muito significativos. O dupilumabe (Dupixent®), inicialmente indicado para dermatite atópica, mas já com outras potenciais indicações, foi recentemente disponibilizado em nossa prática clínica e já apresenta resultados expressivos. Neste texto, procuramos descrever nossa primeira experiência clínica, que ilustra claramente a eficácia e a segurança do uso de dupilumabe (Dupixent®) em dermatite atópica grave. Esse talvez tenha sido o primeiro paciente do Brasil, fora de um estudo clínico, a utilizar essa nova classe terapêutica.

 

A utilização de anticorpo monoclonal (imunobiológico) no tratamento dessa doença cutânea de difícil manejo é nova, promissora e tem possibilitado o controle da inflamação crônica nos pacientes com dermatite atópica refratária aos tratamentos convencionais.1 Além disso, em minha opinião, os imunobiológicos irão nos proporcionar maior conhecimento sobre a fisiopatogenia dessa doença. 

 

A dermatite atópica é uma doença inflamatória pruriginosa crônica da pele que apresenta mecanismo fisiopatológico complexo, com interação de vários fatores, o que resulta na ativação da resposta imune tipo 2/T-helper (Th2), na qual há quebra da barreira e alteração do microbioma cutâneo.2

 

Relato de caso de referência 

 

Paciente do gênero masculino, de 23 anos de idade, estudante, com diagnóstico de dermatite atópica grave desde a infância e grande queda da qualidade de vida. Antes de completar o primeiro ano de vida, o paciente já apresentava eczema predominante na face, e no decorrer dos anos, durante a fase escolar, as lesões predominavam mais em áreas flexurais, sempre de caráter crônico e recidivante, além da presença de prurido intenso. O paciente chegou à vida adulta ainda apresentando dermatite atópica importante, com eczema difuso, apesar dos diversos tratamentos tópicos com corticosteroides e inibidores de calcineurina, da intensa hidratação cutânea com técnicas de bandagem e de alguns tratamentos sistêmicos, tudo isso conforme as recomendações dos principais consensos, o nacional e os internacionais.3,4 

O paciente apresentou também diagnóstico de asma alérgica intermitente e de rinite alérgica persistente de moderada a grave, com uso diário de furoato de mometasona tópico nasal. Já havia realizado tratamento prévio com imunoterapia alérgeno-específica para Dermatophagoides pteronyssinus e Blomia tropicalis, com melhora dos sintomas respiratórios, embora sem qualquer resposta clínica para dermatite atópica. Devido à persistência e à gravidade dos sintomas de dermatite atópica, mesmo com os tratamentos tópicos, aos 15 anos de idade o paciente iniciou terapia imunossupressora sistêmica com ciclosporina (3 mg/kg/dia).

 

Nessa época, apresentou discreta melhora do eczema, cerca de trinta dias após o início do uso desse imunossupressor, embora ainda com prurido intenso, além de exacerbações infecciosas, com a necessidade do uso de antibioticoterapia sistêmica. Outras comorbidades foram pesquisadas, e diagnósticos diferenciais de eczema e de imunodeficiências foram excluídos. 

 

Em dezembro de 2017, interrompeu-se o uso de ciclosporina devido ao aumento de transaminases, que se normalizaram após a suspensão do medicamento. Em sua última consulta antes da opção pela utilização de dupilumabe (Dupixent®), o paciente encontrava-se bastante sintomático, com Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD) de 79,6 (grave). O paciente apresentava grave comprometimento psicossocial e se recusava, por motivos estéticos, a usar vestimentas que expusessem os membros acometidos pelo eczema. A interferência de sua condição no sono era também muito relevante, assim como o prurido diário e a consequente interferência nas atividades escolares. 

 

Em abril de 2018, iniciou-se tratamento com dupilumabe (Dupixent®), administrando-se dose inicial de 600 mg em aplicação subcutânea, seguida de aplicações quinzenais de 300 mg. Após duas aplicações, o paciente já referia melhora significativa do eczema das mãos e, após a terceira aplicação, houve redução expressiva do eczema da face. 

Na quarta aplicação, tornou-se muito relevante a melhora das lesões eczematosas de todo o corpo, e houve redução de 50% dos sintomas de prurido, com a consequente melhora da qualidade de vida. Por outro lado, após a quarta aplicação, o paciente apresentou hiperemia conjuntival, com acompanhamento de oftalmologista e diagnóstico de conjuntivite, que se resolveu em cerca de quinze dias, após os cuidados convencionais. Até o momento, o paciente não apresentou qualquer outro efeito adverso devido ao uso da medicação. Atualmente faz uso de dupilumabe (Dupixent®) 300 mg a cada duas semanas.

A utilização de anticorpo monoclonal (imunobiológico) no tratamento dessa doença cutânea de difícil manejo é nova, promissora e tem possibilitado o controle da inflamação crônica nos pacientes com dermatite atópica refratária aos tratamentos convencionais.1

Em nossa última avaliação, o paciente apresentou SCORAD de 34,1. É evidente a melhora da dermatite atópica ao longo do tratamento com o imunobiológico, além da melhora concomitante do aspecto psicossocial. O paciente mantém os cuidados tópicos de restauração da barreira cutânea, e não houve necessidade de novas passagens por serviços de emergência nos últimos 20 meses, o que ocorria com frequência antes do tratamento com dupilumabe (Dupixent®). 

Discussão 

 

O dupilumabe (Dupixent®) é um anticorpo monoclonal totalmente humano que se liga especificamente à subunidade a do receptor de IL-4 (IL-4Ra).1,4,5 Essa subunidade do receptor é compartilhada pelas interleucinas 4 (IL-4) e 13 (IL-13), como apresentado na figura 1.1 

 
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Por esse motivo, o uso do medicamento implica na inibição da sinalização de ambas as interleucinas (IL-4 e IL-13).4,5 Trata-se de citocinas inflamatórias do tipo 2/Th2 relacionadas a inúmeras doenças alérgicas, que variam da asma à dermatite atópica.4,5 

 

A segurança e a eficácia do dupilumabe (Dupixent®), em monoterapia ou em conjunto com o uso de corticosteroides tópicos (CTs), foram avaliadas em três estudos pivotais randomizados, duplos-cegos e controlados com placebo (SOLO 1, SOLO 2 e CHRONOS).6-8 

 

Outro estudo (CAFÉ)9 avaliou a eficácia do dupilumabe (Dupixent®) em comparação com placebo, durante um período de tratamento de 16 semanas, com a administração de CT concomitante.9

 

Foram estudados pacientes adultos com dermatite atópica não adequadamente controlada ou intolerantes à ciclosporina oral, ou nos quais este tratamento era contraindicado ou não aconselhável clinicamente.9 

 

Em conclusão, relatamos neste texto apenas nosso primeiro caso de referência, no início de nossa experiência com dupilumabe (Dupixent®), de um paciente jovem que sofreu importante queda de qualidade de vida, problemas psicossociais, limitação do sono e das atividades escolares e que, apesar de todos os esforços, apresentava doença completamente refratária às técnicas terapêuticas adequadas, com o agravante da presença de efeitos colaterais graves devido ao uso de imunossupressor. No entanto, com o início da utilização de dupilumabe (Dupixent®), a resposta foi eficaz, com redução de cerca de 60% no escore de gravidade SCORAD e boa segurança. Hoje, após um ano e meio, nossa experiência clínica com dupilumabe (Dupixent®) e outros imunobiológicos é muito maior, e acreditamos estar iniciando um novo e promissor caminho no controle da inflamação crônica da dermatite atópica. 

Acesse a bula de Dupixent em: https://www.sanoficonecta.com.br/produtos/biologico/dupixent

 

SABR.DUP.20.01.0076a

REFERÊNCIAS

  1. Sastre J, Dávila I.

    Dupilumab: a new paradigm for the treatment of allergic diseases.

    J Investig Allergol Clin Immunol. 2018;28(3):139-50.

  2. Leung DYM, Guttman‐Yassky E.

    Deciphering the complexities of atopic dermatitis: shifting paradigms in treatment approaches.

    J Allergy Clin Immunol. 2014;134(4):769-79.

  3. Carvalho VO, Solé D, Antunes AA, Bau AEK, Kuschniret FC, Mallozi MC, et al.

    Guia prático de atualização em dermatite atópica – parte II: abordagem terapêutica.

    Posicionamento conjunto da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e da Sociedade Brasileira de Pediatria. Arq Asma Alerg Imunol. 2017;1(2):157-82.

  4. Wang D, Beck LA.

    Immunologic targets in atopic dermatitis and emerging therapies an update.

    Am J Clin Dermatol. 2016;17(5):425-43.

  5. Gandhi NA, Bennett BL, Graham NMH, Pirozzi G, Stahl N, Yancopoulos GD.

    Targeting key proximal drivers of type 2 inflammation in disease.

    Nat Rev Drug Discov. 2016;15(1):35-50.

  6. Simpson EL, Gadkari A, Worm M, Soong W, Blauvelt A, Eckert L, et al.

    Dupilumab therapy provides clinically meaningful improvement in patient-reported outcomes (PROs): a phase IIb, randomized, placebo-controlled, clinical trial in adult patients with moderate to severe atopic dermatitis (AD).

    J Am Acad Dermatol. 2016a;75(3):506-15.

  7. Simpson EL, Bieber T, Guttman-Yassky E, Beck LA, Blauvelt A, Cork MJ, et al.

    Two phase 3 trials of dupilumab versus placebo in atopic dermatitis.

    N Engl J Med. 2016b;375(24):2335-48.

  8. Blauvelt A, de Bruin-Weller M, Gooderham M, Cather JC, Weisman J, Pariser D, et al.

    Long-term management of moderate-to-severe atopic dermatitis with dupilumab and concomitant topical corticosteroids (LIBERTY AD CHRONOS): a 1-year, randomised, double-blinded, placebo-controlled, phase 3 trial.

    Lancet. 2017;389(10086):2287-303.

  9. de Bruin-Weller M, Thaçi D, Smith CH, Reich K, Cork MJ, Radin A, et al.

    Dupilumab with concomitant topical corticosteroid treatment in adults with atopic dermatitis with an inadequate response or intolerance to ciclosporin A or when this treatment is medically inadvisable: a placebo-controlled, randomized phase III clinical trial (LIBERTY AD CAFÉ).

    Br J Dermatol. 2018;178(5):1083-101.