VISÃO DO REUMATOLOGISTA - Dr. Charlles Heldan de Moura Castro

 

A osteoporose é a causa mais comum de fraturas por fragilidade.1 Esse tipo de fratura (mais frequente no quadril, nas vértebras, no úmero proximal e no rádio distal) está associado ao aumento da morbidade e da mortalidade e tem grande impacto médico e econômico nos sistemas de saúde.1,2

 

As fraturas por fragilidade entre as mulheres e os homens de mais de 50 anos de idade estão entre as manifestações musculoesqueléticas que determinam a busca de mais de uma especialidade médica. Imediatamente após uma fratura, o paciente precisa dos serviços profissionais de um cirurgião ortopédico ou traumatológico, além de atendimento médico perioperatório para um paciente, muitas vezes frágil. Após o cuidado agudo, há necessidade de implementação de modalidades de prevenção de fraturas entre os pacientes de risco elevado de fratura subsequente. Isso, em geral, é executado sob a supervisão de clínicos gerais, reumatologistas ou outros especialistas em doenças osteometabólicas. É óbvio que uma estreita colaboração entre essas especialidades é fundamental para o sucesso de qualquer plano terapêutico. Um programa de reabilitação adequado deve ser implementado e deve consistir não apenas na introdução precoce de treinamento físico e fortalecimento muscular pós-fratura como também no encorajamento ao treinamento de equilíbrio e de prevenção de quedas no longo prazo.3

 

O objetivo mais importante para todos os pacientes que sofrem fratura por fragilidade é a recuperação do nível de mobilidade e de independência de que desfrutavam antes da ocorrência da fratura.4 A identificação precoce dos objetivos e das necessidades individuais é essencial para cada paciente antes que o plano de reabilitação possa ser desenvolvido.4 Especialmente em idosos, um programa de reabilitação abrangente multidisciplinar e multifatorial é recomendado.4 A mobilização precoce após a cirurgia, de preferência a partir do primeiro dia de pós-operatório, é fundamental para a independência funcional do paciente e a prevenção de complicações pós-operatórias.5 

 

Com base na condição inicial do paciente, a fisioterapia apropriada inclui exercícios de força nos membros superiores e nas extremidades inferiores, treinamento de marcha (por exemplo, em esteira), equilíbrio e treinamento funcional (por exemplo, deambulação e escada), bem como atividade aeróbia e exercícios de alongamento.6,7 

 

Programas de exercícios e programas de prevenção de quedas são marcas do tratamento não farmacológico ideal na prevenção de fraturas.2 Efeitos positivos sobre a densidade mineral óssea (DMO) e a força muscular são observados em pacientes que realizam regularmente atividades físicas.2 Há evidências de redução do risco de quedas e de prevenção de fraturas.2 

 

O tratamento não farmacológico é importante na prevenção de fraturas entre os pacientes de alto risco; inclui, pelo menos, a ingestão adequada de cálcio e vitamina D, evitar o tabagismo e minimizar a ingestão de álcool.2 Um estilo de vida não saudável pode ter efeitos negativos sobre a DMO, a qualidade óssea e o risco de queda e deve ser corrigido (parar de fumar e limitar a ingestão de álcool).2 

 

A desnutrição tem, em geral, sido reconhecida como altamente prevalente (40%-80% dos pacientes hospitalizados com fratura de quadril) e um dos mais fortes preditores de resultados ruins após fratura de quadril.8-11 Estudos demonstram a forte associação da desnutrição com o comprometimento da marcha e o excesso de mortalidade, pior mobilidade e piores desfechos funcionais, além de pior cognição, função, maiores taxas de comorbidade e maior risco de nova internação.10,12,13 

 

As causas de desnutrição no cenário clínico pós-fratura são multifatoriais e incluem anorexia, inflamação, infecção, estresse cirúrgico, complicações perioperatórias, delirium, sedação e dor em sobreposição à ingestão deficiente crônica devido a comprometimento cognitivo e funcional, depressão, isolamento, sedentarismo e sarcopenia. No momento da fratura, as necessidades de micronutrientes e de macronutrientes são maiores, enquanto a ingestão dietética e a densidade de nutrientes adequadas provavelmente são as mais difíceis de alcançar. Os dados sobre os efeitos do tratamento não farmacológico na incidência de fraturas são limitados. O cálcio e a vitamina D fizeram parte da intervenção terapêutica em todos os estudos clínicos de aprovação de fármacos no tratamento da osteoporose.14 

 

A ingestão total de cálcio considerada adequada (dieta e, quando necessário, suplementação) é de 1.000 a 1.200 mg/dia e deve ser combinada com vitamina D (800 UI/dia) para que o tratamento de osteoporose seja efetivo.2,15-17 Dessa forma, não há dúvida acerca do papel aditivo da suplementação combinada de cálcio e vitamina D nos pacientes com osteoporose em tratamento com agentes antirreabsortivos ou osteoanabólicos.2,15-17

A perda óssea relacionada com a idade e com a deficiência estrogênica na pós- -menopausa e o consequente aumento do risco de fratura ocorrem quando há perda de cálcio no esqueleto devido ao desequilíbrio entre reabsorção e formação óssea.15 Estudos observacionais sugerem que o risco de perda óssea e de fratura aumenta quando a ingestão de cálcio é inferior a 700 ou 800 mg por dia.15,16 Por outro lado, o efeito da ingestão adicional de cálcio na perda óssea entre pessoas que não têm deficiência de cálcio é menos claro e provavelmente modesto.18 

 

Muitos ensaios avaliaram os benefícios antifratura dos suplementos de cálcio, mas a maioria, como o Women’s Health Initiative (WHI), incluiu a vitamina D como parte da intervenção e não recrutou preferencialmente pessoas que tinham baixa ingestão dietética de cálcio.17 O estudo WHI não mostrou redução significativa do risco de fraturas de quadril nem de outras fraturas nas mulheres que receberam 1.000 mg de cálcio elementar mais 400 UI de vitamina D por dia, em comparação às mulheres tratadas com placebo, talvez porque a ingestão média de cálcio no grupo placebo foi de 1.154 mg por dia.17,19 No entanto, análises da eficácia da combinação de cálcio com vitamina D sugeriram um efeito protetor modesto nas fraturas, particularmente entre as pessoas idosas e frágeis.20,21 

 

Uma metanálise de 17 estudos controlados sobre suplementos de cálcio e vitamina D (inclusive o WHI) mostrou redução geral de 12% do risco de qualquer fratura.21 Os benefícios da combinação de cálcio e de vitamina D com relação ao risco de fratura foram mais significativos entre os idosos institucionalizados (risco relativo: 0,71; intervalo de confiança de 95%: 0,57-0,89).20 Poucos estudos examinaram especificamente os efeitos esqueléticos dos suplementos de cálcio administrados de forma isolada. Uma metanálise que reuniu os resultados de nove estudos randomizados sobre suplementos de cálcio em uso isolado (que envolveu um total de 6.517 pessoas) mostrou que a redução geral das fraturas foi de 12%.21 

 

Quatro estudos clássicos e bem delineados demonstraram benefícios tanto do cálcio suplementar quanto da vitamina D ou da combinação de ambos na redução do risco de quedas e na prevenção de fraturas entre idosos.22-25 Há alta prevalência de deficiência de vitamina D em pacientes com fratura de quadril.22 Pacientes com fratura de quadril têm risco aumentado em cinco a dez vezes de uma segunda fratura de quadril e de outras fraturas por fragilidade.24 

 

Em estudo duplo-cego sobre mulheres idosas com fratura de quadril, Bischoff-Ferrari et al. observaram que 98% das pacientes apresentavam deficiência de vitamina D (níveis séricos de 25-hidroxivitamina D inferiores a 30 ng/mL), e que as taxas de readmissão hospitalar diminuíram 39% entre as pacientes tratadas com suplementação diária de 2.000 UI versus 800 UI de vitamina D.22 

 

Em ensaio clínico randomizado que envolveu 3.270 mulheres idosas, a combinação de suplementação de cálcio e de 800 UI de vitamina D reduziu o risco de fraturas de quadril em 43% e o risco de fraturas de coluna em 32% ao longo de 18 meses.25 

 

Outro estudo duplo-cego controlado com placebo, que teve seguimento de cinco anos, mostrou redução de fraturas na população idosa que recebeu suplementação de carbonato de cálcio (1.200 mg/dia).23 Um estudo controlado e randomizado sobre pacientes com fratura de quadril mostrou que a suplementação de vitamina D aumentou a DMO e reduziu a incidência de quedas, e a combinação de cálcio teve efeito positivo.24 

 

Ensaios clínicos que investigaram a suplementação combinada de cálcio e vitamina D na prevenção de fraturas ou na melhora da DMO em mulheres na pós-menopausa e em homens de mais de 65 anos de idade apresentaram resultados geralmente positivos.26 O risco de fraturas aumenta de forma significativa após uma fratura, particularmente nos primeiros dois anos (risco iminente).27

 

Conclusão

 

Nesse cenário clínico pós-fratura, são fundamentais o estabelecimento do diagnóstico de osteoporose como causa-raiz da fragilidade e a implementação de um plano terapêutico que inclua medidas farmacológicas e  não farmacológicas.27 

 

A adequada ingestão de cálcio, em combinação com a suficiência da vitamina D e um programa de exercícios, desempenhará um papel fundamental na recuperação do paciente e permitirá decisivamente que novas fraturas sejam evitadas.27

 

VISÃO DO ORTOPEDISTA - Dr. Claudio Mancini, MD

 

Introdução

 

A osteoporose é um distúrbio osteometabólico caracterizado pela diminuição da densidade mineral óssea (DMO), com deterioração da microarquitetura óssea, o que causa aumento da fragilidade esquelética e do risco de fraturas.1 

 

Uma revisão sistemática da prevalência de osteoporose nas mulheres brasileiras na menopausa mostra uma taxa que varia entre 15% e 33%, de acordo com a metodologia do estudo realizado.1

 

No Brasil, estima-se que mais de 10 milhões de pessoas tenham osteoporose e que ocorra grande número de fraturas de quadril, vértebras e punho decorrentes da patologia. Na América Latina, estudos mostram prevalência de quatro a 36,2 fraturas de quadril por 10.000 pessoas.2


A massa óssea depende do pico de formação e da perda subsequente. O pico da massa óssea representa a quantidade máxima de osso adquirida no período de crescimento do esqueleto e sofre influências genéticas, da ingesta dietética de cálcio, de vitamina D e de outros nutrientes, dos exercícios físicos e da época da puberdade.3

O cálcio é um nutriente essencial à vida, inclusive na idade avançada. As necessidades nutricionais variam em relação a idade e gênero.7

 

A osteoporose é considerada uma doença silenciosa, mas, na realidade, pode manifestar-se por dor lombar e na região dorsal.3,4 O paciente pode apresentar quadro de acentuação da cifose, perda de estatura e ocorrência de fratura por trauma de baixa energia.3,4 

 

O diagnóstico de osteoporose é feito por meio de história clínica, com evidência de fatores de risco, densitometria óssea, exame radiográfico e nos casos de fratura por fragilidade.3,4 

 

Os principais fatores de risco são sexo feminino, etnia amarela e branca, idade avançada, início precoce da menopausa, hereditariedade, história pregressa de fraturas osteoporóticas, erros nutricionais (baixa ingestão de cálcio, pouca ingestão de vitamina D3 ou baixa insolação para produção desta, situações de má absorção de alimentos etc.), maus hábitos (ingestão exagerada de café, álcool, tabaco), sedentarismo, algumas medicações, como glicocorticoides e anticonvulsivantes, e patologias como artrite reumatoide e quase todas as doenças inflamatórias sistêmicas.4

 

A avaliação laboratorial mínima deverá ser realizada em razão da alta prevalência de causas secundárias de osteoporose, sendo muitas delas subclínicas. Recomendam-se hemograma completo, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, função tireoidiana e dosagem de 25(OH) vitamina D sérica e calciúria de 24 horas, além de radiografia simples lateral da coluna torácica e lombar e medida da DMO na coluna lombar e no fêmur proximal.5 

 

Outros testes específicos devem ser feitos apenas em pacientes com suspeita clínica de doenças associadas, como doenças gastrointestinais (síndrome de má absorção intestinal, doença inflamatória, doença celíaca), endocrinológicas (hiperparatireoidismo primário, tireotoxicose, síndrome de Cushing, hipogonadismo e diabetes mellitus), reumatológicas e pulmonares crônicas, entre outras.6

 

O tratamento da osteoporose pode ser dividido em não medicamentoso e medicamentoso.6 

 

O tratamento não medicamentoso visa à parte alimentar, com dieta rica em cálcio, atividade física de forma orientada e permitida, banho de sol para a síntese de vitamina D e eliminação dos fatores de risco modificáveis, como fumo e álcool, entre outros.6 

 

A importância da suplementação de cálcio

 

De acordo com o Food and Nutrition Board of the National Academy of Sciences, a ingestão diária adequada de cálcio de que um indivíduo necessita, no caso de adultos, homens e mulheres jovens, bem como de grávidas e lactantes, é de 1.000 mg a 1.300 mg por dia.7

 

Entretanto, a ingestão de cálcio ainda não está bem estabelecida e varia de acordo com idade, gênero, nível de atividade física, etnia e presença de doenças gastrointestinais.8

 

A grande maioria dos indivíduos que apresentam quadro de osteopenia e osteoporose não ingere a quantidade diária adequada de cálcio. Essa situação ficou demonstrada no estudo BRAZOS, realizado no Brasil, em que o consumo de cálcio é em média de 400 mg por dia, bem abaixo da ingesta preconizada, entre 1.000 mg e 1.200 mg.9

 

Papel do cálcio na prevenção primária ou secundária da fratura

 

A maior e mais temida consequência da osteoporose é a fratura.4 As fraturas por osteoporose têm alta morbidade e mortalidade e representam grave problema de saúde pública.5,6 Em alguns estudos sobre o efeito da suplementação de cálcio em mulheres após a menopausa, verificou-se que a suplementação de carbonato de cálcio foi mais efetiva do que no grupo que recebeu placebo na manutenção da massa óssea e na redução de fraturas.10,11

 

Outros ensaios clínicos de curta duração também demonstraram que a suplementação de cálcio reduz a perda de massa óssea e o risco de fraturas em mulheres na pós- -menopausa.11 Uma metanálise que incluiu um total de 1.806 participantes randomizados para receber suplementação de cálcio ou cálcio conforme ingestão alimentar ao longo de um período de dois anos mostrou aumentos de densidade óssea da coluna lombar de 1,6%, do quadril de 1,6% e do rádio distal de 1,9% no grupo que recebeu suplementos de cálcio.11

 

Uma análise dos 20 principais ensaios clínicos que avaliaram os efeitos do cálcio em mulheres na pós-menopausa também demonstrou que a suplementação de cálcio (de 500 a 1.200 mg/dia) diminuiu a perda óssea, e as mulheres que receberam suplementação de cálcio tiveram perda óssea à taxa de 0,014% ao ano.12

 

Por outro lado, as mulheres que não receberam suplementação de cálcio perderam osso à taxa de 1% ao ano.12 Em uma revisão de vários outros estudos observacionais e de intervenção, ficou bem documentado o fato de que ambos, o cálcio dietético e os de suplementos de cálcio, reduzem a perda óssea associada ao envelhecimento.13

 

Em relação ao impacto do cálcio na prevenção de fraturas, vários estudos avaliaram os índices de fraturas. Em um outro estudo verificou-se que o cálcio (versus placebo) tendeu a diminuir as fraturas vertebrais, mas não as fraturas não vertebrais.14

 

A avaliação de outra metanálise chegou a conclusões semelhantes, mostrando tendência à redução modesta de fraturas não vertebrais e nenhum efeito significativo sobre o risco de fraturas de quadril.15

 

As metanálises que avaliaram a suplementação de cálcio associada à de vitamina D mostraram o contrário, ou seja, a redução do risco de fraturas não vertebrais, principalmente de quadril.16

 

Conclusão

 

O cálcio é um nutriente essencial à vida, inclusive na idade avançada. As necessidades nutricionais variam em relação a idade e gênero.7 

 

A suplementação de cálcio e de vitamina D é uma medida preventiva e um componente essencial de qualquer regime terapêutico da osteoporose.7 

 

Homens e mulheres precisam ingerir suplementos de cálcio quando a dieta não consegue suprir suas necessidades de forma adequada para cumprir as metas estabelecidas pelas diretrizes existentes, principalmente na população de risco.7

 

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SABR.COSC.19.12.2185

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