INTRODUÇÃO

 

A rinite alérgica não controlada causa impacto negativo muito importante na qualidade de vida de crianças e adultos.1,2 O prejuízo à saúde é maior ainda quando se levam em conta as comorbidades frequentemente associadas nesses pacientes, como hiper-reatividade brônquica e asma, rinossinusite, conjuntivite, disfunção tubária, dermatite, entre outras.2-4 

 

A prevalência da rinite alérgica parece ser muito maior do que a estimada até o presente momento, visto que muitos pacientes classificados como com rinite não alérgica podem na realidade apresentar rinite alérgica local.5 Nesses casos, apesar de o teste cutâneo ou a dosagem de IgE específica no sangue ser negativo(a), existe uma resposta alérgica apenas detectada na mucosa ou no muco nasal.5 

 

O manejo da rinite alérgica inclui medidas de controle de ambiente, farmacoterapia, imunoterapia e cirurgia.2,6 Os objetivos principais são o controle de todos os sintomas e a prevenção das reagudizações. A farmacoterapia é parte fundamental do tratamento. Todas as diretrizes atuais apontam os corticoides intranasais (CINs) como os medicamentos de primeira linha para o tratamento da rinite alérgica, com base na eficácia, na superioridade sobre outras formas de tratamento e na segurança.2,6-10 Eles também são utilizados para o tratamento de rinite não alérgica (p. ex. rinite medicamentosa, gestacional, idiopática, entre outras formas), rinossinusite e polipose nasal.11,12 

 

A figura 1 mostra o papel importante dos CINs no algoritmo de tratamento da rinite alérgica, de acordo com o consenso PRACTALL.2 Esse consenso é muito prático, pois classifica a rinite alérgica basicamente em controlada ou não controlada.2 O objetivo é o paciente estar sem sintomas e, se necessário, são indicadas combinações de medicamentos. É importante observar que os CINs são a primeira opção no estágio 2.2 Quando os sintomas não são controlados com a monoterapia com CINs, outros medicamentos podem ser associados, como os anti-histamínicos orais (estágio 3).2 

 

O objetivo deste trabalho é a apresentação do AlleNasal®, um corticoide intranasal que tem como princípio ativo a triancinolona acetonida. São apresentadas as características principais do medicamento, assim como os estudos científicos de eficácia e segurança, suas indicações e forma de uso.

 
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O QUE É O ALLENASAL®, QUAIS SÃO SEU MECANISMO DE AÇÃO E AS IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DE SEU USO?

 

Trata-se de um corticoide intranasal, liberado na forma de spray aquoso, no qual o composto ativo é a triancinolona acetonida.13 O dispositivo libera 55 g do fármaco por aplicação.13 A formulação apresenta uma propriedade tixotrópica que proporciona aumento da viscosidade após a deposição sobre a mucosa nasal, o que resulta em melhor aderência do líquido à mucosa e maior retenção nasal da droga.13 Essa característica é vantajosa, pois possibilita aumento do tempo de contato do medicamento em seu sítio de ação e aumento da eficácia do tratamento.14 

 

Apresenta, como os demais CINs, ações importantes em diversos níveis da cascata inflamatória. Sua ação anti-inflamatória principal se manifesta na fase tardia da resposta inflamatória pela inibição do recrutamento e do fluxo de células inflamatórias.14 Se utilizados regularmente e antes da exposição aos alérgenos, podem interferir também na fase imediata da resposta alérgica. A figura 2 ilustra os principais mecanismos de ação dos corticoides.15

 
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As principais características da triancinolona acetonida estão listadas na tabela 1.
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Estudo randomizado, de comparação com placebo, em pacientes com rinite alérgica sazonal mostrou que, nas doses usualmente recomendadas, o início da ação pode ocorrer já nas primeiras 12 horas após a aplicação na mucosa nasal e o alívio sintomático mais consistente entre 3 e 10 dias.14,16 

 

Os CINs apresentam características moleculares, farmacocinéticas e farmacodinâmicas específicas.12 Assim sendo, apresentam diferentes graus de afinidade pelo receptor de corticoide e potencialmente potências distintas.12 Contudo, estudos de eficácia clínica como os realizados por Berger et al.23 e Karaulov et al.,24 entre outros,25 mostram que o alívio sintomático dos CINs não parece ser distinto quando eles são utilizados nas doses terapêuticas preconizadas. Da mesma forma, do ponto de vista teórico, medicamentos com menor biodisponibilidade sistêmica seriam mais seguros, mas os estudos falham em confirmar essa hipótese na prática clínica.12,25

 

ESTUDOS CIENTÍFICOS DE EFICÁCIA E SEGURANÇA

 

Vários estudos randomizados, duplos-cegos, contra placebo, indicam a efetividade positiva e a segurança da triancinolona acetonida em sua formulação aquosa, tanto na rinite alérgica sazonal como na perene.14,16-20,26-32 Nos Estados Unidos, apesar de ser aceita a classificação indicada pelo ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) em intermitente e persistente,8 ainda é muito utilizada a tradicional divisão da rinite alérgica em sazonal e perene.7

 

Rinite alérgica sazonal

 

Munk et al.16 compararam a eficácia e a segurança da triancinolona acetonida na forma de spray aquoso 220 g/dia em dose única, contra placebo, em 140 pacientes acima de 20 anos de idade. A figura 3 mostra que efeito positivo significativo sobre os sintomas da rinite sazonal foram observados desde as primeiras 24 horas do estudo.16 A observação de eventos adversos foi pequena e semelhante nos dois grupos, sendo a cefaleia o sintoma mais frequentemente observado (2,9% no grupo placebo e 1,4% no grupo triancinolona acetonida).16 

 
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Settipane et al.26 realizaram estudo duplo-cego e randomizado contra placebo da triancinolona acetonida em 429 pacientes acima dos 18 anos, na mesma dosagem de 220 g/dia. Observaram eficácia semelhante à apresentada no estudo de Munk et al.16 em relação ao alívio dos sintomas nasais, mais a melhora significativa nos sintomas oculares (coceira, lacrimejamento e olhos vermelhos) no grupo tratado com triancinolona acetonida.16,26

 

Schoenwetter et al.27 mostraram superioridade da triancinolona acetonida 220 g/dia sobre a loratadina 10 mg/dia por via oral, em todos os sintomas da rinite sazonal, em 274 pacientes adultos em estudo randomizado e duplo-cego.

 

Berger et al.23 encontraram eficácia semelhante no alívio de sintomas nasais na comparação realizada entre a triancinolona acetonida em spray aquoso nasal (220 g/dia) e o propionato de fluticasona (200 g/dia) em pacientes com rinite alérgica sazonal tratados por três semanas. (Figura 4) Os eventos adversos foram poucos e comparáveis entre os dois grupos.23

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Rinite alérgica perene/persistente

 

Klossek et al.28 avaliaram os aspectos clínicos e histológicos da mucosa nasal em pacientes adultos com rinite alérgica perene que receberam triancinolona acetonida na dose de 220 g/dia por seis meses. Biópsias nasais pré e pós-tratamento não mostraram alterações atróficas, prejuízo na função mucociliar nem na aparência endoscópica da mucosa nasal.28

 

Kobayashi et al.29 testaram 178 pacientes com idades entre 11 e 59 anos, com rinite alérgica perene. Os pacientes receberam 220 g/dia de triancinolona acetonida ou placebo por quatro semanas. Os pacientes tratados com o fármaco notaram início da melhora dos sintomas nas primeiras 24 horas do estudo, obtendo melhor resposta do Index Nasal ao redor do terceiro dia do estudo. Eventos adversos leves foram observados de forma igualitária entre os dois grupos.29 

 

Elsammaa30 observou melhora significativa no índice Questionário de Qualidade de Vida em Rinoconjuntivite (RQLQ), tanto na resposta imediata quanto na tardia, em pacientes adultos com rinite persistente de moderada a grave. Nesse estudo prospectivo não controlado, os pacientes adultos receberam em média 220 g/dia de triancinolona acetonida por quatro semanas.30 

 

Estudo recente, randomizado, duplo-cego, de não inferioridade, comparou a triancinolona acetonida e o propionato de fluticasona em 260 pacientes entre 18 e 50 anos de idade, com rinite alérgica persistente de moderada a grave, por quatro semanas.24 Os autores observaram melhora de igual magnitude em ambos os grupos no escore refletivo de sintomas nasais totais (rTNSS) e no índice de qualidade de vida RQLQ.24 Cerca de 18% dos pacientes tratados apresentaram algum evento adverso, sem diferença entre os grupos, na grande maioria de leve magnitude. Cefaleia e ressecamento nasal foram os eventos mais frequentemente observados.24 

 

Estudos com crianças

 

Estudos randomizados e controlados por placebo mostram a eficácia e a segurança da triancinolona acetonida no manejo da rinite alérgica sazonal e perene em crianças a partir dos 2 anos de idade.19,20,31 Weinstein et al.19 compararam o uso da triancinolona acetonida em spray aquoso nasal na dosagem de 110 g/dia (1 jato de 55 g/dia em cada narina) contra placebo, na faixa etária dos 2-5 anos, em 474 pacientes com rinite alérgica perene.19 O estudo foi randomizado e duplo-cego pelo período inicial de quatro semanas e posteriormente somente com o fármaco na mesma dosagem por seis meses.19 

 

Superior eficácia clínica foi demonstrada com a triancinolona, e eventos adversos leves e semelhantes ao grupo placebo foram observados.19 Mais ainda: não foi detectada a supressão do eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal (HPA) no período estudado.19 Contudo, os autores sugerem monitorização do crescimento e também da função do eixo HPA em crianças tratadas com corticoide intranasal por tempo mais prolongado.19 

 

Essas observações estão de acordo com os achados do estudo de Skoner et al.,32 que mostraram discreta alteração na velocidade de crescimento com a triancinolona e a importância do acompanhamento segundo os critérios da Food and Drug Administration (FDA) quanto ao uso mais prolongado de CINs em crianças.33 Não está claro na literatura se o discreto efeito observado no crescimento devido ao uso de curto prazo prejudica o crescimento final no longo prazo.9 

 

Sintomas oculares

 

Sintomas oculares, como coceira, irritação (olhos vermelhos) e lacrimejamento, podem ocorrer em uma porcentagem grande de pacientes com rinite alérgica, prejudicando ainda mais a qualidade de vida desses indivíduos.34,35 O uso dos corticoides tópicos intranasais, além de controlar os sintomas nasais, melhora de forma significativa os sintomas oculares concomitantes.17,34,36 Apesar de o mecanismo de ação desses corticoides não ser totalmente conhecido, a modulação do reflexo neurogênico nasocular ou o efeito sobre o refluxo nasolacrimal são mecanismos propostos.17,34 

 

Estudos que empregam a triancinolona acetonida em dose única de 220 g/dia mostram efeitos similares aos de outros CINs e aos anti-histamínicos.17,26 O ideal é começar o uso antes do início da estação em que os sintomas ocorrem, no caso da rinite sazonal. Os anti-histamínicos orais e tópicos seguem como medicamentos de resgate para esses pacientes e podem ser associados aos corticoides nasais para o controle completo dos sintomas.

 

Impacto na qualidade de vida/sono

 

Os distúrbios do sono associados à rinite alérgica são também um importante fator que impacta de forma negativa na qualidade de vida.37 A classificação atual da rinite alérgica proposta pelo ARIA classifica o paciente como moderado-grave quando ocorre prejuízo no sono.6,37 A congestão nasal que muitas vezes piora à noite e no início da manhã é reconhecida como a causa principal do impacto negativo no sono.38

 

Mintz et al.18 avaliaram a qualidade do sono em 651 pacientes adultos com rinite alérgica sazonal ou perene, antes e após três semanas de tratamento com triancinolona acetonida na dose de 220 g/dia em dose única. A figura 5 ilustra o impacto positivo significativo no Questionário de Qualidade de Vida em Rinoconjuntivite Noturna (NRQLQ) e no Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI). A triancinolona acetonida melhora de forma significativa a qualidade de vida relacionada à rinite noturna e a qualidade do sono em pacientes com rinite alérgica.18

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POSOLOGIA E EVENTOS ADVERSOS

 

As doses preconizadas da triancinolona acetonida na forma de spray aquoso nasal para crianças e adultos com rinite alérgica intermitente ou persistente, com base nos estudos realizados até o momento, são as seguintes:7,12,19,31 

 

•   2-5 anos de idade – 110 g (1 jato de 55 g em cada narina, 1x ao dia);19
•   6-12 anos de idade – 110-220 g (1 ou 2 jatos de 55 g em cada narina, 1x ao dia);31
•   Acima de 12 anos de idade e adultos – 220 g (2 jatos de 55 g em cada narina, 1x ao dia).12 

 

Como regra geral para os corticoides nasais de uso a longo prazo, preconiza-se utilizar a menor dose que controle os sintomas do paciente.12 

 

O uso de corticoide tópico nasal em gestantes exige maior ponderação, uma vez que há sempre preocupação com os efeitos sobre a embriogênese.6 Nas doses preconizadas, os eventos adversos são poucos, leves em gravidade e têm a mesma incidência em comparação ao placebo.9,14 

 

De acordo com Benninger et al.,39 a segurança é muito grande, e a prevalência de efeitos colaterais gira em torno de 5-10% dos casos. O mais comum são reações locais da mucosa nasal, como irritação, ressecamento ou sangramento. É muito raro ocorrer perfuração do septo nasal, mesmo porque é aconselhável parar temporariamente o medicamento quando ocorrer muita reação local.39 É importante dar orientação sobre a forma correta de aplicação, que deve ser sempre longe do septo nasal.7,9,10 

 

Os eventos adversos sistêmicos, como retardo do crescimento, alteração do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e alterações nos olhos (glaucoma e catarata subcapsular posterior), são muito raros nas doses preconizadas, mas devem ser monitorados.12,22,40 

 

Atenção em crianças pré-escolares e em pacientes de qualquer idade que usam o medicamento a longo prazo, em especial se concomitantemente com outras formas de corticoide (p. ex.: corticoide inalatório para asma).12,34,37,41

DIRETRIZES – PRÁTICA CLÍNICA 

 

Diretrizes recentes nacionais e internacionais procuram orientar especialistas e não especialistas no manejo da rinite alérgica com base nos melhores estudos disponíveis na literatura.2,6,7,9,10,37 De acordo com a intensidade e a duração dos sintomas, um ou mais medicamentos podem ser utilizados, objetivando-se o controle dos sintomas e a melhora na qualidade de vida associada. 

 

De maneira geral, o tratamento por etapas, como proposto pela iniciativa ARIA, é muito seguido na prática clínica.6,8 Assim sendo, os pacientes com rinite intermitente leve têm propostas de tratamento diferentes daqueles com rinite persistente leve ou de moderada a grave.6-10 

 

Os corticoides tópicos nasais são os medicamentos considerados de primeira escolha na maior parte do casos, em função de sua potente ação anti-inflamatória local, que possibilita, com segurança, o controle de todos os sintomas da rinite alérgica, inclusive os oculares.9,10,12,37 Contudo, a adesão ao tratamento é muito importante para o sucesso do tratamento e muitos pacientes preferem o tratamento oral, em vez do tópico. Assim sendo, na prática clínica as preferências do paciente devem ser levadas em conta.37 

 

Para muitos pacientes a monoterapia pode controlar os sintomas.37 Contudo, quando isso não ocorre, a combinação de medicamentos é preconizada.2,6,10 

 

No estágio III do consenso PRACTALL, (Figura 1) quando os sintomas nas últimas quatro semanas não são controlados com o corticoide tópico nasal, então pode ser associado, por exemplo, um anti-histamínico oral ou local.2 A última diretriz brasileira também orienta a combinação de medicamentos quando falha a monoterapia, tanto nos casos intermitentes como nos persistentes de moderados a graves.6 

A revisão do consenso ARIA de 2016 considera que a terapia combinada pode ser uma alternativa razoável, especialmente em pacientes nos quais os sintomas não são controlados com um corticoide intranasal em monoterapia, naqueles com sintomas oculares pronunciados ou quando se deseja um início de ação mais rápido para o controle dos sintomas.37 Os anti-histamínicos têm mais rápido início de ação que os CINs, e esse fato pode ser muito importante na adesão dos pacientes ao tratamento estabelecido.7 Apesar de o efeito da triancinolona acetonida ser observado nas primeiras 24 horas do tratamento, o efeito clínico mais pronunciado pode levar de 3 a 10 dias para ocorrer.14 A fexofenadina é rapidamente absorvida por via oral, e os picos plasmáticos são atingidos em cerca de 1 a 3 horas.42 

A triancinolona acetonida é um corticoide intranasal com eficácia clínica e segurança comprovada, tanto na rinite alérgica sazonal ou intermitente como na perene ou persistente.14,16-20,25-31 Quando a monoterapia não consegue alcançar o controle dos sintomas, a combinação de medicamentos pode ser utilizada.41 O alívio sintomático rápido proporcionado, por exemplo, pela fexofenadina, associado ao efeito anti-inflamatório da triancinolona acetonida, pode facilitar o controle e a adesão de muitos pacientes ao tratamento.42

O uso combinado de um corticoide tópico intranasal com um anti-histamínico tópico tem evidências mais convincentes na literatura quanto à melhor eficácia do que a monoterapia, comparativamente à combinação de corticoide intranasal e anti-histamínico oral.43 Contudo, a prática clínica em vários países mostra que a prescrição de corticoide tópico nasal associado a anti-histamínico oral é frequentemente recomendada para o controle dos sintomas.44-47

 

Price et al.44 mostraram, em estudo observacional retrospectivo realizado no Reino Unido, que a monoterapia foi a primeira prescrição para rinite alérgica sazonal em 67% dos pacientes, e a terapia combinada (uso de mais de uma droga) em 33% dos casos. No final da estação alérgica, a terapia combinada passou a 45% dos casos, o que indica falta de controle com monoterapia em mais de 10% dos casos.44 A adição de anti-histamínico oral ao corticoide intranasal e vice-versa foi comumente empregada.44

 

Schatz45 realizou nos Estados Unidos estudo prospectivo com pacientes e médicos para aferir entre vários fatores o impacto da rinite alérgica na qualidade de vida. Ele observou, no quesito relacionado ao uso de medicamentos, que a maioria dos pacientes com rinite alérgica de moderada a grave (73,8%) estava usando anti-histamínico oral mais corticoide tópico intranasal. Canonica et al.46 mostraram, em estudo realizado na Itália, que a última prescrição de clínicos gerais para pacientes com rinite alérgica de moderada a grave foi a de anti-histamínico oral em 37% dos casos, seguido de corticoide tópico intranasal em 22% e em igual porcentagem a associação de um anti-histamínico oral e um corticoide tópico intranasal.

 

Em recente estudo realizado na Coreia do Sul, Seo et al.47 avaliaram os padrões de prescrição para o manejo da rinite alérgica entre clínicos gerais, pediatras e otorrinolaringologistas. Observaram que os anti-histamínicos orais são os medicamentos mais prescritos para tratamento inicial. Na avaliação dos tratamentos combinados, a mais frequente combinação em todos os grupos de médicos foi a do anti-histamínico oral com o corticoide tópico intranasal.47 (Tabela 2)

 
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Considerações finais

 

O impacto da rinite alérgica não controlada na qualidade de vida é muito grande. Os CINs e os anti-histamínicos são considerados os medicamentos de primeira linha no manejo desses pacientes.6-10 O esquema de tratamento proposto pela maioria das diretrizes segue etapas que vão desde a monoterapia com anti-histamínico oral, anti-histamínico tópico, antileucotrieno ou CINs até a combinação de medicamentos. 
A triancinolona acetonida é um corticoide intranasal com eficácia clínica e segurança comprovada, tanto na rinite alérgica sazonal ou intermitente como na perene ou persistente. 14,16-20,25-31 Quando a monoterapia não consegue alcançar o controle dos sintomas, a combinação de medicamentos pode ser utilizada.41 O alívio sintomático rápido proporcionado, por exemplo, pela fexofenadina, associado ao efeito anti-inflamatório da triancinolona acetonida, pode facilitar o controle e a adesão de muitos pacientes ao tratamento.42

 

50811244 SABR.CFEX.19.09.1644

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