FISIOLOGIA DA VITAMINA D

 

A vitamina D é um pré-hormônio e pode ser obtida de fontes alimentares, como cogumelos, óleo de fígado de bacalhau e peixes gordurosos (salmão, atum, cavala), ou pela síntese cutânea endógena, que representa a principal fonte dessa “vitamina” para os seres humanos.1,2 (Tabela 1) 

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Os raios ultravioleta do tipo B promovem, quando incidem na pele, a fotoconversão de 7-deidrocolesterol em colecalciferol ou pré-vitamina D3, que segue para a corrente sanguínea ligando-se à vitamin D binding protein (DBP). No fígado, o colecalciferol é convertido em 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) por reação enzimática não controlada. A 25(OH)D volta à circulação ligando-se à DBP. Nos rins ocorre a conversão de 25(OH)D em 1,25(OH)2D ou calcitriol, mas essa ativação também ocorre em outros tecidos.1,2 (Figura 1) 

 

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Essa é a forma mais ativa, responsável pela estimulação da absorção de cálcio e fósforo no intestino.1,2

 

A principal etapa da biossíntese em que pode ocorrer prejuízo é a cutânea. Diversos fatores foram implicados como interferentes, tais como latitude (que afeta o ângulo de incidência dos raios solares), estação do ano, pigmentação da pele, hábitos de exposição e barreiras, como protetores solares, roupas e vidraças, além do fato de que, com a idade, a pele perde eficiência na síntese de colecalciferol.1-3

 

HIPOVITAMINOSE D NO BRASIL

 

A hipovitaminose D é um problema de saúde mundial, e o Brasil está inserido nesse cenário, apresentando também elevada prevalência de hipovitaminose D na população. De forma geral, em várias regiões do Brasil, os estudos indicam valores subótimos de vitamina D, verificando-se alta prevalência de hipovitaminose D em diversas faixas etárias. A maioria dos estudos abordou principalmente idosos e mulheres na pós-menopausa, que são populações de risco de osteoporose. Os fatores que parecem favorecer a presença de concentrações séricas mais elevadas em nossa população são: idade mais jovem, vida na comunidade, prática de exercícios físicos ao ar livre, suplementação oral de vitamina D, estação do ano (primavera e verão) e residência em cidades litorâneas e ensolaradas e em latitudes mais baixas.2

 

AS AÇÕES DA VITAMINA D

 

As ações mais reconhecidas da vitamina D estão relacionadas ao metabolismo ósseo, em que ela participa da absorção intestinal de cálcio, da função muscular, da modulação da secreção de PTH e da função das células ósseas.2 As células da paratireoide expressam a enzima 1-hidroxilase e podem sintetizar intracelularmente a forma ativa, a 1,25(OH)2D, a partir do pool sérico de 25(OH)D. Em situações de hipovitaminose D, a menor síntese intracelular leva ao hiperparatireoidismo secundário, associado ao aumento da reabsorção óssea, embora os valores circulantes de 1,25(OH)2D estejam geralmente normais. Existe correlação inversa entre PTH e 25(OH)D, descrita em crianças e idosos.2

 

A absorção de cálcio pelo intestino depende da ação da vitamina D ativa no duodeno, por meio de um processo saturável transcelular, cujo estímulo leva à síntese de proteínas como a calbindina-D9k (CaBP-9k) e o canal apical epitelial TRPV6.2

 
O tecido muscular também expressa receptores de vitamina D, e clinicamente se observa um quadro de fraqueza muscular e de miopatia nos pacientes com deficiência grave de vitamina D.2 A vitamina D melhora o desempenho muscular e reduz o risco de quedas nos pacientes deficientes tratados. Esses dois efeitos, em conjunto, contribuem positivamente na redução do risco de fraturas.1,4

A vitamina D é um pré-hormônio e pode ser obtida de fontes alimentares, como cogumelos, óleo de fígado de bacalhau e peixes gordurosos (salmão, atum, cavala), ou pela síntese cutânea endógena, que representa a principal fonte dessa “vitamina” para os seres humanos.1,2

 

NOVOS VALORES DE REFERÊNCIA DA 25(OH)D 

 

A determinação do metabólito 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) deve ser utilizada na avaliação do status de vitamina D do indivíduo.2 

 

Foi recentemente publicada uma atualização dos intervalos de referência de 25(OH)D com a participação da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial (SBPC/ML).5 

 

O novo posicionamento em relação aos valores ideais de 25(OH)D na população deverá ser estratificado de acordo com a idade e as características clínicas individuais da seguinte maneira:5

 

•  Valores acima de 20 ng/mL são desejáveis na população saudável (até 60 anos de idade).

 

•  Valores entre 30 ng/mL e 60 ng/mL são os recomendados para grupos de risco, como idosos, gestantes, lactantes, indivíduos que não se expõem ao sol ou que têm contraindicação de exposição solar e indivíduos com raquitismo/osteomalacia, osteoporose, história de quedas e fraturas, causas secundárias de osteoporose (doenças e medicações como glicocorticoides, anticonvulsivantes e antirretrovirais, por exemplo), hiperparatireoidismo, doenças inflamatórias, doenças autoimunes, doença renal crônica e síndromes de má absorção (clínicas ou pós-cirúrgicas).5

 

As condições clínicas que interferem nos níveis séricos de 25(OH)D são altamente dependentes de fatores ambientais e do estilo de vida, sobretudo da exposição aos raios UVB.2

Segundo as recomendações da SBEM2,5 e da Endocrine Society,3 as concentrações de 25(OH)D acima de 30 ng/mL são desejáveis e devem ser as metas no caso das populações de maior risco, pois os benefícios da vitamina D se tornam mais evidentes.

 

TRATAMENTO COM COLECALCIFEROL

 

As evidências atuais não dão suporte ao conceito de suplementação generalizada da população.2 Como a adequação de vitamina D em nosso meio apresenta íntima dependência de sua produção cutânea, secundária à exposição solar, os indivíduos que têm baixa insolação constituem a principal população de deficientes.2 A suplementação das necessidades diárias, assim como o tratamento da deficiência, deve ser realizada nos indivíduos com risco de hipovitaminose D e naqueles que têm contraindicação clínica de exposição solar, como nos casos de câncer de pele, transplantes ou lúpus eritematoso sistêmico.2,3 

 

Devido aos hábitos de vida e à redução da eficácia da produção cutânea de vitamina D, os idosos (acima de 60 anos de idade) compõem um dos mais importantes grupos de risco de deficiência de vitamina D e hiperparatireoidismo secundário.5-7

 

Como regra prática, pode-se predizer que, para cada 100 UI de suplementação, alcança-se aumento de 1 ng/mL das concentrações de 25(OH)D. Outros trabalhos, entretanto, mostram que essa curva de dose-resposta pode não ser linear. De maneira geral, quando os níveis de 25(OH)D estão muito abaixo do desejável (<20 ng/mL), um esquema de ataque é necessário para repor os estoques corporais.2 

 

O esquema mais utilizado atualmente é o de 50.000 UI/semana (ou 7.000 UI/dia) de vitamina D3 pelo período de seis a oito semanas.3 Caso a meta de 25(OH)D não seja atingida, um novo ciclo poderá ser proposto. Como costuma haver variação individual da resposta ao tratamento, a reavaliação dos valores plasmáticos após cada ciclo se mostra ideal, especialmente nos casos de deficiência mais grave, até que a meta seja alcançada.2

 

Após a dose de ataque, as doses de manutenção variam entre 400 e 2.000 UI/dia, a depender de idade, exposição solar e coloração da pele. No caso dos idosos, as doses recomendáveis no Brasil variam de 1.000 a 2.000 UI/dia ou de 7.000 a 14.000 UI/semana. (Tabela 2) 

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Os indivíduos obesos, os portadores de má absorção ou os que fazem uso de anticonvulsivantes podem necessitar de doses duas ou três vezes maiores.2,3

 

Entre as grávidas, a dose de ataque é sugerida nos casos de deficiência de vitamina D (25[OH]D
<20 ng/mL), entretanto a placenta tem a enzima 1-hidroxilase e, portanto, a capacidade de converter 25(OH)D em calcitriol, e não exerce controle hormonal estrito, sendo apenas dependente da quantidade de substrato. Entre as lactantes, o esquema de dose de ataque segue a recomendação geral. Por essa razão, o consenso sobre hipovitaminose D da SBEM sugere que durante a gestação se evite o uso de doses maiores semanais ou mensais, dando-se preferência às doses diárias (7.000 UI/dia) durante o período de seis a oito semanas. A SBEM ainda sugere que, no caso das gestantes de risco, a dose de manutenção fique entre 600 e 2.000 UI/dia. (Tabela 2) As considerações individualizadas de monitorização das concentrações de 25(OH)D devem ser levadas em conta no caso de grávidas e lactentes no tratamento clínico dessas populações.2

 

DIFICULDADE DE ADESÃO AO TRATAMENTO

 

A via oral é em geral a preferida na administração de medicamentos, uma vez que é com frequência mais conveniente, custo-efetiva e aceitável entre os pacientes.8 Há, porém, vários pacientes que apresentam dificuldade de engolir comprimidos sólidos mesmo que não sofram de disfagia patológica, o que corresponde à proporção de 10% a 40% da população adulta.8 

 

Em geral, algumas pessoas apresentam problemas de fundo emocional, mas as características físicas do comprimido podem ter sua parcela de contribuição nisso, como formato, tamanho, textura e sabor.8 A má adesão ao tratamento é comum e traz graves consequências à saúde.9 É muito comum esmagar ou dividir os comprimidos ou abrir as cápsulas para tentar melhorar a adesão, e isso pode diminuir a eficácia do tratamento, a absorção e até mesmo aumentar os efeitos colaterais.8 

 

Os prescritores podem substituir as formas de dosagem sólidas por formulações líquidas comercialmente disponíveis se o paciente com dificuldade de deglutição da medicação for capaz de engolir líquidos e tiver dificuldade de engolir sólidos.8

 

Se o problema da deglutição relacionar-se apenas ao tamanho das pílulas ou das cápsulas, o prescritor poderá mudar para um tamanho menor da mesma pílula se isso for possível. Os grânulos dispersíveis, ou que se desintegram oralmente, e as formas liofilizadas, ambos projetados para dissolver-se na presença de saliva, água ou de outros líquidos, também podem ser considerados no caso desses pacientes.8

 

CONCLUSÕES 

 

A hipovitaminose D é uma condição de alta prevalência na população brasileira. Sua deficiência traz consequências negativas para a saúde musculoesquelética, principalmente nos grupos de risco, como idosos e pacientes portadores de osteoporose e fraturas de baixo impacto. 

 

A avaliação se dá pela mensuração de 25(OH)D, e o objetivo é manter as concentrações acima de 30 ng/mL nessas populações.   

 

A má adesão ao tratamento é comum e traz graves consequências à saúde. Os prescritores podem substituir as formas de dosagem sólidas por formulações líquidas, cápsulas gelatinosas ou tabletes orodispersíveis, por exemplo, que estejam disponíveis comercialmente.

 

50810272 SABR.VITD.19.05.0933

REFERÊNCIAS

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    Recomendações da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) para o diagnóstico e tratamento da hipovitaminose D.

    Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58(5):411-33.

  3. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et al.

    Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline.

    J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911-30.

  4. Dawson-Hughes B, Mithal A, Bonjour JP, Boonen S, Burckhardt P, Fuleihan GE, et al.

    IOF position statement: vitamin D recommendations for older adults.

    Osteoporos Int. 2010 Jul;21(7):1151-4.

  5. Ferreira CES, Maeda SS, Batista MC, Lazaretti-Castro M, Vasconcellos LS, Madeira M, et al.

    Posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) sobre intervalos de referência da vitamina D [25(OH)D].

    J Bras Patol Med Lab. 2017;53(6):377-81.

  6. MacLaughlin J, Holick MF.

    Aging decreases the capacity of human skin to produce vitamin D3.

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  7. van der Wielen RP, Löwik MR, van den Berg H, de Groot LC, Haller J, Moreiras O, et al.

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    A spoonful of sugar helps the medicine go down? A review of strategies for making pills easier to swallow.

    Patient Prefer Adherence. 2018 Jul 26;12:1337-46.

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    Non-adherence to continuous treatment and associated factors: prevalence and determinants in adults 40 years and older.

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