Introdução

A dermatite atópica (DA), também conhecida como eczema atópico, caracteriza-se como doença inflamatória crônica e recidivante com intenso prurido, lesões maculopapulares eritematosas ou vesiculares, com descamação, acompanhadas de ressecamento, crostas e/ou liquenificação.1-5 A superinfecção por vírus ou bactérias é bastante frequente.5,6 Sua prevalência, que é de cerca de 15% em crianças e de 5% em adultos, tem aumentado.1-3,5,7

A atopia é uma predisposição do sistema imunológico que prioriza toda a resposta inflamatória tipo 2 e reações de hipersensibilidade mediada por IgE em resposta a antígenos comuns da alimentação e do ambiente; 3,4,8 pode ser classificada como uma das manifestações da tríade atópica (dermatite, rinite e asma).8

Devido à cronicidade e a frequentes recidivas, viver com DA pode ser um fardo, especialmente no caso dos pacientes que necessitam de tratamento sistêmico de longa data, pois os medicamentos usados podem levar à toxicidade grave.5 Prurido e lesões cutâneas podem causar distúrbios do sono, ansiedade, depressão e baixa autoestima, comprometendo a qualidade de vida de pacientes e familiares.5,9-11 O impacto social e econômico dessa doença é bastante relevante, especialmente nos casos mais graves, em função da interferência no sono e nas atividades diárias.12

A patogênese da DA inclui alteração da barreira cutânea, em alguns casos associada a mutações do gene da filagrina, aumento da colonização por Staphylococcus aureus e resposta imune tipo 2 exacerbada, com sensibilização a alérgenos, níveis elevados de IgE e eosinofilia no sangue.5,10

Os tratamentos imunossupressores da DA mais utilizados até o momento são a ciclosporina, o micofenolato de mofetila, a azatioprina e o metotrexato.5,7 Novas terapias mais eficazes e menos prejudiciais, baseadas na patogênese da DA, foram desenvolvidas, como o dupilumabe, e provavelmente mudarão nossa abordagem nos casos de pacientes com DA de moderada a grave.5

 

Classificação e prognóstico


O diagnóstico de DA é essencialmente clínico.4,7 O principal sintoma da doença é o prurido, que, associado às características clínicas descritas na figura 1, determina o diagnóstico. A cronicidade, as recidivas, o aspecto de distribuição das lesões conforme a idade e o comprometimento da qualidade de vida do paciente são importantes tanto no diagnóstico quanto na classificação da gravidade da doença, que apresenta vários métodos de classificação, e um dos mais representativos está exposto nas figuras 2 e 3.13-17
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Critérios de gravidade

A aferição da atividade da DA é realizada de forma mais adequada e eficiente por meio de escores que avaliam tanto os sintomas subjetivos quanto os objetivos. 7 A fim de determinar o tratamento, predizer a frequência das reavaliações e mesmo quantificar a melhora ou a piora clínica a cada avaliação, foi necessário uniformizar os critérios.18 Assim, desenvolveu-se um escore de avaliação da gravidade da DA denominado de Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD), que permite o acompanhamento, de forma padronizada, dos pacientes com DA, assim como tem utilidade nos estudos clínicos.18,19

O índice SCORAD considera a extensão da doença, a gravidade da lesão e a presença de sintomas subjetivos, como prurido e perda de sono.7,18,19 A extensão das lesões é indicada pela letra A, está de acordo com a regra dos noves e corresponde a 20% da pontuação.20 A gravidade das lesões é representada pela letra B, corresponde a 60% da pontuação e é composta de seis itens avaliados em uma lesão ativa (eritema, pápulas, escoriação, exsudação ou formação de crostas, liquenificação e xerose), e cada item pontua de 0 a 3.21 Os sintomas subjetivos, como pruridos durante o dia e despertares noturnos, são avaliados de 0 a 10 por meio de uma escala visual analógica, indicados pela letra C, e somam 20% da pontuação.20 A pontuação obtida é então inserida em uma fórmula (A/5 + 7B/2 + C) que pode variar de 0 a 103.20

A doença é classificada como leve (pontuação menor que 25), moderada (pontuação entre 25 e 50) ou grave (pontuação maior que 50).7
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Relato de caso

Paciente do sexo masculino, de 24 anos de idade, branco, natural de Assis (SP). Portador de DA grave desde os 2 anos de idade, com piora progressiva há oito anos, fez uso de corticosteroides sistêmicos (1 mg/kg/dia) por três meses, sem resposta.

Mudou para metotrexato 15 mg/semana por 24 semanas, com nova falha terapêutica. Por último, usava 250 mg de ciclosporina (150 mg de manhã e 100 mg à tarde: 3,2 mg/kg/dia), 75 mg de hidroxizina (25 mg de manhã, 25 mg à tarde e 25 mg à noite), creme hidratante duas vezes ao dia e creme de propionato de clobetasol duas vezes ao dia. Algumas lesões já liquenificadas foram submetidas pontual e cuidadosamente a infiltração intralesional com corticoide de depósito.

O paciente referiu internação por infecção secundária das lesões de pele em 2016. Em janeiro de 2018, teve nova internação por tentativa de suicídio, por não ter apresentado nenhuma melhora das lesões, evoluindo com aumento do prurido, dores terríveis e desnutrição. Em março de 2018, já se encontrava acamado e muito emagrecido (peso: 51 kg; altura: 1,85 m). A doença persistiu, mal controlada, e o paciente tinha péssima qualidade de vida.

Ao exame dermatológico, apresentava quadro de eczema extenso, que acometeu cerca de 90% do tegumento, acompanhado de prurido e de xerose muito intensos (SCORAD 45 e DLQI 28). O DLQI é uma ferramenta que avalia a qualidade de vida do paciente, em face da doença dermatológica, por meio de uma pontuação de sinais e sintomas e pode variar de zero (sem impacto) a 30 (máximo).21-23 Acima de 20, o impacto é considerado grave.23,24

Diante da divulgação dos resultados obtidos com o uso do anticorpo monoclonal dupilumabe e a aprovação deste em diversos países, inclusive no Brasil, foi feita a indicação da medicação. Em agosto de 2019, administrou-se a primeira dose de dupilumabe, de 600 mg, por via subcutânea. Depois, o paciente passou a receber 300 mg a cada duas semanas. A ciclosporina foi suspensa um mês após a introdução do imunobiológico.

Na terceira tomada da medicação, o paciente já apresentava expressiva melhora. Atualmente, mantém, além do dupilumabe, tratamento tópico com hidratantes de barreira.

Ao exame dermatológico, mostrou melhora importante, assim como da xerose e do prurido. O SCORAD atual é de 16. As figuras demonstram a melhora obtida entre o dia da primeira dose do tratamento e após a terceira tomada.
Fotos paciente 1 Fotos paciente 2 Fotos paciente 3 Fotos paciente 4 Fotos paciente 5 Fotos paciente 6 Fotos paciente 7

Legenda: Arquivo pessoal do autor
Discussão

Expusemos o caso de um paciente com DA grave em falha terapêutica mesmo com os tratamentos sistêmicos mais eficazes disponíveis até o momento no Brasil. O paciente utilizou corticosteroide sistêmico, metotrexato e ciclosporina no tratamento da DA, sem controle adequado da doença. Apresentava prurido e lesões cutâneas continuamente, importante comprometimento da qualidade de vida e depressão grave, inclusive com tentativa de suicídio.

A ciclosporina constitui, tradicionalmente, a primeira opção de tratamento porque foi aprovada em muitos países e tem rápido início de ação.7,25 É um inibidor da calcineurina que inibe a interleucina 2 (IL-2) e a ativação de linfócitos T, diminuindo a imunorreatividade.7,25-27 A dose para adultos é de 3 a 5 mg/kg/dia, dividida em duas tomadas (manhã e noite).7,26 O dupilumabe é um anticorpo monoclonal totalmente humanizado, de ação direta sobre a cadeia alfa, comum do receptor de IL-4 e Il-13.28 Essas duas citocinas estão envolvidas no perfil de resposta imune tipo 2 e induzem a sensibilização alérgica, promovem a inflamação atópica e diminuem a função e a estrutura da barreira cutânea.28,29 O anticorpo inibe a ação dessas citocinas e foi associado com alteração da expressão de genes em lesões de DA, melhorando sua assinatura molecular. 28

 

Em ensaio clínico de fase III que envolveu 1.379 pacientes adultos com DA de moderada a grave que não tinham obtido controle com tratamento tópico, observou-se que o dupilumabe melhorou os sinais e sintomas da doença, inclusive o prurido, a ansiedade, a depressão e a qualidade de vida.5,30 As infecções de pele foram significativamente menos frequentes no grupo tratado em comparação com placebo.29,30

 

Conclusão
Relatamos o caso de um paciente com quadro grave de DA, sem controle com o tratamento sistêmico comumente utilizado, que após o uso de dupilumabe, uma nova classe de droga para controle da DA, evoluiu muito satisfatoriamente e sem efeitos colaterais.

Os dois regimes testados, 300 mg por via subcutânea toda semana ou 300 mg por via subcutânea a cada duas semanas por 16 semanas, foram igualmente eficazes e seguros.5,30 Os efeitos colaterais mais frequentes foram reações no local de injeção e conjuntivite. 30 Essa abordagem recebeu a denominação de terapia breakthrough da DA de moderada a grave em adultos com controle inadequado.5 Novos estudos estão sendo realizados com crianças.5

 

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SABR.DUP.20.01.0070a


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