A cirurgia bariátrica promove mudanças anatômicas do trato gastrointestinal com o objetivo de diminuir o aporte calórico do indivíduo. Isso é possível por meio de restrição mecânica (sleeve gástrico [SG] e banda ajustável [AGB]), de instalação de má absorção (derivação biliopancreática [DBP]) ou da combinação de ambas (Y-de-Roux [RYGB]).1 Apesar da melhora significativa do peso corporal e da saúde cardiometabólica, evidências crescentes sugerem que a cirurgia bariátrica pode acelerar a perda óssea e aumentar a fragilidade esquelética, assim como o risco de fratura.2

 

Entre os mecanismos envolvidos nesse processo, sugere-se uma combinação de fatores, como diminuição da carga corporal, alteração da absorção de cálcio e de vitamina D e possíveis mecanismos neuro-hormonais (grelina, GLP-1, PYY e hormônios do adipócito).1,2 

 

Densidade mineral óssea (DMO) 

 

A magnitude das alterações esqueléticas varia de acordo com a região do esqueleto, embora a maior perda de DMO após bypass gástrico reportada tenha ocorrido após um ano da realização do procedimento, na região do fêmur proximal, incluindo o colo femoral e o fêmur total.2 A perda de DMO no colo femoral e no fêmur total varia de 5% a 11% um ano após DBP, RYGB e alguns procedimentos de SG.1,2 Nos procedimentos restritivos, as alterações de DMO variam amplamente, de nenhuma mudança a reduções de até 14%.2 As alterações de DMO na coluna são mais controversas, e estudos relatam reduções, em 12 meses, de 3% a 8% após RYGB, DBP e alguns procedimentos de SG, mas sem alterações ou mesmo com ligeiros ganhos após SG e procedimentos combinados.2 

 

As alterações da DMO mensuradas por densitometria óssea devem ser interpretadas com cautela dada a limitada precisão das medições em série durante a perda de peso, com alteração significativa dos tecidos moles.2 

 

Alteração do turnover ósseo 

 

A perda óssea é acompanhada de aumento do turnover ósseo, mas apenas procedimentos desabsortivos causam desproporção de perda óssea em comparação com a perda de peso por dieta de restrição calórica.3 

 

O procedimento em Y-de-Roux é a operação bariátrica mais comumente realizada.3 Nessa cirurgia, os locais primários de absorção intestinal de cálcio são excluídos.3 

 

É comum que os pacientes se tornem deficientes de cálcio e de vitamina D, e ocorra a elevação compensatória do hormônio da paratireoide (PTH), o que causa aumento da reabsorção óssea.3 A elevação do PTH indica balanço negativo de cálcio e/ou deficiência de vitamina D e geralmente cursa com aumento dos marcadores de turnover ósseo.3 

 

O hiperparatireoidismo secundário não corrigido promove aceleração de perda óssea e aumenta o risco de osteopenia e osteoporose.3 A banda gástrica, menos eficaz na perda de peso, não produz a mesma perda óssea observada com o Y-de-Roux e também tem menor associação com o hiperparatireoidismo secundário.3 

 

Sinalizando a ruptura da homeostase óssea, estudos prospectivos mostram aumentos pós-operatórios notáveis dos marcadores de renovação óssea.2 

 

Vários estudos apontaram aumentos de 43% a 220% em marcadores de reabsorção óssea após um ano, que permanecem elevados, embora menos, até 24 meses de pós-operatório, tempo em que o peso se estabiliza.2 

 

Demonstrando maior variabilidade pós-operatória, os marcadores de formação óssea diminuem, permanecem inalterados ou aumentam quase 100% no primeiro ano depois da cirurgia.2 

 
Fraturas 
 
Os resultados de longo prazo da perda óssea dos indivíduos após a cirurgia bariátrica permanecem controversos. Um estudo de coorte que examinou a incidência de fraturas entre os indivíduos obesos submetidos a cirurgia bariátrica entre 1985 e 2004, seguidos pelo tempo médio de 7,7 anos, revelou aumento de 2,3 vezes do risco de fratura de quadril, coluna vertebral, punho e úmero, o que sugere que os pacientes de cirurgia bariá-trica são mais vulneráveis às fraturas do que a população geral.4 
 
Em contraste, um estudo de coorte retrospectivo do Reino Unido avaliou 2.079 pacientes de cirurgia bariátrica e não encontrou aumento do risco de fraturas nos primeiros dois anos em comparação ao grupo de controle.5 
 
Houve, porém, tendência a aumento do risco de fraturas no período de três a cinco anos após a cirurgia, bem como entre os pacientes que tiveram maior diminuição do índice de massa corporal após a cirurgia, mas esse achado não atingiu significância estatística.5
 
Abordagem terapêutica e seguimento 
 
Devido ao maior risco de desenvolver hiperparatireoidismo secundário e perda óssea, é preciso medir as concentrações de 25 hidroxivitamina D (25[OH]D) e PTH nos indivíduos submetidos a cirurgia bariátrica para considerar a necessidade de doses mais altas de vitamina D e se estas devem ser ajustadas individualmente.6 
 
Muitos pacientes obesos têm níveis subótimos de vitamina D, e é importante normalizar os níveis de 25(OH)D no período pré-operatório, já que o procedimento provavelmente resultará em má absorção dessa vitamina.6 
 
Recomenda-se, no seguimento, a monitorização de 25(OH)D, cálcio, fósforo, PTH e fosfatase alcalina a cada período de seis meses, bem como a realização anual de densitometria óssea até a estabilização.3 

 

A diretriz da Endocrine Society (2010) recomenda a suplementação diária de cálcio (de 1.200 a 2.000 mg de citrato de cálcio) e a manutenção de 25(OH)D >30 ng/mL com vitamina D na dose de 50.000 UI de uma a três vezes por semana na maioria dos casos.3 É importante destacar que o sal de cálcio mais bem aproveitado após a restrição gástrica passa a ser o citrato, pois sua absorção depende menos da acidez gástrica.3 

A cirurgia bariátrica promove mudanças anatômicas do trato gastrointestinal com o objetivo de diminuir o aporte calórico do indivíduo.

 

As diretrizes de 2013 da American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society e American Society for Metabolic & Bariatric Surgery (AACE/TOS/ASMBS) recomendam os seguintes suplementos pertinentes à saúde óssea após cirurgia em Y de Roux: de 1.200 a 1.500 g/dia de citrato de cálcio e 3.000 UI/dia de vitamina D, objetivando níveis de 25(OH)D a partir de 30 ng/mL.7 

 

Em conjunto com a ingestão suficiente de proteínas (60-120 g por dia), a avaliação da composição corporal deve ser monitorada durante o período de redução de peso para detecção e prevenção de perda de massa magra.3 Poucos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica conseguem atender às diretrizes de atividade física para promover a saúde geral e manter ou aumentar a massa muscular; com a atividade adequada, pode-se otimizar a resistência óssea, a manutenção do peso após a cirurgia e o apoio à saúde geral e ao bem-estar.2 

 

Outros cuidados 

 

Após a cirurgia bariátrica, a biodisponibilidade dos medicamentos orais para tratar a osteoporose pode reduzir-se, e levantaram-se preocupações com os possíveis efeitos negativos dos bisfosfonatos na erosão de anastomoses gastrointestinais cirúrgicas.1 Ainda não está claro se os tratamentos padrão de osteoporose são eficazes na prevenção de perda óssea e/ou de fratura nesse grupo de pacientes.1 Se tratamentos antirreabsortivos forem utilizados, é importante ressaltar que os pacientes bariátricos que recebem bisfosfonatos ou denosumabe podem estar em maior risco de desenvolver hipocalcemia.1

 

Conclusões 

 

A cirurgia bariátrica provoca grandes alterações no metabolismo ósseo, relacionadas a mecanismos múltiplos, e tem associação com fraturas no longo prazo.1,2 É importante a realização de avaliações nutricionais, laboratoriais e densitométricas para minimizar esses malefícios.3 Deve-se dar especial atenção ao aporte de cálcio e de vitamina D. Sugere-se a manutenção de 25(OH)D acima de 30 ng/mL.3,8

 
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SABR.COSC.19.07.1416

REFERÊNCIAS

  1. Yu EW.

    Bone metabolism after bariatric surgery.

    J Bone Miner Res. 2014 Jul;29(7):1507-18.

  2. Scibora LM.

    Skeletal effects of bariatric surgery: examining bone loss, potential mechanisms and clinical relevance.

    Diabetes Obes Metab. 2014 Dec;16(12):1204-13.

  3. Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, Livingston E, Salvador J, Still C; Endocrine Society.

    Endocrine and nutritional management of the post-bariatric surgery patient: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline.

    JCEM. 2010 Nov;95(11):4823-43.

  4. Nakamura KM, Haglind EG, Clowes JA, Achenbach SJ, Atkinson EJ, Melton LJ, et al.

    Fracture risk following bariatric surgery: a population-based study.

    Osteoporos Int. 2014 Jan;25(1):151-8.

  5. Lalmohamed A, de Vries F, Bazelier MT, Cooper A, van Staa TP, Cooper C, et al.

    Risk of fracture after bariatric surgery in the United Kingdom: population based, retrospective cohort study.

    BMJ. 2012 Aug;345:e5085.

  6. Borges JLC, Miranda ISM, Sarquis MMS, Borba V, Maeda SS, Lazaretti-Castro M, et al.

    Obesity, bariatric surgery, and vitamin D.

    J Clin Densitom. 2018 Jun;21(2):157-62.

  7. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, Garvey WT, Hurley DL, McMahon MM, et al.; American Association of Clinical Endocrinologists; Obesity Society; American Society for Metabolic & Bariatric Surgery.

    Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient − 2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery.

    Endocr Pract. 2013 Apr;19(2):337-72.

  8. Peterson LA, Zeng X, Caufield-Noll CP, Schweitzer MA, Magnuson TH, Steele KE.

    Vitamin D status and supplementation before and after bariatric surgery: a comprehensive literature review.

    Surg Obes Relat Dis. 2016 Apr;12(3):693-702.