A produção endógena acontece por processo não enzimático pela transformação do 7-DHC em colecalciferol (vitamina D3).1 Inicialmente, ocorre a quebra do anel B da molécula do 7-DHC, pela radiação ultravioleta solar sobre a pele, e a formação do pré-colecalciferol D3.1,2 Este, por um fenômeno termossensível não catalítico, sofre isomerização para colecalciferol D3, que é liberado para a circulação sistêmica, onde é transportado ligado à proteína transportadora de vitamina D (DBP).1,2 O uso correto de um bloqueador solar com fator 30 de proteção diminui a produção de colecalciferol em torno de 95% a 99%.3

 

Também é possível obter vitamina D por meio da alimentação.4 Os alimentos que contêm boa concentração natural de vitamina D3 são importantes fontes dessa vitamina, a exemplo do óleo de fígado de bacalhau e dos peixes gordurosos, como salmão selvagem, arenque e cavala, entre outros.3 Entretanto, esses alimentos são escassos e estão pouco presentes na alimentação cotidiana. Estudos revelam que apenas 10% a 20% da vitamina D necessária para a função adequada do organismo provém da dieta.5 

 

Em relação aos efeitos e à deficiência, a vitamina D esteve sempre associada às doenças esqueléticas, sobretudo por sua influência no metabolismo ósseo mediante a regulação da homeostase cálcica, e, em especial, à osteoporose e às fraturas de fragilidade.6-11

 

Nos últimos tempos, sua influência tem sido alargada, e as baixas concentrações de vitamina D têm também sido associadas a várias outras doenças extraesqueléticas.12,13 Algumas evidências existem da associação da deficiência de vitamina D com câncer, doenças cardiovasculares, distúrbios metabólicos, doenças infecciosas e doenças autoimunes, bem como com o aumento da mortalidade.12-21

 

Por outro lado, essas novas observações podem ser de grande importância em saúde pública, uma vez que a deficiência de vitamina D tem se mostrado altamente prevalente em populações que residem em elevadas latitudes ou que tenham estilo de vida no interior de suas residências, com baixa exposição solar.12-21 Pode acometer mais de 90% dos indivíduos, a depender da população estudada.5 Para chegar ao diagnóstico dos níveis de vitamina D no organismo humano, deve-se dosar o calcidiol, ou 25-hidroxivitamina D [25(OH)D].22 Essa é a principal forma circulante de vitamina D, com meia-vida de duas a três semanas, e, por conseguinte, o indicador mais fiel para diagnosticar e monitorar os níveis plasmáticos de vitamina D.23

 

Ao que tudo faz crer, os níveis normais de 25(OH)D na gravidez devem ser os mesmos das mulheres não grávidas, ainda que os dados sobre o efeito do aumento dos níveis de vitamina D nos resultados maternos, no peso ao nascer, na saúde neonatal e na saúde futura sejam escassos.24

 

Entre as justificativas que embasam a dosagem de vitamina D nas gestantes, encontra-se o fato de que sua concentração no recém-nascido mostra íntima correlação com a da mãe.25,26 Dessa forma, os neonatos apresentam elevado risco de deficiência de vitamina D quando nascidos de mães com hipovitaminose D.25 Ademais, vários autores relatam, detalhadamente, hiperparatireoidismo secundário materno e osteomalacia, hipocalcemia e tetania neonatais, retardo de ossificação do vértice craniano, aumento do tamanho do crânio e ossificação prejudicada do esqueleto fetal.24

 

Vários estudos epidemiológicos revelam alta prevalência de níveis inadequados de vitamina D em mulheres, inclusive em gestantes e lactantes, que frequentemente mostram deficiência e/ou insuficiência desse nutriente.5,24,27,28

 

A avaliação dos níveis de 25(OH)D deve ser feita em gestantes de risco de hipovitaminose D (mulheres com pouca exposição solar, que vivem em climas frios, usam vestimentas que cobrem o corpo todo, com maior pigmentação da pele ou que apresentam condições que afetam a saúde óssea).26 

Estudos revelam que apenas 10% a 20% da vitamina D necessária para a função adequada do organismo provém da dieta.5

 

No segundo e no terceiro trimestre de gestação, observam-se níveis fisiologicamente mais elevados de 1,25 di-hidroxivitamina D.29 Assim, é provável que os requisitos de vitamina D na gravidez sejam maiores do que na mulher não grávida.29 Deve-se destacar, por outro lado, que a absorção de cálcio intestinal e a necessidade fetal de cálcio aumentada, em especial no terceiro trimestre, claramente apontam a importância da vitamina D na gravidez.29 

 

As consequências da hipovitaminose D para a saúde do neonato têm chamado a atenção dos pesquisadores. A deficiência de vitamina D durante a gravidez se mostra associada ao baixo peso do recém-nascido.30 Os níveis séricos de 25(OH)D relacionam-se também com diabetes gestacional e recém-nascido com baixo peso.30 Em contrapartida, a suplementação de vitamina D mostra efeito positivo sobre a redução do baixo peso ao nascer.31,32

 

De igual modo, a deficiência de vitamina D materna durante a gravidez tem sido associada ao aumento do risco de pré-eclâmpsia.32 Além disso, a pré-eclâmpsia e a deficiência de vitamina D se mostram associadas, direta e indiretamente, por meio de mecanismos biológicos comuns que incluem disfunção imunológica, implantação placentária e angiogênese anormal, inflamação excessiva e hipertensão.32 Entretanto, a despeito das evidências dos efeitos favoráveis da vitamina D na gestação, não há consenso sobre a indicação de sua reposição como medida de prevenção de pré-eclâmpsia em gestantes de alto risco.33

 

Outros autores também descrevem a associação de deficiência materna de vitamina D com asma e alteração da função pulmonar na prole.34 Uma publicação recente do Royal College of Psychiatrists, baseada em uma coorte de 4.334 nascimentos, assinala, por sua vez, associação estatisticamente significativa entre deficiência de 25(OH)D detectada entre 18 e 25 semanas de gestação e autismo diagnosticado entre 6 e 9 anos de idade.35

 

Vale lembrar que as concentrações de 25(OH)D do recém-nascido apresentam íntima correlação com as observadas na gestante, conforme já referido. 25,26 Assim, sugere-se uma dose de ataque nos casos de deficiência de vitamina D [25(OH)D <20 ng/mL] na gestante.25 

 

Deve-se lembrar, no entanto, que a placenta tem a enzima 1-alfa-hidroxilase e, portanto, a capacidade de converter 25(OH)D em calcitriol [1,25(OH)2D3].25 Por outro lado, não apresenta estrito controle hormonal, sendo apenas dependente da quantidade de substrato.25 Por essa razão, o consenso sobre hipovitaminose D da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) sugere que durante a gestação se evite o uso de doses maiores semanais ou mensais, e sim que se empreguem doses diárias (7.000 UI/dia) durante o período de seis a oito semanas.25 

 

A SBEM sugere ainda que, para as gestantes de risco, a dose de manutenção fique entre 600 e 2.000 UI/dia.25

 

CONCLUSÕES 

 

 

Nas conclusões acerca desse tema, creio oportuno repetir aqui alguns pontos do resumo expresso pela Febrasgo em suas normas e recomendações a respeito, como se segue: 

 

“A deficiência de vitamina D materna, quando acentuada, parece interferir na homeostase óssea, levando a raquitismo congênito e fraturas no recém-nascido. Os efeitos da suplementação de gestantes com vitamina D sobre os resultados da gravidez são bastante animadores.24 


A suplementação visa aumentar a 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) do soro no termo e reduzir o risco de pré-eclâmpsia, baixo peso ao nascer, parto prematuro, além de provocar aumento do comprimento e da circunferência da cabeça do recém-nascido. Entretanto, esses resultados precisam ser interpretados com cautela, pois faltam dados sobre os efeitos adversos em quase todos os estudos.24 


Apesar de não existir consenso, a maioria das pesquisas recomenda suplementação pré-natal com vitamina D, rotineiramente, para todas as gestantes a fim de melhorar os resultados materno-infantis.24 


Não há consenso na literatura quanto à dose a ser administrada na gestação.24 Apesar das recomendações de 400-600 UI diárias para gestantes em geral, grande parte dos especialistas concorda que 1.000 a 2.000 UI por dia são seguras.24 Quando há deficiência de vitamina D durante a gravidez, a recomendação passa para doses diárias entre 4.000 e 6.000 UI.24 


Tanto o limite inferior aceitável de 25-OHD sérica varia entre 20 e 40 ng/mL quanto o limite de segurança de suplementação diária de vitamina D oscila entre 4.000 e 10.000 UI.24 


Mais ensaios randomizados são necessários para confirmar os efeitos benéficos, a segurança dessa suplementação e a dose ideal a ser recomendada para gestantes hígidas”.24

 

50810687 - SABR.VITD.19.07.1318

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