O tromboembolismo venoso (TEV) compreende a trombose venosa profunda (TVP) e sua consequência imediata mais grave, a embolia pulmonar (EP).1 Na fase aguda, o TEV associa-se com alta probabilidade de complicações graves, muitas vezes fatais. Trata-se de uma doença de ocorrência multidisciplinar, caracterizada pela formação de trombos de forma oclusiva, total ou parcial, em veias do sistema venoso profundo, e frequentemente relacionada a diversos fatores de risco, que podem promover seu aparecimento súbito em pacientes hígidos ou como complicação clínica e/ou cirúrgica.1-3

 

Como fatores etiopatogênicos do TEV, continua-se a considerar os clássicos da tríade de Virchow, descrita em 1856: estase venosa, alteração de fatores de coagulação, no sentido de hipercoagulação, e lesão do endotélio venoso.4,5 

 

Em sua fase crônica, pode ser responsável por inúmeros casos de incapacitação física e enormes custos socioeconômicos e pessoais, com o desenvolvimento de insuficiência venosa crônica grave, o que configura a denominada síndrome pós-trombótica.5

 

O TEV também é descrito como a causa mais comum de mortalidade hospitalar prevenível.6-8 Trata-se de uma condição potencialmente grave, associada a 5% a 10% das mortes de indivíduos hospitalizados.9 

 

Sem profilaxia adequada, a incidência de TEV durante a internação hospitalar chega a níveis altos: de 10% a 40% entre pacientes clínicos e cirúrgicos e de 40% a 60% após grandes cirurgias ortopédicas.10,11 

 

A prevenção primária é, portanto, essencial, quando se consideram morbidade e custos hospitalares.12,13

 

A duplicação da expectativa de vida e a quadruplicação da população mundial durante o século 20 têm sido associadas à transição de doenças infecciosas para as não transmissíveis como as principais causas de morte e incapacidade em todo o mundo.12-14 

 

As doenças cardiovasculares são as principais causas de morte na população brasileira e são responsáveis por pelo menos 20% das mortes na população acima de 30 anos de idade.15

 

Em cirurgia geral, a incidência global de TVP, avaliada pelo teste do fibrinogênio marcado com iodo radioativo 125 (I125), é de 25% em pacientes sem profilaxia.

Richards et al.16 relataram que a suspeita clínica de TVP, confirmada por meio de exame complementar de flebografia, foi de 40%, enquanto Sandler et al.17 observaram a taxa de 58% e Rollo et al.,18 que realizaram um estudo flebográfico que envolveu 424 indivíduos com suspeita de TVP, verificaram a ocorrência de 68,6% de pacientes com diagnóstico confirmado de TVP.5 

 

Durante as últimas décadas, a profilaxia da TVP foi aceita como estratégia bem estabelecida e eficaz. Ensaios realizados por grupos norte-americanos e europeus definiram recomendações detalhadas que devem ser empregadas em todas as classes de pacientes hospitalizados. Apesar de os protocolos de prevenção da TVP estarem à disposição de todos os profissionais da área da saúde, muitos não os utilizam rotineiramente.5,19

 

O interesse médico e institucional pela profilaxia de TEV se desenvolveu e tem-se incorporado à prática clínica ao longo das últimas quatro décadas. Hoje, figura em importantes diretrizes e protocolos que contribuíram na sedimentação do conceito de prevenção e de sua incorporação na prática clínico-cirúrgica.5,20 

 

Apesar das publicações e da grande adesão da equipe clínico-cirúrgica, ainda existem resistências à aplicação apropriada da profilaxia.21 

 

Cohen et al. publicaram um importante estudo multicêntrico, realizado em vários países, e mostraram a imensa discrepância entre as taxas de profilaxia praticada em indivíduos internados por eventos agudos, com variação de 0% a 90%.22 

 

Os dados obtidos nos centros investigadores do Brasil revelaram profilaxia adequada em 52% dos casos, mas com aplicação mais precisa nos pacientes clínicos. Considerando as dimensões continentais do país e a discrepância social e de acesso a serviços de saúde de qualidade, é possível que esses dados sejam hiperestimados. Dados de publicação nacional mostram diferentes resultados em grupos específicos de pacientes.5,23-25

 

O tema vem sendo recorrente nos últimos anos, não só pelo conhecimento científico mas também pelo envolvimento institucional e apoio da indústria na elaboração de programas de prevenção. Certamente isso tem contribuído para a administração mais frequente da profilaxia, com a meta de atingirmos a avaliação de risco, o paciente específico e a dose adequada pelo tempo necessário. Muitos hospitais em todas as regiões federativas passaram a instituir protocolos de prevenção de fenômenos tromboembólicos com envolvimento multiprofissional. Essa nova perspectiva organizacional tem elevado significativamente a adesão dos profissionais de saúde como um todo, trazendo a proposta de bons resultados.26 

 

Mas estudos ainda mostram dificuldades e discrepâncias de resultados, mesmo em pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTIs).27,28 

Ensaios clínicos aleatórios que envolveram indivíduos internados devido a doenças puramente clínicas demonstraram que a ocorrência de TEV é similar à observada em pacientes cirúrgicos.29 

 

Em concordância, demonstrou-se que mais da metade dos casos de TEV sintomáticos acomete indivíduos sem nenhuma afecção cirúrgica.30 

 

Apesar disso, dados do registro RIETE mostraram que a profilaxia do TEV muitas vezes ainda é esquecida para os pacientes clínicos. Esse registro incluiu mais de 6 mil indivíduos, todos com TEV comprovado, dos quais apenas 28% dos pacientes clínicos receberam profilaxia, em comparação com 67% dos cirúrgicos.31 

 

Percebe-se a resistência da classe médica, especialmente os que se dedicam às intervenções cirúrgicas.

 

A crença de que a “deambulação precoce” pós-operatória seria suficiente para afastar o risco de TEV, a falha de conhecimento e de adesão às diretrizes, mesmo que presentes em protocolos institucionais, e o medo de sangramentos são os pilares em que se baseia essa resistência.32 

 

Como fator de falha na captação dos dados estatísticos reais de nossa população, as internações hospitalares atuais tendem a ter número menor de dias, com predominância de TEV no pós-alta. Muitas vezes o médico assistente não é informado sobre essa complicação, ainda mais ante o risco de o paciente não conseguir ter acesso ao mesmo serviço de saúde. 

 

No contexto cirúrgico, o paciente é detentor de fatores de risco próprios que se modificam ao longo de sua patologia ou internação. Antigos índices procuravam predizer eventos tromboembólicos em indivíduos hospitalizados (cirúrgicos), como o de Clayton, baseado na lise de globulina, na idade, na presença de varizes, nos produtos de degradação da fibrina e no peso, ou o de Lowe, baseado no peso e na idade, ou o de Sue Ling, que se baseia na idade, na lise da globulina, na cirurgia abdominal prévia, na presença de varizes de membros inferiores, na antitrombina III, nas plaquetas e no tabagismo. Apesar de rudimentares, esses índices eram mais baseados em evidência do que as atuais recomendações, que estabelecem padrões de risco (baixo, médio e alto) com base em consensos, antes mesmo de ser validados na prática diária.33 

 

Muitos fatores, inclusive agentes pró-coagulantes secretados pelas células tumorais, imobilização, cirurgia, cateteres e tratamento sistêmico (inclusive quimioterapia e biológicos), contribuem para aumentar o risco de trombose venosa, principalmente em pacientes oncológicos.34,35 

 

A nona edição das diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP), publicada em 2012, serve fortemente de base de conhecimento para a profilaxia de TEV em pacientes clínicos e cirúrgicos.10 

 

Já a décima edição dessas diretrizes, lançada em 2016, refere-se a aspectos ligados ao tratamento de TEV.36 

 

Ambos os documentos explicitam que a base da implementação da prevenção é a estratificação do risco, que envolve múltiplos fatores.

 

A escala de Rogers37 (Tabela 1) e a escala de Caprini38 (Tabela 2) sugerem variáveis, com atribuição de pontos baseados em evidências epidemiológicas do impacto dessas variáveis no risco de TEV. 

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Os fatores de risco de TEV são descritos com frequência em publicações e já foram amplamente referendados, inclusive por documentos de associações nacionais. O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira (AMB) e do Conselho Federal de Medicina (CFM), propôs diretrizes de profilaxia de TEV com o objetivo de conciliar informações da área médica e padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. Sugeriu os principais fatores de risco que devem ser pesquisados em pacientes clínicos e podem ser expandidos para os cirúrgicos. Com níveis de evidência específicos, pacientes clínicos e cirúrgicos apresentam riscos próprios de suas doenças específicas e relacionados ao processo de internação.39 (Tabela 3)
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Com base em classificações disponíveis, o paciente cirúrgico converge para um dos três riscos: baixo, moderado ou alto. A partir dessa identificação, correlacionam-se métodos de prevenção farmacológicos ou não farmacológicos, que serão aplicados no período perioperatório e de acordo com o aparecimento de novos fatores de risco ou de suas exclusões. Na tabela 4, comparam-se orientações sobre a profilaxia do TEV em pacientes cirúrgicos, de acordo com a classificação de risco.5,25,37,38
-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/06/bloqueio-neuroeixo-tev/12671_Tabela4-01.ashx?w=1833&hash=64E29BAED575A2973FFDA3640CD4EC5A

Período perioperatório 

 

Desde 2010 os consensos abordam o risco presente de sangramento em pacientes submetidos a bloqueios nervosos periféricos e de plexo.40,41 

 

O assunto foi atualizado com mais informações e com estudos que relatam a frequência e a gravidade de complicações hemorrágicas associadas a técnicas neuroaxiais. Publicações recentes sobre hematomas epidurais durante procedimentos intervencionistas para tratamento da dor em indivíduos sob uso de agentes antiplaquetários sugeriram a necessidade de recomendações para esse grupo de pacientes.42-44

 

Depois da classificação do risco, da decisão quanto ao método de prevenção e da avaliação da dose em caso de quimioprofilaxia, opta-se pelo momento de sua administração. Aqui se incluem não somente as técnicas de anestesia regional como também os procedimentos relacionados à prevenção e ao tratamento da dor. A profilaxia farmacológica se baseia na administração de drogas em doses específicas, em momentos fixos e por tempo determinado.44 

 

Nos últimos anos, foram aprovadas drogas anticoagulantes incorporadas ao arsenal farmacológico de prevenção de fenômenos tromboembólicos. Quase todas foram liberadas com avisos sobre o risco de hematoma espinhal quando associadas a procedimentos no neuroeixo. Além disso, muitas têm descrições sobre os intervalos entre a descontinuidade do anticoagulante e o procedimento cirúrgico ou bloqueio neuroaxial e o tempo para instalação ou manipulação de cateteres epidurais após a administração dos anticoagulantes.44 

 

Na ausência de estudos de grandes populações ou casos reportados, essas orientações se baseiam na farmacologia das drogas. Por exemplo, o intervalo de recomendação entre a descontinuidade da droga em dose anticoagulante em sua forma terapêutica e o subsequente bloqueio neuroaxial é de 5 meias-vidas, sendo dependente da função renal. Esse período corresponde à degradação de 97% de seu efeito anticoagulante. Com níveis menores de ação anticoagulante, associada com a profilaxia, 2 meias-vidas seriam suficientes.44 

 

De forma semelhante, uma comunicação referente à segurança de medicamentos, feita pela agência norte-americana de regulação de medicamentos e alimentos (Food and Drug Administration, FDA), recomendou o intervalo de 4 horas entre a remoção do cateter e a dose subsequente da administração de heparina de baixo peso molecular (HBPM).45 

 

As novas recomendações se baseiam na publicação de Rosencher et al.,46 que propôs a dosagem subsequente de terapia antitrombótica com base em 8 horas menos o tempo que o anticoagulante leva para atingir o pico de efeito máximo. O mesmo se descreve no trabalho de Bouma e Mosnier,47 que observaram que são necessárias aproximadamente 8 horas para que um receptor plaquetário se torne estável.48 

 

Por exemplo, a eficácia da terapia trombolítica após um coágulo embólico cerebral diminui acentuadamente após o período de 6 a 8 horas. Isso sugere que os anticoagulantes terão dificuldade para lisar um coágulo após 8 horas. Dado o tempo de 4 horas para o pico de efeito máximo com a HBPM, o tempo para a dosagem subsequente depois da manipulação do cateter seria de 8 horas menos 4, ou seja, de 4 horas.40,48 

 

Recomendações são feitas frequentemente com um intervalo de tempo, em vez de um tempo exato (por exemplo, de 4 a 6 horas), representando uma variação normal na atividade farmacológica. Em pacientes sem comorbidades adicionais que afetam o metabolismo, a excreção e/ou a distribuição, pode-se observar o menor tempo. A insuficiência renal não está incluída nesse intervalo de tempo e exigirá períodos mais longos. Também se deve considerar o histórico de hematoma/sangramento do paciente, a presença de múltiplos medicamentos que afetam a hemostasia e a técnica regional proposta (injeção profunda versus superficial, contínua versus única).40

 

A anticoagulação em longo prazo com varfarina é frequentemente indicada para pacientes com história de TEV, com válvulas cardíacas mecânicas e fibrilação atrial. Além disso, os indivíduos com stents farmacológicos ou não revestidos por drogas necessitam de terapia antiplaquetária com derivados de ácido acetilsalicílico e tienopiridina (por exemplo, clopidogrel) por diferentes períodos. Esses pacientes podem se apresentar a procedimentos cirúrgicos eletivos ou em caráter de urgência. O manejo perioperatório envolve equilibrar os riscos de sangramento cirúrgico e tromboembolismo. Procedimentos menores podem não requerer a interrupção da terapia antitrombótica ou antiplaquetária. No entanto, a continuação desses medicamentos no contexto de uma grande cirurgia aumenta o risco de sangramento. Assim, é fundamental determinar se o procedimento planejado necessita da interrupção de tratamento antitrombótico/antiplaquetário e, em caso afirmativo, se o indivíduo necessitará de terapia de transição para redução do risco de tromboembolismo durante o tempo em que o efeito antitrombótico é subterapêutico.40,49,50 

Em muitos pacientes, a terapia antitrombótica pode ser interrompida com segurança até que a hemostasia cirúrgica adequada seja alcançada. Em outros indivíduos, a anticoagulação em transição com heparina não fracionada (HNF) ou HBPM é necessária até o momento da cirurgia (e reiniciada no pós-operatório imediato). Também pode ser necessário adiar cirurgias eletivas de pacientes em que não se identificou uma “ponte” adequada e nos quais a terapia antitrombótica é crítica. A interrupção prematura da terapia antiplaquetária dupla em pacientes com stents coronarianos tem sido associada a trombose de stent, infarto do miocárdio e morte.40,49,50 

 

Em geral, para os indivíduos com risco de moderado a alto de tromboembolismo, recomenda-se a terapia de transição (e a prevenção de tromboembolismo é valorizada em detrimento do potencial de sangramento cirúrgico aumentado). Notavelmente, três diferentes regimes de transição são apresentados de acordo com as potenciais consequências de sangramento perioperatório. Embora as recomendações para o manejo sejam relativamente simples, a complexidade surge na determinação de quem é de “alto risco”. Além disso, os profissionais devem assumir seu papel no manejo integrado, unindo cirurgião, clínicos especialistas e anestesiologistas.40 

 

O tempo de retomada da terapia antitrombótica no pós-operatório também é baseado nos riscos relativos de sangramento e trombose. Em geral, recomenda-se que os pacientes com baixo risco de sangramento iniciem a terapia antitrombótica em até 24 horas após a cirurgia, enquanto aqueles com alto risco de sangramento devem esperar entre 48 e 72 horas. Esses intervalos são mais longos do que os recomendados anteriormente.40

 

O hematoma espinhal é definido como sangramento sintomático no neuroeixo espinhal e constitui uma complicação rara e potencialmente catastrófica de anestesia subaracnoide ou peridural. A incidência real de disfunção neurológica resultante de complicações hemorrágicas associadas ao bloqueio neural central é desconhecida. Em uma extensa revisão da literatura, Tryba51 identificou 13 casos de hematoma espinhal após 850 mil anestesias peridurais e 7 casos entre 650 mil técnicas espinhais. Com base nessas observações, a incidência calculada é de aproximadamente menos de 1 caso em 150 mil anestesias peridurais e menos de 1 em 220 mil anestesias espinhais. No entanto, as séries envolvidas nesses cálculos avaliaram pacientes que não estavam recebendo quimioprofilaxia. Séries de casos recentes e levantamentos epidemiológicos sugerem que o risco aumentou. Além disso, sem um sistema obrigatório de notificação e/ou registro centralizado, é provável que muitos hematomas espinhais não sejam relatados, e a frequência deles pode ser maior do que se calcula.40 

 

A hemorragia no canal vertebral ocorre mais comumente no espaço epidural, provavelmente devido ao plexo venoso epidural proeminente, embora as variáveis anestésicas, como o tamanho da agulha e a colocação do cateter, também possam afetar o local do sangramento clinicamente significativo. Em uma revisão da literatura de 1906 a 1994, Vandermeulen et al.52 relataram 61 casos de hematoma espinhal associado a raquianestesia peridural ou subaracnóidea; 60% dos casos ocorreram na última década do período do estudo. Em 42 (68%) dos 61 pacientes, os hematomas espinhais associados ao bloqueio neural central foram observados em indivíduos com evidência de anormalidade hemostática, não havendo correlação exclusiva com o uso de anticoagulantes. No total, 25 dos pacientes receberam heparina intravenosa (IV) não fracionada (HNF) ou subcutânea (SC) de baixo peso molecular (HBPM), enquanto em outros 5 presumivelmente se administrou HNF, pois estavam sendo submetidos a um procedimento cirúrgico vascular. Além disso, 12 pacientes tinham evidência de coagulopatia ou trombocitopenia ou foram tratados com medicamentos antiagregantes plaquetários (ácido acetilsalicílico, indometacina, ticlopidina), anticoagulantes orais (femprocumona), trombolíticos (uroquinase) ou dextrana 70 imediatamente antes ou depois da punção do neuroeixo. A colocação de agulha e cateter foi relatada como difícil em 15 (25%) indivíduos ou com relato de sangramento em outros 15 (25%). No geral, em 53 (87%) dos 61 casos, uma alteração na coagulação ou a dificuldade de colocação de agulha estavam presentes. A anestesia subaracnóidea foi realizada em 15 pacientes. Os outros 46 submeteram-se a punção epidural, inclusive 32 indivíduos com instalação de cateter. Em 15 desses 32 pacientes, o hematoma espinhal ocorreu imediatamente após a remoção do cateter peridural. Desses cateteres, 9 foram removidos durante os níveis terapêuticos de heparinização. O comprometimento neurológico apresentou-se como progressão do bloqueio sensitivo ou motor (em 68% dos pacientes) ou disfunção intestinal/vesical (em 8% dos indivíduos) e ausência de dor lombar radicular grave. É importante ressaltar que, embora apenas 38% dos pacientes tivessem recuperação neurológica parcial ou considerada aceitável, a isquemia medular tendeu a ser reversível naqueles submetidos a laminectomia dentro de 8 horas do início da disfunção neurológica. Isso ressalta a importância de pesquisa de alterações e sinais de alerta após a execução de bloqueios ou manipulação de cateteres em indivíduos sob uso de quimioprofilaxia para prevenção de TEV.40  

 

Em 1993, a enoxaparina tornou-se a primeira HBPM a ser introduzida para uso geral nos Estados Unidos. As indicações marcadas incluíam tromboprofilaxia após artroplastias de grandes articulações. A dose inicial foi de 30 mg a cada 12 horas, sendo a primeira dose administrada o mais cedo possível depois da cirurgia. Nos primeiros 5 anos, mais de 40 hematomas espinhais foram relatados por meio do sistema MedWatch. O risco de hematoma espinhal foi estimado em aproximadamente 1 em 3 mil anestesias epidurais contínuas, em comparação com 1 em 40 mil anestesias subaracnóideas.40 

 

No entanto, além dos hematomas espinhais relatados no momento da primeira conferência de consenso da Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, ASRA), existiam aproximadamente 20 casos que haviam ocorrido, mas ainda não tinham sido relatados para o sistema MedWatch. A frequência foi atribuída à dosagem administrada 2 vezes ao dia (em comparação com a dose única diária administrada na Europa), na presença de um cateter no neuroeixo por tempo prolongado. Entretanto, 20 anos depois, na Suécia, Moen et al. relataram a frequência de 1:3.600 hematomas espinhais entre mulheres submetidas a artroplastia total do joelho (com HBPM 1 vez ao dia), o que é notavelmente semelhante à frequência associada à administração de HBPM 2 vezes ao dia, conforme calculado por Horlocker e Wedel.40 

 

Com base no exame dos casos publicados, nos relatórios oficiais da MedWatch e na experiência clínica na Europa e na América do Norte, foram propostos fatores de risco específicos para a ocorrência de hematomas espinhais em pacientes em uso de prevenção de TEV com HBPM.40,53 

 

Não é possível estratificar os fatores de risco individuais nem determinar interações entre os fatores de risco. Em resumo, idade e sexo parecem fatores importantes para o paciente, talvez em razão do comprometimento do canal vertebral (menor volume é necessário para produzir pressão isquêmica crítica) e/ou do efeito do medicamento (resposta exagerada à HBPM, insuficiência renal). Finalmente, o efeito aditivo, se não sinérgico, de vários medicamentos que alteram a hemostasia não deve ser desprezado e pode tornar o risco de HBPM administrada 1 vez ao dia semelhante ao da dosagem de 2 vezes ao dia.40

 

Há alguns anos, a FDA divulgou uma comunicação de segurança de medicamentos sobre recomendações atualizadas para diminuir o risco de hematoma e complicações no neuroeixo em pacientes sob uso de HBPM. As recomendações foram baseadas em uma série de 100 hematomas espinhais confirmados, ocorridos entre 1992 e 2013, associados a tromboprofilaxia com enoxaparina e anestesia regional no neuroeixo. A maioria dos casos foi incluída na série de hematomas espinhais relatados nas recomendações da ASRA de 1998 e 2002. Embora todos os 100 hematomas espinhais envolvessem enoxaparina, as 9 recomendações foram adicionadas aos rótulos de todas as HBPMs.40 

 

Especificamente para a enoxaparina, a colocação ou remoção de um cateter neuroaxial deve ser retardada por pelo menos 12 horas após a administração de doses profiláticas, como aquelas empregadas para prevenção de TVP (30 mg 2 vezes por dia ou 40 mg 1 vez ao dia). Para pacientes que recebem doses terapêuticas e mais altas de enoxaparina (1 mg/kg 2 vezes ao dia ou 1,5 mg/kg 1 vez ao dia), é apropriado um período maior (24 horas). Uma dose de enoxaparina geralmente deve ser ministrada não antes de 4 horas após a remoção do cateter em espaço epidural. É importante ressaltar que, entre os 100 hematomas espinhais confirmados, nenhum se associou a intervalo de tempo maior que 4 horas entre a remoção do cateter e a subsequente dose de HBPM. Em todos os casos, a avaliação de riscos e benefícios deve considerar tanto o risco de trombose quanto o de sangramento no contexto do procedimento cirúrgico, assim como os fatores de risco do paciente.40,54 (Tabelas 5 e 6)

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-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/06/bloqueio-neuroeixo-tev/12671_Tabela6-01.ashx?w=1831&hash=4B6CB8BD7C3130BA7971514BC36BC724

Gerenciamento anestésico do paciente que recebe HBPM

 

As recomendações foram elaboradas com base na extensa experiência europeia sobre o desenvolvimento de diretrizes práticas para o manejo de pacientes submetidos a bloqueios espinhais e epidurais enquanto recebem HBPM perioperatória. Publicações norte-americanas adotaram expertise semelhante. Recomendações de consensos anteriores foram validadas ou utilizadas para redução do risco. Permanece a preocupação com a administração de doses mais altas, em que níveis terapêuticos sustentados de anticoagulação estão presentes, bem como a dosagem o mais precoce possível no pós-procedimento.40

 

Entre as recomendações atuais, figuram as da American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, resumidas nas próximas linhas.40 

 

Verificou-se que medicamentos antiplaquetários ou anticoagulantes orais administrados em combinação com HBPM aumentam o risco de hematoma espinhal. Nesse contexto, a educação de toda a equipe envolvida com o atendimento ao paciente é necessária para evitar a potencialização dos efeitos anticoagulantes. Recomenda-se a não administração concomitante de medicamentos que afetem a hemóstase, entre eles, antiagregantes plaquetários, HNF e dextrana, independentemente do regime posológico de HBPM quando há cateter inserido no neuroeixo.40

 

Como a trombocitopenia induzida por heparina (TIH) pode ocorrer durante a administração de HBPM, recomenda-se avaliar, antes do bloqueio do neuroeixo ou da remoção do cateter, a contagem de plaquetas dos pacientes que recebem HBPM por mais de 4 dias. A presença de sangue durante a colocação da agulha e do cateter não requer o adiamento da cirurgia. Sugere-se que o início da terapia com HBPM nesse cenário seja adiado por 24 horas no pós-operatório e que se discuta essa consideração com o cirurgião. Recomenda-se que a colocação da agulha ocorra pelo menos 12 horas após a última dose profilática de HBPM. Nos casos de pacientes que receberam uma dose de HBPM no pré-operatório 2 horas antes do início do ato cirúrgico, aconselha-se a não execução de técnicas neuroaxiais, pois o manuseio da agulha no espaço ocorreria próximo ao pico da atividade anticoagulante.40 

 

Para os indivíduos submetidos a doses terapêuticas de HBPM, como enoxaparina 1 mg/kg a cada 12 horas ou enoxaparina 1,5 mg/kg diariamente, recomenda-se que a última dose seja ministrada pelo menos 24 horas antes da colocação de agulha/cateter. Pode-se considerar a verificação do nível de atividade antifator Xa, particularmente no caso de pacientes idosos e daqueles com insuficiência renal. Porém, o nível aceitável de atividade antifator Xa para prosseguir com o bloqueio neuroaxial permanece indeterminado. A atividade residual do fator Xa pode estar presente mesmo após 24 horas. A avaliação, especialmente de indivíduos portadores de insuficiência renal de moderada a grave, deve ser considerada.40

 

A profilaxia pós-operatória com HBPM em dupla dose diária está associada a risco elevado de hematoma espinhal. Recomenda-se que a primeira dose de HBPM seja ministrada no dia seguinte, e não antes de 12 horas após a colocação de agulha/cateter, independentemente da técnica anestésica, e somente na presença de hemostasia adequada (cirúrgica). Os cateteres epidurais devem ser removidos antes do início da tromboprofilaxia com HBPM. A administração de HBPM deve ser retardada por 4 horas após a remoção do cateter.40 

 

Na profilaxia diária única, recomenda-se que a primeira dose de HBPM no pós-operatório seja ministrada pelo menos 12 horas depois da colocação de agulha/cateter. A segunda dose pós-operatória deve ocorrer não antes de 24 horas depois da primeira dose. Os cateteres posicionados no neuroeixo não representam risco aumentado e podem ser mantidos. No entanto, nenhum risco adicional deve ser acrescentado, ou seja, nenhuma medicação adicional para hemostasia deve ser ministrada, devido aos efeitos aditivos. O cateter deve ser removido 12 horas após a última dose de HBPM. A administração subsequente de HBPM deve ocorrer pelo menos 4 horas após a remoção do cateter.40 

 

No caso de uso de doses terapêuticas de HBPM, elas podem ser retomadas 24 horas pós-cirurgias sem alto risco de sangramento e de 48 a 72 horas depois de cirurgias com alto risco de sangramento. Recomenda-se que os cateteres inseridos no neuroeixo sejam removidos 4 horas antes da primeira dose no pós-operatório e que essa dose seja ministrada pelo menos 24 horas após a colocação de agulha/cateter.40

 

Administração e rodízio de sítio de aplicação

 

A enoxaparina sódica é obtida pela despolimerização alcalina do éster benzil heparina derivado da mucosa intestinal suína. Sua estrutura é caracterizada por um grupo ácido 2-O-sulfo-4-enepiranosurônico no final não redutor da cadeia e um 2-N, 6-O-dissulfo-D-glicosamina no final redutor da cadeia. Aproximadamente 20% (com variação entre 15% e 25%) da estrutura da enoxaparina contém um derivado 1,6-anidro no final redutor da cadeia polissacarídica. Em um sistema purificado in vitro, a enoxaparina sódica apresenta alta atividade anti-Xa (aproximadamente 100 UI/mg) e baixa atividade anti-IIa ou antitrombina (aproximadamente 28 UI/mg).55 

 

Essas atividades anticoagulantes são mediadas por antitrombina III (ATIII), o que resulta em atividade antitrombótica em humanos. Além da atividade anti-Xa/IIa, as propriedades antitrombótica e anti-inflamatória da enoxaparina foram identificadas em indivíduos saudáveis e em pacientes, bem como em modelos não clínicos. Estes incluem inibição dependente de ATIII de outros fatores de coagulação – como fator VIIa –, indução da liberação do inibidor da via do fator tecidual (IVFT) endógeno, assim como liberação reduzida de fator de von Willebrand (FvW) do endotélio vascular para a circulação sanguínea. Esses fatores são conhecidos por contribuir para o efeito antitrombótico global da enoxaparina.55 

 

A biodisponibilidade absoluta da enoxaparina sódica após administração subcutânea, baseada na atividade anti-Xa, é próxima de 100%. Os volumes de injeção e concentração de doses no intervalo de 100-200 mg/mL não afetam os parâmetros farmacocinéticos em voluntários saudáveis. A máxima atividade anti-Xa plasmática média é observada de 3 a 5 horas depois da ministração por via subcutânea, alcançando, aproximadamente, 0,2, 0,4, 1,0 e 1,3 UI anti-Xa/mL após administração subcutânea de doses únicas de 20 mg, 40 mg, 1 mg e 1,5 mg/kg, respectivamente. Um bólus intravenoso com 30 mg, seguido imediatamente pela dose subcutânea de 1 mg/kg a cada 12 horas, forneceu pico inicial de níveis de fator anti-Xa igual a 1,16 UI/mL (n=16) e exposição média correspondente a 88% dos níveis do estado de equilíbrio, que é alcançado no segundo dia de tratamento. A farmacocinética da enoxaparina parece ser linear nos intervalos de dose recomendados. A variabilidade intra e interpacientes é baixa.55 

 

Depois de repetidas administrações subcutâneas de 40 mg, 1 vez ao dia, e de 1,5 mg/kg, 1 vez ao dia, em voluntários saudáveis, o estado de equilíbrio é alcançado no segundo dia, com taxa de exposição média aproximadamente 15% maior do que após a ministração de dose única. O nível de atividade da enoxaparina no estado de equilíbrio é bem previsível pela farmacocinética de dose única. Depois de administrações subcutâneas repetidas de doses de 1 mg/kg, no regime de 2 vezes ao dia, o estado de equilíbrio é alcançado entre o terceiro e o quarto dia, com exposição média aproximadamente 65% maior do que após ministração de dose única, e a concentração máxima e mínima média de aproximadamente 1,2 e 0,52 UI/mL, respectivamente. Baseada na farmacocinética da enoxaparina sódica, essa diferença no estado de equilíbrio é esperada e está dentro do intervalo terapêutico.55 

 

A via de administração de enoxaparina sódica varia conforme a indicação do produto. A injeção subcutânea aplicada corretamente é essencial para reduzir a dor e o ferimento no local da injeção. O local habitual para injeção é na gordura da parte inferior do abdômen, pelo menos a 5 centímetros de distância do umbigo para fora realizando rodízio de aplicação entre ambos os lados.55

 

CONCLUSÕES

 

O TEV também é descrito como a causa mais comum de mortalidade hospitalar prevenível. O interesse médico e institucional pela profilaxia do TEV se desenvolveu e tem sido incorporado à prática clínica ao longo das últimas quatro décadas. 

Ensaios clínicos aleatórios que envolveram indivíduos internados devido a doenças puramente clínicas demonstraram que a ocorrência de TEV é similar à observada em pacientes cirúrgicos.29

Apesar das publicações e da grande adesão da equipe clínico-cirúrgica, ainda existem resistências à aplicação apropriada da profilaxia. Avaliar o risco diariamente e oferecer a profilaxia farmacológica na dose e no período adequados, associada a métodos mecânicos, é de fundamental importância para o sucesso da prevenção. 

 

Oferecer educação à equipe assistencial e ao paciente aumenta o nível de adesão e requer menor investimento que o tratamento da complicação do fenômeno tromboembólico.

 

SABR.ENO.20.04.0458

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