Apresentação

 

A dermatite atópica (DA) é uma doença heterogênea, baseada em critérios clínicos estabelecidos na década de 1980,1 com morfologia, distribuição corpórea e prognóstico variáveis.2 Pode ocorrer em qualquer local do corpo, porém é mais comum nas áreas flexurais.3 Além disso, o termo eczema, também utilizado para a doença, compreende um polimorfismo significativo de lesões, tais como placas, pápulas, eritema, infiltração, liquenificação, lesões do tipo prurigo, numulares, foliculares e perifoliculares.3 

 

Um em cada 4 adultos com DA (25%) reporta o início da doença na idade adulta.4 Devido ao viés de memória, muitos desses pacientes provavelmente já apresentaram DA em algum momento da vida, porém não se lembravam.5 Entretanto, sabe-se que a doença pode também surgir na fase adulta, sem nunca ter aparecido anteriormente na infância.6

 

Na fase adulta, o diagnóstico torna-se ainda mais desafiador, pois a morfologia e a distribuição das lesões podem ser diferentes daquelas da DA infantil.4 A DA de início na fase adulta apresenta fenótipos variáveis, com menos acometimento flexural e maior predileção por áreas como cabeça/pescoço, mãos e pés.5 Além disso, o diagnóstico diferencial das doenças eczematosas é mais amplo em adultos do que em crianças.7 Micose fungoide/linfoma de células T cutâneo, psoríase e dermatite de contato (especialmente em áreas localizadas como mãos, face e pescoço) podem ser difíceis de distinguir da DA.7

Caso Clínico

 

Paciente do sexo masculino, com 72 anos de idade, relata que se iniciou há 3 anos um prurido importante na face (10 pontos numa escala de 0-10), que evoluiu para áreas infiltradas eritematosas e descamativas. (Figuras 1A, 1C e 1E)

 

Há 1 ano apresentava leve eritema e prurido no dorso das mãos. Negava antecedente de DA na infância, bem como doenças correlacionadas, como asma, rinite e alergia alimentar. Utilizava apenas medicação para hipertensão arterial sistêmica há mais de 10 anos e negava uso de outras medicações, especialmente analgésicos e anti-inflamatórios.

 

Consultou vários dermatologistas e imunologistas, que aventaram as hipóteses diagnósticas de farmacodermia, linfoma de células T, erupção polimorfa à luz, lúpus cutâneo, rosácea e dermatite de contato alérgica (DCA); foram prescritas medicações orais, como tetraciclina (utilizada por 2 meses), ivermectina, metotrexato e prednisona, além de medicações tópicas, como águas termais, corticoides, inibidores de calcineurina, calamina e hidratantes. 

 

De todas essas medicações tópicas, o paciente só conseguia utilizar um hidratante específico, devido à extrema sensibilidade e sensação de ardência da pele, porém ingeria comprimidos de prednisona, conforme a necessidade, sem controle médico.

Foi submetido a vários exames, (Quadro 1) e o último diagnóstico foi de DCA. Como a ocupação do paciente era lidar com tintas, a hipótese foi estabelecida, porém ele se recusava a sair do trabalho, o que dificultava a avaliação do nexo de causalidade. Para corroborar esse diagnóstico, a avaliação histopatológica de duas biópsias de pele foi compatível com dermatite.

 

O paciente evoluiu com fratura de 8 vértebras na coluna, devido ao uso indiscriminado de corticoterapia oral, e ficou acamado, sem ter contato com o ambiente de trabalho, porém as lesões NÃO MELHORARAM. Aventou-se a hipótese de DA de início na fase adulta. Como a doença era localizada nas áreas expostas, a fototerapia não foi tentada. O paciente tinha contraindicação de uso de ciclosporina, devido à hipertensão arterial sistêmica. Utilizou-se metotrexato por 4 meses, com melhora discreta das lesões.

 

O paciente foi submetido a terapia subcutânea com dupilumabe 300 mg (2 ampolas) na semana 0, depois 300 mg (1 ampola) a cada 2 semanas.

 

Embora o acometimento do paciente fosse localizado primordialmente na face, pescoço, dorso de mãos e antebraços, o prurido e os distúrbios do sono elevavam as notas dos índices de gravidade da doença, como IGA = 4, SCORAD = 53,3, EASI = 5,2 e DLQI = 9. Com dupilumabe, houve melhora total do prurido em 2 semanas (0/10) e da parte cutânea em 2 meses: IGA = 0, SCORAD = 7,45, EASI = 0,3 e DLQI = 0. (Figuras 1B, 1D e 1F)

 

Agora ele se encontra em remissão da doença pela primeira vez em 3 anos. (Figura 1) Traduzindo essas informações para uma resposta clínica comparável aos estudos pivotais, o paciente alcançou resposta de 86% de melhora no valor final de SCORAD em relação ao inicial e de 94% de melhora no valor final de EASI em relação ao inicial.

Considerações/Conclusões

 

Estudos com pacientes idosos com DA têm demonstrado acometimento principalmente de face, pescoço e mãos, com predominância em indivíduos do sexo masculino.8-10 As opções de tratamento a longo prazo da DA são limitadas para os pacientes com DA de moderada a grave e incluem a terapia tópica com corticoides, inibidores de calcineurina e terapia proativa (administração de corticoides tópicos ou inibidores de calcineurina estes mais comumente utilizados duas vezes por semana, mesmo que o paciente esteja fora da crise, nos locais em que há frequente acometimento, como profilaxia da crise de DA), bem como fototerapia e imunossupressores sistêmicos.3,11-13 O uso de corticoide oral, bem como de outros imunossupressores, pode levar a efeitos deletérios.12,13 Havia uma necessidade não atendida para esse tipo de população.

O dupilumabe é um anticorpo monoclonal totalmente humano que se liga especificamente às subunidades alfa dos receptores de interleucina (IL) dos tipos 4 (IL-4) e 13 (IL-13).14 A droga apresenta três estudos pivotais principais.15-17 (Quadros 2 e 3)

 

No que se refere aos parâmetros de eficácia, o prurido, nos estudos pivotais, diminuiu significativamente na segunda semana de tratamento, e quase 40% dos pacientes obtiveram clareamento total ou quase total (IGA 0/1) das lesões cutâneas em 4 meses.15-17 Houve correlação positiva entre os estudos pivotais e o caso do paciente.

 

Um dos pontos mais importantes em relação às necessidades não atendidas dos pacientes com DA de moderada a grave é a segurança das drogas utilizadas até então.18 Os corticoides orais devem ser empregados por curto espaço de tempo (geralmente por 1 semana) e não devem ultrapassar a dose de 0,5 mg/kg/dia, devido aos inúmeros riscos de osteopenia e osteoporose (vistos no paciente), bem como de hipertensão, diabetes, obesidade, catarata, entre outros.11,12,19 

A ciclosporina apresenta efeitos colaterais como hipertensão arterial, alterações renais, além de piorar dislipidemia.12 Seu uso não é recomendado por mais de 2 anos.11,19 Já o metotrexato pode causar mielo e hepatotoxicidade, que podem limitar seu emprego, além de ser contraindicado na gestação e para mulheres e homens com intenção de ter filhos.3 O dupilumabe apresenta perfil de segurança semelhante ao de placebo, e o principal efeito adverso é a conjuntivite (3%-19% dos casos), leve e controlável na maioria dos casos.15-17

A chegada de uma terapia biológica alvo-específica, como ocorreu com a psoríase, muda não só o entendimento sobre a fisiopatologia e a imunologia da doença mas também dirime dúvidas sobre possíveis diagnósticos diferenciais, promovendo melhor entendimento de casos difíceis e atípicos. Atenção especial deve ser dada para apresentações de DA fora das áreas flexurais, especialmente em pacientes adultos e em idosos.

 

Em relação ao manejo da DA, as terapias utilizadas para a doença melhoram também seus diagnósticos diferenciais.20 

 

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REFERÊNCIAS

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