INTRODUÇÃO  

 

O Dr. André Luiz Malavasi convida a todos a lerem a discussão sobre quatro casos desafiadores apresentados no Simpósio Sinhá Junqueira, de 2019. As diretrizes da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH) foram discutidas para os seguintes casos: 

  • Gestante com histórico de fator V de Leiden sem antecedente familiar.
  • Gestante heterozigota para Leiden com histórico familiar de tromboembolismo venoso.
  • Gestante com antecedente de tromboembolismo venoso/trombose venosa profunda por uso de contraceptivo oral combinado.
  • Hemorragia acidental durante o parto.

As opções de condução dos casos foram votadas pelos mais de 300 médicos presentes no simpósio e a discussão sobre essas opções está apresentada a seguir.   

 
Boa leitura!

CASO 1. Primigesta de 24 anos de idade, atualmente com 7 semanas de idade gestacional. Há 2 anos seu ginecologista solicitou perfil completo de trombofilia antes de prescrever contraceptivo oral combinado (COC), o que acabou por não acontecer, já que a paciente apresentou fator V de Leiden em heterozigose. Não tem histórico pessoal nem familiar de trombose. O exame físico é compatível com gestação de primeiro trimestre, sem outros achados significativos. 

 

De acordo com a Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH, na sigla em inglês), essa paciente deve realizar profilaxia de TEV de que forma? 

 

Observação na gestação e no puerpério (16%). 
Observação durante a gestação e heparina de baixo peso molecular (HBPM) em dose profilática por 10 dias no pós-parto (16%). 
Observação durante a gestação e HBPM em dose profilática por 6 semanas no pós-parto (15%)
HBPM em dose profilática durante a gestação e por 10 dias no pós-parto (12%)
HBPM em dose profilática durante a gestação e por 6 semanas no pós-parto (44%)

 

Resposta correta: A. 
De acordo com a ISTH, as gestantes com heterozigose para fator V de Leiden e sem antecedente pessoal nem familiar devem ser apenas observadas na gestação e no puerpério.1,2

 

CASO 2. Primigesta de 36 anos de idade com 9 semanas de idade gestacional. Referiu, na primeira consulta, que a mãe teve trombose venosa profunda (TVP) na perna esquerda aos 40 anos, o que motivou a solicitação de pesquisa de trombofilia. Como resultado, apresentou fator V de Leiden em heterozigose. 

 

De acordo com a Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH), essa paciente deve realizar profilaxia de TEV de que forma? 

 

Observação durante a gestação e o puerpério (11%)
Observação durante a gestação e HBPM em dose profilática por 10 dias no pós-parto (14%)
Observação durante a gestação e HBPM em dose profilática por 6 semanas no pós-parto (13%)
HBPM em dose profilática durante a gestação e por 4 semanas no pós-parto (9%)
HBPM em dose profilática durante a gestação e por 6 semanas no pós-parto (53%)

 

Resposta correta: C. 
De acordo com a ISTH, as gestantes com heterozigose para fator V de Leiden, sem antecedente pessoal e com antecedente familiar devem ser observadas na gestação e receber tromboprofilaxia farmacológica (HBPM dose profilática) no puerpério (6 semanas).1,2

 

CASO 3. Primigesta de 28 anos de idade. Referiu ter apresentado TVP em MIE há 2 anos, quando usava COC (desogestrel 0,15 mg/etinilestradiol 0,02 mg). Está atualmente com 10 semanas de idade gestacional. Peso: 65 kg; altura: 1,68 m; IMC: 23. Sem outras doenças. Sem antecedentes familiares de trombose. 

 

De acordo com a Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH), essa paciente deve realizar profilaxia de TEV de que forma?

 

HBPM em dose profilática na gestação (1%)
HBPM em dose profilática no puerpério por 7 a 10 dias (3%)
HBPM em dose profilática na gestação e no puerpério por 4 semanas (15%)
HBPM em dose profilática na gestação e no puerpério por 6 semanas (74%).
Observação na gestação e no puerpério (7%)

 

Resposta correta: D.
De acordo com a ISTH, as gestantes com antecedente pessoal de TEV devem ser observadas ou receber tromboprofilaxia farmacológica (HBPM dose profilática) durante a gestação e obrigatoriamente em todo o puerpério (6 semanas).1,2

 

CASO 4. Quartigesta de 42 anos de idade, com 3 cesarianas prévias (a primeira por apresentação pélvica, a segunda por distocia funcional e a terceira por iteratividade), apresentou atonia uterina imediatamente após a dequitacão, com necessidade de histerectomia puerperal e hemotransfusão de 2CH (hemorragia estimada: ≈1 L). Recebeu alta após o sétimo PO. 

 

De acordo com a Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH), essa paciente deve realizar profilaxia de TEV de que forma?

 

De acordo com a ISTH, as pacientes submetidas a parto por cesariana que cursa com hemorragia puerperal (sangramento >1 L) e/ou hemotransfusão devem receber tromboprofilaxia farmacológica (HBPM dose profilática) por 7 a 10 dias no pós-parto.1-3

 

Apenas meias elásticas e deambulação precoce no puerpério imediato (9%)
Observação clínica e Doppler de membros inferiores ou tomografia computadorizada de tórax se houver qualquer suspeita de TVP ou de tromboembolismo pulmonar (TEP) (5%)
HBPM em dose profilática por 7 a 10 dias no pós-parto (30%)
HBPM em dose profilática por 4 semanas no pós-parto (13%)
HBPM em dose profilática por 6 semanas no pós-parto (43%)

 

Resposta correta: C. 
De acordo com a ISTH, as pacientes submetidas a parto por cesariana que cursa com hemorragia puerperal (sangramento >1 L) e/ou hemotransfusão devem receber tromboprofilaxia farmacológica (HBPM dose profilática) por 7 a 10 dias no pós-parto.1-3

 

SABR.ENO.20.04.0483

REFERÊNCIAS

  1. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO.

    VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed.

    American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S-736S.

  2. Oliveira ALML, Marques MA.

    Profilaxia de tromboembolismo venoso na gestação.

    J Vasc Bras. 2016;15(4):293-301.

  3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists – RCOG.

    Reducing the risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium [acesso em: 28 jan 2020].

    Green-Top Guideline no 37ª, April 2015. Disponível em: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf.