Introdução 

 

O tromboembolismo venoso (TEV), que compreende as manifestações clínicas de trombose venosa profunda (TVP) e/ou de embolia pulmonar (EP), representa a principal causa de morte evitável em pacientes hospitalizados.1,2 

 

A doença tem caráter multifatorial, envolvendo fatores de risco adquiridos ou hereditários, que incluem obesidade, trombose prévia, trombofilias, câncer, história recente de trauma ou cirurgia, infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral, paresia ou paralisia de membros inferiores, idade avançada, insuficiência cardíaca congestiva, imobilidade, infecção aguda, terapia hormonal, cateter venoso central e admissão em unidade de terapia intensiva.3 

 

A identificação dos fatores de risco é fundamental para a indicação apropriada da tromboprofilaxia, com o objetivo de reduzir a incidência de eventos durante a hospitalização e no período posterior à alta.4,5 

 

A imobilidade, recente ou mantida, representa um dos principais fatores relacionados ao desenvolvimento de TEV, aumentando a incidência de eventos em aproximadamente duas a cinco vezes em comparação aos pacientes que têm deambulação normal.5 

 

Os pacientes clínicos frequentemente têm histórico de redução de mobilidade na admissão hospitalar devido a condições agudas de doenças e à presença de comorbidades. O repouso prolongado no leito também pode desencadear complicações hospitalares, como perda de massa muscular, desmineralização óssea, rigidez articular, complicações pulmonares, úlceras de decúbito e risco de quedas, que aumentam a morbidade do paciente, o tempo de permanência e os custos relacionados à internação.6 

 

Embora a imobilidade apareça invariavelmente como fator de risco independente e decisório na indicação de profilaxia farmacológica em pacientes clínicos hospitalizados, alguns pontos permanecem controversos e podem limitar a avaliação precisa do risco de TEV. Dentre eles, destacam-se a falta de homogeneidade e comparabilidade das definições de imobilidade utilizadas nos estudos sobre profilaxia em pacientes clínicos, a contribuição do nível de imobilidade na magnitude do risco de TEV e a influência da deambulação precoce como fator de proteção.

 

Associação entre redução da mobilidade e risco de TEV 

 

Está bem estabelecida a relação entre a mobilidade reduzida e o risco aumentado de TEV, de maneira proporcional ao nível e ao tempo de restrição do paciente no leito.7-9 

 

Em estudo que incluiu pacientes idosos hospitalizados (>65 anos), a redução da mobilidade foi um fator de risco independente de TEV (OR: 1,73-5,64) de acordo com o nível de imobilidade.5 O risco foi maior nos pacientes com limitação mais grave de mobilidade (repouso no leito vs. cadeira de rodas) e nos casos de perda de mobilidade recente (<15 dias vs. ≥30 dias). Da mesma forma, a hospitalização em instituição de longa permanência é considerada um fator independente para o desenvolvimento de TEV e aumenta o risco em oito vezes comparativamente a pacientes não institucionalizados.10 

 

Definições de imobilidade em estudos sobre profilaxia de TEV em pacientes clínicos 

 

A definição de imobilidade não é uniforme, sendo reportada de forma qualitativa, como uma variável dicotômica (móvel ou restrita) ou em níveis (parcial ou total), ou quantitativa, relacionada ao tempo de deambulação ou à distância percorrida.11,12

 

Nas definições subjetivas, são considerados sinônimos de imobilidade os termos “mobilidade reduzida”, “imobilidade prolongada”, “confinamento ao leito” ou “repouso com privilégio de ir ao banheiro”.11

 

Uma revisão sistemática recentemente publicada incluiu a análise de 21 estudos clínicos randomizados, o que reforçou a grande heterogeneidade da definição de imobilidade em pacientes internados. Treze estudos utilizaram critérios objetivos (12 incluíram a duração da imobilidade e seis a distância percorrida ou o tempo requerido), sete utilizaram principalmente definições qualitativas e três definiram vagamente o nível de imobilidade do paciente após a hospitalização. Os autores concluem que, apesar da estabelecida eficácia da profilaxia farmacológica em pacientes com doença clínica aguda, ainda não há consenso sobre a definição de imobilidade.11 

 

A diversidade das definições e a descrição predominantemente qualitativa limitam a comparabilidade entre os estudos, não determinam níveis de mobilização que se correlacionem com a redução da incidência de TEV e contribuem para as baixas taxas de utilização da tromboprofilaxia em pacientes clínicos.13,14 A tabela 1 exemplifica definições de imobilidade utilizadas em estudos de registro15,16 e ensaios clínicos relacionados ao tempo de uso da profilaxia farmacológica durante a hospitalização e no período posterior à alta (longa duração).7,17-24 

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Modelos de estratificação de risco de TEV e a importância da imobilidade 

 

O modelo mais adequado de estratificação de risco de TEV para pacientes clínicos agudamente doentes ainda não está estabelecido.25 Essas ferramentas são fundamentais na identificação de pacientes elegíveis à profilaxia farmacológica ou mecânica durante a hospitalização e representam instrumentos educacionais para a equipe multidisciplinar. Uma vez que protocolos de tromboprofilaxia são insuficientemente implementados em todo o mundo, diversos modelos foram desenvolvidos para auxiliar na tomada de decisão clínica, melhorando o uso da profilaxia anticoagulante na população elegível.13 

 

Todos os modelos incluem a redução da mobilidade como fator de risco. Em sua última atualização, o Guideline do American College of Chest Physicians (ACCP)3 sugere como melhor ferramenta de avaliação do risco de TEV em pacientes clínicos hospitalizados o escore de Padua. Este consiste em um modelo composto de onze fatores de risco pontuados de 1 a 3 para identificar pacientes clínicos de alto risco de TEV (escore ≥4). Pacientes com redução de mobilidade recebem 3 pontos.26 

 

Outro modelo quantitativo também amplamente validado externamente é o IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism), que apresenta uma definição mais abrangente de imobilidade.27 

 

No Brasil, um grupo de experts publicou em 2007 a Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV em Paciente Clínico Internado, que precedeu a publicação dos escores quantitativos anteriormente descritos. Nessa diretriz, idade superior a 40 anos e presença de imobilidade, associadas a pelo menos um fator de risco de TEV, indicam a utilização de profilaxia.28 As diversas definições de imobilidade desses três modelos de avaliação de risco estão discriminadas na tabela 2. 

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Papel da imobilidade na determinação do tempo de profilaxia 

 

Estabelecer a relação entre a duração do risco de TEV, o tempo de utilização da profilaxia farmacológica e a deambulação precoce em pacientes clínicos ainda representa um desafio na prática clínica. Existem limitações relacionadas às diversas definições de imobilidade, que não foram comparadas ou validadas em estudos clínicos randomizados, bem como à ausência de padrões mensuráveis de deambulação que se correlacionem com a redução do risco de TEV. 

 

Embora o período estabelecido como eficaz para profilaxia de TEV em pacientes clínicos hospitalizados seja de seis a 14 dias (média de sete dias) como demonstrado nos estudos PREVENT, ARTEMIS e MEDENOX,20-22 o status da deambulação é frequentemente utilizado como critério para descontinuação da profilaxia.29 

 

Diante da tendência universal de redução do tempo de permanência hospitalar, torna-se improvável na prática atual que pacientes clínicos recebam a duração de profilaxia preconizada. Menos de 2% dos pacientes continuam a receber profilaxia após a alta, o que impacta no aumento da incidência de TEV após hospitalização.30,31

 

Um estudo de vida real avaliou retrospectivamente a ocorrência de TEV sintomático em até 180 dias após admissão em 11.139 pacientes com diagnóstico de câncer, insuficiência cardíaca, doença pulmonar grave ou doença infecciosa. A taxa de TEV foi de 3,3% após profilaxia farmacológica em média por cinco dias, inferior ao período recomendado em pacientes de alto risco.31 

Todas as instituições devem estabelecer programas de mobilização precoce dos pacientes, mas a deambulação precoce, de forma isolada, não garante a diminuição no risco de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes de alto risco.29

A maioria dos eventos (56,6%) ocorreu no 8o dia após a alta, no entanto não foi estudada a relação do status de mobilidade com o risco de TEV. Em uma subanálise do estudo MEDENOX,22 esse mesmo autor avaliou o efeito da tromboprofilaxia em função do nível de deambulação ao longo da internação, definido como a capacidade de atingir uma distância de caminhada autônoma >10 metros em 10±4 dias. Embora as taxas basais de TEV tenham sido menores em pacientes que deambularam versus pacientes com imobilidade (10,6% vs. 19,7%; p=0,03), a administração de enoxaparina 40 mg/dia reduziu significativamente o risco de TEV nos pacientes que caminharam precocemente em comparação ao uso de placebo (3,3% vs. 10,6; RR: 0,31; p=0,008), como também nos pacientes com imobilidade (9,0% vs. 19,7%; RR: 0,46; p=0,02), sem diferenças relacionadas ao sangramento maior. A tromboprofilaxia foi fornecida por 7,3 e 7,7 dias, respectivamente, no grupo que passou a deambular (em média 4,4 dias após a admissão), em comparação ao que não deambulou. Esse estudo forneceu evidências de que pacientes clínicos com imobilidade inicial e que passaram a deambular precocemente também apresentam risco de TEV, mas esse risco é reduzido com o uso de enoxaparina 40 mg/dia.29 

 

Na prática atual muitos pacientes clínicos que começam a deambular suspendem a profilaxia na alta e não completam o curso mínimo de sete dias considerado eficaz nos estudos clínicos.29 

 

Uma redução na dose ou no tempo de utilização da tromboprofilaxia pode resultar em profilaxia parcial, para a qual não estão disponíveis dados adequados de eficácia. Dessa forma, atingir o status de deambulação não deve ser motivo para interromper precocemente a profilaxia, devendo-se considerar os fatores de risco individuais do paciente. No entanto, é importante ressaltar que nesse estudo29 a população que deambulou e apresentou benefício adicional com o uso de enoxaparina apresentava alto risco de TEV: idade avançada (média ~72 anos), presença de mais de dois fatores de risco de TEV (~65%), insuficiência respiratória (~53%), infecção (~50%), insuficiência cardíaca NYA III (~30%), câncer (~9%) e história de TEV prévio (~8%).  A deambulação precoce foi definida como a capacidade de atingir caminhada autônoma >10 metros, mas não há referência no estudo à média de distância percorrida por paciente. Portanto, não está claramente determinado se a deambulação precoce por distâncias maiores, em pacientes mais jovens e com menor associação de fatores de risco de TEV, poderia reduzir o risco e implicar um tempo menor de utilização da profilaxia farmacológica. A duração ótima da profilaxia em pacientes clínicos que deambulam precocemente na internação permanece por ser estabelecida. 

 

Outro aspecto importante a ser considerado é que o risco de TEV pode manter-se por até 100 dias após a hospitalização em pacientes de alto risco.32 

 

Estratégias para reduzir eventos tardios dependem do reconhecimento dos grupos com potencial benefício e da comprovação da segurança da utilização da tromboprofilaxia por tempo prolongado, cuja duração ideal ainda é incerta. O estudo EXCLAIM (Extended Clinical Prophylaxis in Acutely Ill Medical Patients) foi o primeiro a investigar sistematicamente como o nível de imobilidade associa-se ao desenvolvimento de TEV e a identificar pacientes que se beneficiariam da tromboprofilaxia de longa duração considerando-se níveis distintos de imobilidade: nível 1, repouso absoluto ou sedentário sem privilégios de ir ao banheiro; nível 2, repouso total ou sedentário com privilégios de ir ao banheiro.7 

 

O benefício da profilaxia estendida foi limitado a mulheres com mais de 75 anos e imobilidade de nível 1, incorrendo-se, no entanto, em risco maior de sangramento em comparação a placebo. Outros estudos de avaliação de profilaxia estendida com anticoagulantes de ação direta apresentaram maiores taxas de sangramento.23,24 

 

Mais recentemente os estudos APEX (betrixabana)33 e MARINER (rivaroxabana)34 incorporaram a dosagem do D-dímero basal na avaliação da profilaxia estendida (de 35 a 42 dias e 45 dias, respectivamente, após a alta). O estudo APEX foi o primeiro a estabelecer melhor eficácia de um anticoagulante de ação direta em comparação à enoxaparina na profilaxia estendida de pacientes clínicos, sem causar aumento significativo de hemorragia grave.33 Portanto, até o momento, não existem critérios bem definidos quanto ao subgrupo de pacientes clínicos candidatos à profilaxia estendida. 

 

Benefícios da mobilização precoce 

 

Enquanto a imobilidade pode implicar uma série de malefícios, a mobilização precoce contribui para prevenir o declínio funcional e as complicações associadas à maior permanência hospitalar. A aplicação de protocolos de mobilização precoce foi associada a melhores desfechos relacionados à incidência de TVP, menor tempo de permanência em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade e manutenção ou melhora do estado funcional da admissão à alta de idosos hospitalizados e pacientes em recuperação de grandes cirurgias.35,36 

 

As diretrizes de prevenção de TEV enfatizam a mobilização precoce como um componente-chave da profilaxia e como a única medida profilática necessária em pacientes de menor risco.3

 

Conclusão 

 

Com base nos dados apresentados não é possível afirmar que a deambulação precoce, de forma isolada, garanta a diminuição no risco de TEV em pacientes clínicos de alto risco.29 No entanto, considerando-se a redução adquirida da mobilidade como um fator de risco independente para TEV, é fundamental que todas as instituições estabeleçam programas de mobilização precoce dos pacientes e estímulo à deambulação. Essa prática traz benefícios não só durante a hospitalização como também educa e prepara o paciente para a continuidade da mobilização no período subsequente à alta. A integração da equipe multidisciplinar para estabelecer critérios definidores de imobilidade e sinalizar mudanças do status do paciente de forma dinâmica ao longo da internação é fundamental para a tomada de decisão clínica e a definição mais precisa da necessidade de profilaxia farmacológica. Embora possamos afirmar que a imobilidade aumenta o risco de TEV, não existem definições quantitativas de medidas de distância percorrida ou tempo de deambulação que se correlacionem diretamente com a redução do risco de TEV. Devemos continuar nossos esforços para refinar a compreensão do impacto das estratégias de deambulação precoce na redução do risco de TEV em diferentes subgrupos de pacientes clínicos. 

 

SABR.ENO.20.01.0011

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