A vacinação de adolescentes está entre as principais prioridades das estratégias de imunização internacional. As instituições governamentais e científicas são unânimes em recomendar que os jovens sejam contemplados com programas específicos, segundo as características socioculturais de cada região. 

 

As justificativas que garantem o enfoque na vacinação de adolescentes têm sido amplamente apresentadas pela literatura científica não apenas devido a aspectos epidemiológicos como também pelo significativo impacto da proteção individual e coletiva. Apesar dessas evidências, as dificuldades para atingir e manter altas taxas de cobertura vacinal nessa faixa etária permanecem um grande desafio.1,2 

 

Estudos sobre a transmissão de doenças causadas por Bordetella pertussis, papiloma vírus humano (HPV) e meningococo têm evidenciado a importância da proteção dos adolescentes nas estratégias de saúde pública. Diferentemente de outros países, o Brasil não apresenta o segundo pico de prevalência da doença meningocócica (DM) durante a adolescência. Entretanto, o papel dos jovens na transmissão da doença é fundamental, caracterizando-se por significativas taxas de estado de portadores do meningococo.1 (Figura 1) 

Após o sucesso da introdução da vacina meningocócica C conjugada para crianças no Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Brasil, evidenciou-se a necessidade da vacinação de adolescentes para redução da DM na população: diante disso, o PNI disponibilizou a vacina meningocócica C para jovens de 11 a 14 anos de idade. A persistência de baixas taxas de cobertura vacinal nesse grupo etário demonstra, contudo, a necessidade de revisão e de desenvolvimento de novas estratégias de vacinação.3,4 O Brasil apresenta distribuição heterogênea de sorogrupos causadores de DM nas diversas regiões: com a redução das taxas do sorogrupo C e o incremento de W, o PNI iniciará em breve a vacinação de adolescentes com a apresentação ACWY para ampliar a proteção.4 Mediante a experiência de outros países com projetos semelhantes, podemos estar mais bem preparados para buscar os resultados esperados. 

 

Nos EUA, a cobertura vacinal dos jovens permanece baixa: em 2016 apenas 39% dos jovens de 13 a 17 anos de idade receberam a segunda dose da vacina meningocócica ACWY, assim como 43% das meninas e 32% dos meninos completaram o esquema vacinal do HPV, enquanto menos da metade dos adolescentes recebeu vacina anual contra influenza.

 

Na abordagem vacinal do adolescente é fundamental rever as vacinas previamente recebidas, a fim de confirmar ou não a necessidade de doses adicionais ou de reforços.

Recentemente a United for Adolescent Vaccination (UNITY Consortium) apresentou suas recomendações de enfrentamento das barreiras de vacinação de adolescentes: por meio de uma proposta objetiva (INSPECT), são apresentadas diretrizes relacionadas a facilitação ao acesso, incremento de informações, idades de rotina para vacinação, educação e lideranças.5 (Tabela 1) 

Adaptada de Perman S, et al. BMC Public health 2017;17(1):252.7

As dificuldades de estabelecer oportunidades de vacinação de adolescentes têm mobilizado instituições a propor períodos específicos para a consolidação da rotina desse procedimento
. O Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomenda a primeira plataforma entre 11 e 12 anos de idade, e se discute atual­mente a implementação da segunda plataforma entre 16 e 18 anos.6 

 

Entretanto, países que tradicionalmente utilizam a vacinação de adolescentes em base escolar, como Austrália e Inglaterra, relatam maiores taxas de cobertura vacinal. Entre os principais fatores destacam-se a facilidade de acesso e a participação ativa de pais, alunos e profissionais das escolas, o que permite comunicação adequada e ambiente considerado saudável e seguro.7 Com início em abril de 2019, a vacinação contra a meningite meningocócica ACWY foi oferecida pelo Programa Nacional de Imunização da Austrália para alunos do décimo ano escolar (de 14 a 16 anos) com catch-up entre 15 e 19 anos, o que atingiu os resultados esperados.8 

 

No relato sobre a implementação da vacina meningocócica ACWY na Holanda, em 2018, destacaram-se estratégias de interação com a população jovem e seus pais.9 Com o estabelecimento de monitoramento quantitativo e qualitativo, o nível de aceitação ao programa é monitorado regularmente, iniciando-se por convite à participação de reuniões em unidades de saúde, seguido da busca ativa dos adolescentes ausentes.9 O nível de confiança nesse Programa Nacional de Imunizações é alto entre os jovens e seus pais, que demonstraram maior preo­cupação com os esclarecimentos sobre segurança, eficácia, efeitos adversos e formas de transmissão da doença.9,10 

 

No centro dos principais fatores determinantes do alcance das metas nacionais e internacionais de cobertura vacinal de adolescentes, encontra-se a metodologia a ser aplicada.7 Por meio de extensa revisão da literatura científica entre 2000 e 2015, Perman et al. relataram a necessidade de um marco teórico desenvolvido em sintonia com instituições, profissionais e público-alvo envolvidos no projeto, destacando as vantagens da utilização da base escolar: maiores taxas de vacinação, implementação de programas de rotina, controle de surtos e de campanhas de catch-up.7 A tabela 2 apresenta as principais diretrizes que podem auxiliar na compreensão integral e dinâmica das barreiras a superar na implementação de estratégias de vacinação de adolescentes.7

INTRODUÇÃO

 

Há uma grande dificuldade no cumprimento do calendário vacinal na adolescência, em contraste com a realidade da cobertura vacinal infantil.1 O período da adolescência é caracterizado por uma transição da infância para a vida adulta.2 É uma fase de dinâmico desenvolvimento, com rápidas alterações físicas e comportamentais.2

 

O momento caracteriza-se, ainda, por maior exposição a agentes infecciosos e comportamentos de risco.3 Além disso, nessa fase a frequência de visitas a unidades de saúde é extremamente reduzida, e as oportunidades de abordagens preventivas relacionadas à saúde se tornam cada vez mais raras.3

 

Na última década, muitas vacinas passaram a ser recomendadas para os adolescentes, seja como resgate de vacinas não aplicadas na infância, seja como programas dirigidos especificamente aos adolescentes, consolidando-se um calendário vacinal específico para essa faixa etária.4

 
VACINAÇÃO DO ADOLESCENTE
 
Os calendários vacinais das sociedades brasileiras de pediatria (SBP) e de imunizações (SBIm) preconizam para os adolescentes as vacinas prescritas na tabela 1.4,5 Apesar de o Programa Nacional de Imunizações (PNI) ainda não contemplar todas elas, as vacinas hepatite B, febre amarela e HPV, bem como a tríplice viral, a meningocócica C e a dupla bacteriana do tipo adulto (difteria e tétano), estão disponíveis gratuitamente nas unidades de saúde do país.6 Em 2020, o PNI passará a adotar a vacina meningocócica quadrivalente – ACWY.

Na abordagem vacinal do adolescente é fundamental rever as vacinas previamente recebidas, a fim de confirmar ou não a necessidade de doses adicionais ou de reforços.4 

 

Devem-se avaliar também as possíveis contraindicações, bem como orientar sobre os possíveis eventos adversos.4 Cada visita do adolescente a uma unidade de saúde deve ser vista como uma oportunidade de orientação e colocação do calendário vacinal em dia.7 Infelizmente, as coberturas vacinais nessa faixa etária, em nosso país e em muitos outros, está longe do ideal para todas as vacinas do programa.7 Em relação à vacina meningocócica C, por exemplo, nenhum estado brasileiro alcançou 50% de cobertura vacinal em 2018.7 (Figura 1)

São vários os fatores relacionados à baixa cobertura vacinal entre os adolescentes. Segundo um estudo feito nos Estados Unidos, a maior parte dos pais acredita que a vacinação é importante para os adolescentes, entretanto as taxas de cobertura vacinal frequentemente estão abaixo das metas desejadas.8 A pesquisa revela ainda que apenas 44% dos médicos alertam os adolescentes sobre a necessidade de cumprimento adequado do calendário vacinal.8  O estudo ainda fez algumas revelações contempladas na tabela 2.

Bernstein e colaboradores avaliaram as principais razões da não vacinação entre adolescentes norte-americanos, no que se refere às diversas vacinas preconizadas, e demonstraram que a falta de recomendação por parte do médico é o principal fator, o que evidencia a significativa perda de oportunidades de informação e intervenção.10 A vacinação de base escolar é fator comum entre os programas de sucesso de vacinação de adolescentes.11

 

A Academia Americana de Pediatria (AAP) faz as seguintes recomendações para a abordagem adequada de pais inseguros em vacinar os filhos adolescentes:10

 

1.   Ouça, avalie e categorize.
2.   Reconheça preocupações legítimas.
3.   Forneça contexto.
4.   Refute a desinformação.
5.   Forneça informações válidas.
6.   Reconheça que é decisão dos pais.
7.   Eduque sobre possíveis consequências.
8.   Faça uma recomendação clara.

 

PREVENÇÃO DA DOENÇA MENINGOCÓCICA ENTRE OS ADOLESCENTES

 

A doença meningocócica representa importante desafio em saúde pública, nem tanto pela frequência da ocorrência de casos, mas principalmente pelas altas taxas de letalidade, de cerca de 20% em média em nosso país, e pelas epidemias que demandam muitas vezes rápida ação e custosas medidas de bloqueio.12-14 As taxas de sequelas entre os sobreviventes não são desprezíveis: amputações, surdez e déficits neurológicos são as mais comuns.12

 

Os adolescentes são reconhecidos por diversos estudos como o grupo de indivíduos em que as taxas de portadores são as mais elevadas, funcionando como carreadores e transmissores do agente entre si e para as demais faixas etárias.13-15

 

Embora os maiores coeficientes de incidência da doença estejam entre as crianças abaixo de 5 anos de idade, a doença pode ocorrer em qualquer faixa etária, com predominância entre adolescentes e adultos jovens durante epidemias e surtos.14

 

De acordo com a composição da cápsula de polissacarídeo da membrana externa do meningococo, podemos classificar esses microrganismos em 12 diferentes sorogrupos, sendo que seis deles respondem pela quase totalidade de casos em todo o mundo: A, B, C, W, Y e X.16 Os meningococos podem também ser classificados, de acordo com a composição da membrana externa e das estruturas subcapsulares, em diferentes sorotipos e sorossubtipos.17 Além disso, a capacidade de mutação faz emergir diferentes clones, por vezes hipervirulentos, com maior capacidade infecciosa.17

 

A epidemiologia da distribuição desses sorogrupos varia globalmente, bem como os coeficientes de incidência.18 Numa mesma região, temporalmente, há variações na ocorrência de casos provocados por determinado sorogrupo, o que denota a importância da vigilância epidemiológica no reconhecimento dos casos e na definição das melhores estratégias de prevenção.18   

 

Após a dramática redução dos casos de meningite causada por Haemophilus influenzae tipo b (Hib), secundária à introdução da vacina Hib, e paralelamente à introdução da vacina pneumocócica conjugada no PNI brasileiro, ambas com elevadas coberturas, o meningococo representa hoje a principal causa de meningites bacterianas em nosso país.19

 

Segundo dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), do Ministério da Saúde (MS), são notificados anualmente no Brasil cerca de 1.200 casos de doença meningocócica, causada por qualquer sorogrupo, considerando-se todas as faixas etárias.19

 

No Brasil, a vacina conjugada contra o sorogrupo C foi introduzida no PNI em 2010 para crianças menores de 2 anos de idade, e temos observado redução nos coeficientes de incidência da doença nas coortes vacinadas, com aumento proporcional expressivo de casos relacionados aos demais sorogrupos nessa população.19,20

 

A vacinação meningocócica em adolescentes foi incorporada ao PNI do Brasil em 2017, com a vacina monovalente para o sorogrupo C,20 e em 2020 passamos a utilizar a vacina quadrivalente para os sorogrupos A, C, W e Y, na dose de reforço na adolescência.

 

Países que introduziram a vacina nessa faixa etária, com elevadas coberturas vacinais, obtiveram o benefício da proteção indireta (rebanho), pelo fato de essas vacinas conjugadas serem capazes de reduzir o estado de portador e com isso interromper a transmissão do agente na comunidade.21

 

A possibilidade de ampliação do espectro de proteção por meio do uso de vacinas conjugadas multivalentes é sempre desejável, em função da epidemiologia imprevisível do meningococo, que pode variar a prevalência dos diferentes sorogrupos em função do tempo, do local e da utilização de vacinas. As vacinas meningocócicas quadrivalentes contêm em suas formulações polissacarídeos capsulares dos meningococos A, C, W e Y conjugados a proteínas carreadoras e representam hoje importante ferramenta para a prevenção da doença meningocócica em crianças e adolescentes.

Conclusão

 

Com a expansão das recomendações de vacinação para adolescentes na última década, vencer as barreiras para sua implantação tem sido um enorme desafio em todo o mundo. Cada visita do adolescente ao serviço de saúde deve ser vista como uma oportunidade de avaliação de sua situação vacinal e de completar o esquema de imunização, e o pediatra tem papel fundamental na orientação desse calendário.

 

A prevenção da doença meningocócica na adolescência, por meio da utilização de vacinas conjugadas, deve ser entendida como fundamental no controle da doença numa população, pelo fato de essas vacinas serem capazes de não só proteger o adolescente mas também reduzir o estado de portador da bactéria, diminuindo a transmissão do agente na comunidade. O uso de vacinas meningocócicas quadrivalentes é sempre preferível, devido a seu maior espectro de proteção.