Caso clínico

 

Paciente do sexo feminino, 79 anos de idade, secretária aposentada.

 

 

Atendimento 1

 

A paciente apresenta dor nos joelhos há seis meses, principalmente no joelho esquerdo. Já foi ao reumatologista, que introduziu condroprotetor por via oral, sem resultado satisfatório, segundo a paciente. Fez infiltração do joelho esquerdo previamente, mas não sabe especificar qual foi o medicamento ou substância utilizado. Está realizando fisioterapia e Pilates.

 

Exame físico: derrame articular 2+/amplitude de movimento de 0 a 130°.

 

Radiografia: artrose lateral no joelho esquerdo (grau III de Kellgren-Lawrence); artrose medial no joelho direito (grau II de Kellgren-Lawrence). 

 

Radiografias dos joelhos direito e esquerdo em anteroposterior (AP) e perfil (P) com carga, demonstrando redução do espaço articular medial no joelho direito e redução do espaço articular lateral no joelho esquerdo. (Figuras 1 a 4)

-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/06/osteoartrite-joelho-idoso/Figura1-osteoartrite-joelho-idoso.ashx?w=1007&hash=CFAE4FE284A2AE998FC81B354244EB85
-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/06/osteoartrite-joelho-idoso/Figura2-osteoartrite-joelho-idoso.ashx?w=1007&hash=91DDCEECEC0CAF5D0DD872485C51A812
-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/06/osteoartrite-joelho-idoso/Figura3-osteoartrite-joelho-idoso.ashx?w=1007&hash=399753182A0FA58995311F44BD23D12C
-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/06/osteoartrite-joelho-idoso/Figura4-osteoartrite-joelho-idoso.ashx?w=1007&hash=D11342F03D36B060B8A7454953D000EF

Ressonância magnética do joelho esquerdo: artrose lateral; menisco lateral extruso.

 

Ressonância magnética do joelho direito: lesão dos meniscos medial e lateral.

 

Hipótese diagnóstica: osteoartrite dos joelhos.

 

Conduta: punção do joelho esquerdo e infiltração com Hilano G-F 20 + triancinolona.

 

 

Atendimento 2

 

Após uma semana, a paciente retornou para realizar a punção e a infiltração do joelho esquerdo. Foram puncionados 20 mL de líquido sinovial de aspecto amarelo hialino e realizada infiltração de Hilano G-F 20 + triancinolona, sob assepsia com anestesia local, por via suprapatelar lateral. Não houve intercorrências.

 

 

Atendimento 3

 

A paciente retornou um mês após a infiltração com melhora da dor, da movimentação e da flexibilidade no joelho esquerdo.

 

Em função da melhora do quadro do joelho esquerdo, a paciente optou por realizar o procedimento no joelho direito.

 

Conduta: infiltração de Hilano G-F 20 + triancinolona, sob assepsia, com anestesia local, por via suprapatelar lateral no joelho direito. Não houve intercorrências.

 

 

Atendimento 4

 

Sete meses depois da viscossuplementação do joelho esquerdo, a paciente retornou após uma viagem à Europa. Ela relatou que estava se sentindo muito bem, mas no final da viagem sentiu dor no joelho esquerdo relacionada aos esforços.

 

Exame físico: amplitude de movimento normal, derrame articular 2+.

 

Radiografia: estava inalterada com relação à anterior.

 

Conduta: conversamos sobre a manutenção do tratamento com viscossuplementação ou a possibilidade de tratamento cirúrgico (artroplastia). Optamos por realizar uma nova infiltração de Hilano G-F 20 + triancinolona. Foram puncionados 10 mL de líquido sinovial e realizada infiltração sob assepsia, com anestesia local, por via suprapatelar lateral, no joelho esquerdo. Não houve intercorrências.

 

 

Discussão

 

Este caso ilustra uma situação bastante comum no consultório. Trata-se de uma paciente de 79 anos de idade que apresenta dor crônica nos joelhos, sendo mais intensa no joelho esquerdo. Ela já realizou diversos tratamentos, com resultado insatisfatório, e relatou dor de intensidade moderada, não incapacitante, mas com prejuízo de sua qualidade de vida.

 

Apesar da possibilidade de indicação de tratamento cirúrgico, há claramente a possibilidade de tratamento não operatório, desde que ele seja eficaz. A viscossuplementação com ácido hialurônico de alto peso é uma excelente indicação. Em 1998, Wobig et al. demonstraram melhora significativa da dor em pacientes que receberam infiltração de Hilano G-F 20, em comparação com o placebo, em um estudo com nível I de evidência.1 Nesse estudo, cerca de 60% dos pacientes estavam assintomáticos 26 semanas após a infiltração.

Entretanto, diferentes formulações de viscossuplemento podem não apresentar os mesmos resultados. Em 2008, Raman et al. demonstraram que os pacientes tratados com Hilano G-F 20 apresentaram resultados significativamente superiores e mais duradouros no escore de WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) do que os pacientes tratados com ácido hialurônico de baixo peso molecular.2 Além disso, por possuir maior tempo de residência na articulação, o Hilano G-F 20 pode ser utilizado em uma única aplicação, diferentemente do ácido hialurônico de baixo peso molecular, que necessita de múltiplas infiltrações.3 Essa paciente relatou que já havia realizado infiltração previamente, com resultado insatisfatório. Como vimos, os resultados podem ser diferentes de acordo com a formulação do ácido hialurônico utilizado.

 

Neste caso, optamos por utilizar a triancinolona em conjunto com a viscossuplementação com base em estudos que demonstram que a adição de corticosteroides acelera o alívio dos sintomas, sem prejudicar o efeito da viscossuplementação.4,5 

 

Em 2007, Waddell e Bricker demonstraram a possibilidade de se postergar ou evitar a artroplastia total do joelho com o tratamento com Hilano G-F 20. Nesse estudo, a viscossuplementação foi capaz de evitar a necessidade de artroplastia por um período superior a 3,8 anos em 75% dos casos.6 Isso é importante em pacientes muito jovens ou com idade muito avançada ou com comorbidades importantes. É importante esclarecer esses pacientes de que o tratamento necessita de acompanhamento médico atencioso e de que outras opções de tratamento, inclusive a artroplastia, podem ser necessárias dependendo da resposta individual do paciente.

 

 

SABR.HYL.19.10.1807

A viscossuplementação com ácido hialurônico de alto peso é uma excelente indicação. Em 1998, Wobig et al. demonstraram melhora significativa da dor em pacientes que receberam infiltração de Hilano G-F 20, em comparação com o placebo, em um estudo com nível I de evidência.1 Nesse estudo, cerca de 60% dos pacientes estavam assintomáticos 26 semanas após a infiltração.1

REFERÊNCIAS

  1. Wobig M, Dickhut A, Maier R, Vetter G.

    Viscosupplementation with hylan G-F 20: a 26-week controlled trial of efficacy and safety in the osteoarthritic knee.

    Clin Ther. 1998;20(3):410-23.

  2. Raman R, Dutta A, Day N, Sharma HK, Shaw CJ, Johnson GV.

    Efficacy of Hylan G-F 20 and Sodium Hyaluronate in the treatment of osteoarthritis of the knee – a prospective randomized clinical trial.

    Knee. 2008;15(4):318-24.

  3. Chevalier X, Jerosch J, Goupille P, van Dijk N, Luyten FP, Scott DL, et al.

    Single, intra-articular treatment with 6 ml hylan G-F 20 in patients with symptomatic primary osteoarthritis of the knee: a randomised, multicentre, double-blind, placebo controlled trial.

    Ann Rheum Dis. 2010;69(1):113-9.

  4. de Campos GC, Rezende MU, Pailo AF, Frucchi R, Camargo OP.

    Adding triamcinolone improves viscosupplementation: a randomized clinical trial.

    Clin Orthop Relat Res. 2013;471(2):613-20.

  5. Campos GC, Hissadomi MI, Frucchi R, Pasqualin T, Rezende MU.

    Adding triamcinolone to viscosupplementation: one year outcome of randomized trial.

    MedicalExpress. 2014;1(5):257-61.

  6. Waddell DD, Bricker DC.

    Total knee replacement delayed with Hylan G-F 20 use in patients with grade IV osteoarthritis.

    J Manag Care Pharm. 2007;13(2):113-21.