O tromboembolismo venoso (TEV) é a principal causa de morte evitável em pacientes cirúrgicos.1 Apesar de todas as evidências, a profilaxia continua a ser subutilizada, pois muitos cirurgiões subestimam o potencial tromboembólico de seus procedimentos, que pode ser de até 20% em relação à trombose venosa profunda (TVP) proximal e de até 5% em relação à embolia pulmonar (EP) fatal em populações de alto risco (>40 anos de idade, neoplasias, episódio pregresso de TVP).2

 

É sabido que o risco de ocorrências de TEV é maior nas primeiras quatro semanas após a cirurgia,3 quando a atenção ao surgimento de sinais e/ou sintomas sugestivos de TEV deve ser redobrada. Entretanto, deve-se salientar que a magnitude do risco varia de acordo com o tipo de cirurgia. Esse risco é consideravelmente maior nas primeiras seis semanas após o evento e pode multiplicar-se até mais de 200 vezes em casos de artroplastia de quadril ou de joelho nas primeiras seis semanas após a cirurgia. Vale ressaltar que o risco existe mesmo em casos de cirurgia ambulatorial, em que o paciente tem alta e retorna a suas atividades habituais em menos de 24 horas. Na figura 1, fica evidente o aumento exponencial do risco de TEV nas primeiras 12 semanas após a cirurgia, que atinge seu ápice na terceira semana (aumento de mais de 100 vezes: risco relativo [RR] de 112,5), persistindo até o final do primeiro ano pós-operatório.4

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A chance de ocorrência de eventos tromboembólicos varia ao longo do primeiro ano pós-operatório de acordo com o tipo de procedimento cirúrgico, mas os pacientes com neoplasia (RR=53,4) e os submetidos a artroplastia de quadril ou de joelho (RR=39,7) são os mais expostos, justificando-se a necessidade premente de profilaxia de TEV nessa população. Entretanto, não se deve esquecer que os demais pacientes, submetidos a procedimentos de correção de fraturas (RR=39,8), cirurgias gastrointestinais (RR=18,5), cirurgias vasculares (RR=15,8) e ginecológicas (RR=11,1), também podem ser beneficiados pela profilaxia nas primeiras 12 semanas de pós-operatório.4 

 

Outra população de risco potencial de desenvolvimento de fenômenos de TEV são os obesos,5 e se deve lembrar que o número de pacientes submetidos a cirurgia bariátrica tem aumentado exponencialmente. Segundo escores de categorização de risco, esses pacientes são de alto risco, aproximadamente 6%.6 

 

De acordo ainda com dados do International Bariatric Surgery Registry, a EP é a causa da morte de 30% dos pacientes no pós-operatório, tornando-se evidente o risco dessa população e a consequente necessidade de profilaxia. Entretanto, apesar do consenso de que a profilaxia é necessária, a posologia ainda é controversa nessa população.6

 

A instituição da profilaxia deve ser iniciada tão logo o paciente se interne e deve ser prolongada por período variável conforme o tipo de paciente e o tipo de cirurgia. O momento de início da profilaxia, a dose recomendada e o tempo durante o qual deve ser administrada são pontos controversos entre as sociedades de especialidade mundiais.

De acordo com a orientação do órgão de vigilância sanitária do Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE):

 

  1. Todo paciente deve receber profilaxia mecânica na admissão hospitalar.
  2. Deve-se adicionar profilaxia química desde que haja baixo risco de sangramento. Opções: fondaparinux, heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF).
  3. A profilaxia deve ser estendida pelo período mínimo de cinco a sete dias ou até que a mobilidade não esteja mais significativamente reduzida.
  4. A extensão da profilaxia para até 28 dias dentro do período pós-operatório deve ser feita no caso dos pacientes submetidos a cirurgia abdominal ou pélvica devido a neoplasia.

 

Segundo documento da International Union of Angiology (IUA), os pacientes de risco moderado de TEV (cirurgia geral maior em pacientes de 40 a 60 anos de idade sem outros fatores de risco, pacientes maiores de 60 anos de idade ou qualquer cirurgia em pacientes de 40 a 60 anos de idade com antecedentes de TVP ou de EP) devem receber profilaxia química com HBPM ou HNF. Nos pacientes de alto risco (maiores de 60 anos de idade, cirurgia maior, pacientes de 40 a 60 anos de idade e neoplasia ou outro fator de risco de TEV, inclusive trombofilia), a profilaxia deve ser feita com HBPM ou fondaparinux. A extensão da profilaxia até 30 dias do pós-operatório deve ser considerada no caso de pacientes submetidos a cirurgia abdominal ou pélvica associada a neoplasia e deve ser feita com HBPM. Nos pacientes bariátricos, a profilaxia deve ser feita com HBPM na mais alta posologia e pode ser associada ao uso de meias elásticas de compressão graduada (MECG) e de compressão pneumática intermitente (CPI).5 (Figura 2) 

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O American College of Chest Physicians (ACCP), por sua vez, também defende a ideia da extensão da anticoagulação profilática em cirurgias de alto risco tromboembólico (neoplasia) com baixo risco de sangramento: HBPM por quatro semanas. Nas demais situações em que o risco for alto (em torno de 6%), a HBPM deve também ser utilizada até que a mobilidade do paciente tenha retornado à normalidade.6,8 

 

Dados compilados de 901 pacientes demonstraram que a profilaxia prolongada com HBPM, em cirurgias pélvicas e abdominais, reduz significativamente o risco de TEV em comparação com a profilaxia usada apenas durante o período de internação hospitalar.9 

 

Em suma, a chance de ocorrência de TEV associada a procedimentos cirúrgicos, em esquema de internação hospitalar ou de hospital-dia (cirurgia ambulatorial), varia de acordo com o tipo de intervenção, com maior potencial nas cirurgias ortopédicas (especialmente artroplastias de quadril e de joelho) e nas associadas a neoplasias. Há consenso sobre a extensão do esquema profilático pelo período de até 30 dias nessas situações, assim como sobre a associação de métodos físicos à profilaxia química. É ainda importante ressaltar que o risco de TEV associado a procedimentos cirúrgicos é alto e pode perdurar pelo período de até um ano.4 

 

A figura 3 sumariza as principais recomendações de profilaxia de acordo com algumas das maiores sociedades de especialidade do mundo. 

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CASO CLÍNICO

 

Paciente com 76 anos de idade, do gênero feminino, em consulta ambulatorial refere alteração de hábito intestinal há 2 meses, com quadros de obstipação intestinal seguida de fezes em fita. Relata perda de peso ponderal nos últimos meses, algo em torno de 6 kg.

 

Como antecedentes pessoais, refere apenas hipertensão arterial durante uso de losartana potássica 100 mg ao dia. Em relação aos antecedentes familiares, relata que a mãe faleceu em decorrência de câncer de mama, e o pai devido a infarto do miocárdio. Ao exame físico, apresenta-se um pouco descorada, hidratada e consciente, com massa palpável no flanco esquerdo e na fossa ilíaca esquerda, móvel e indolor. Ao toque retal, não foi constatada massa palpável e presença de fezes pastosas, sem visualização de sangue.

 

Após internação para investigação, realizou-se tomografia de abdome, constatando-se massa em transição do colo descendente para o colo sigmoide. A colonoscopia confirma o diagnóstico de câncer de intestino grosso. Os exames laboratoriais não mostram alteração significativa, apenas leve anemia, com hemoglobina de 9,9 mg/dL.

 

A cirurgia programada, hemicolectomia esquerda por videolaparoscopia, é realizada com sucesso, durando 3 horas.

 

Por que devemos fazer a profilaxia para o tromboembolismo venoso (TEV)? Em primeiro lugar porque o TEV é a principal causa prevenível de morte de pacientes hospitalizados.1-3 

 

Aproximadamente dois terços dos casos de TEV são adquiridos em hospital. Em torno de 10% a 14% dos pacientes que evoluem com TEV ambulatorial não receberam prevenção adequada no hospital.3,4 Dentre as causas de morte selecionadas nos Estados Unidos, a embolia pulmonar acomete mais de 200.000 pessoas.1,2,4 Já na comunidade europeia há aproximadamente 500.000 mortes por ano.5

 

A cada ano, a mortalidade por TEV na União Europeia é mais do que o dobro da soma das mortes por câncer de mama, câncer de próstata, síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e acidentes por meios de transporte somados.5

 

Nos Estados Unidos, em 2006, foram constatados 950.000 casos de TEV, com projeção para 1.800.000 casos em 2050.6 Também é importante salientar que somente os estadunidenses têm um gasto anual de 7 a 10 bilhões de dólares com diagnóstico, tratamento e custos indiretos com essa doença.7

 

Estima-se que no Brasil haja no mínimo 120.000 casos de TEV ao ano, mas esse dado é extremamente contraditório.8  

 

Alguns aspectos são extremamente importantes quando pensamos na profilaxia do TEV em pacientes idosos que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos para extirpação de neoplasias. Devemos primeiramente fazer a estratificação do possível risco de TEV. Para tanto, podemos utilizar dois tipos de escore, o de Rogers ou o de Caprini, ambos relacionados à profilaxia do TEV em pacientes cirúrgicos.1

 

O utilizado nas Diretrizes Brasileiras é o de Caprini modificado, tomando-se como base os fatores de risco relacionados ao paciente, como idade, tipo de cirurgia, presença de câncer, trombofilia, insuficiência cardíaca, tipo de anestesia, duração da cirurgia, entre outros fatores. Para cada um deles há uma pontuação.9 Caso essa pontuação seja igual ou maior que 5, os pacientes devem ser classificados como de alto risco.1

 

Podemos dividir as categorias de risco de TEV em pacientes cirúrgicos como baixo risco, quando a chance de desenvolvimento de trombose gira em torno de 0,5% a 1,5%; risco moderado, 3%; e alto risco, 6%. Nos casos de baixo risco, a deambulação precoce é a preferível, em comparação à profilaxia medicamentosa. Em alguns casos, pode-se optar pela profilaxia mecânica, como a utilização de compressão pneumática intermitente.1

 

Para os pacientes de risco moderado, deve-se optar pela profilaxia medicamentosa nos casos de baixo risco de sangramento. Naqueles casos cujo risco de TEV é alto e as chances de sangramentos são baixas, devemos realizar a profilaxia medicamentosa e, de preferência, associada com profilaxia mecânica, como a compressão pneumática ou a meia elástica de compressão graduada.1

 

A profilaxia mais utilizada em nosso meio atualmente, como prevenção do TEV em pacientes cirúrgicos não ortopédicos, é a heparina de baixo peso molecular (HBPM), como é o caso da enoxaparina, que deve ser administrada inicialmente 12 horas antes do procedimento cirúrgico,1 na dose de 40 mg por via subcutânea, e mantida de 24 em 24 horas após o procedimento nos pacientes de alto risco, como no caso clínico exposto.2,3 

 

Em relação ao caso supracitado, o fator câncer é um dos mais importantes. O TEV é a segunda causa de morte entre pacientes com câncer.2

 

O TEV ocorre em 0,3%, 2% e 6,7% dos pacientes hospitalizados com câncer em situação de baixo, intermediário e alto risco, respectivamente,2 e permanece com taxas elevadas até 30 dias após o diagnóstico. O câncer, como fator isolado, leva a risco até 7 vezes maior de desenvolvimento de TEV, em comparação a pacientes sem câncer.2

 

Outro aspecto relacionado com os pacientes oncológicos é o fato de que a incidência anual de TEV pode chegar a 1 para cada 200 pacientes com câncer.10

 

Da totalidade dos casos de TEV, 20% são em pacientes com câncer.2 Aproximadamente 15% dos pacientes com câncer vão desenvolver TEV sintomático, 50% TEV assintomático e 50% dos pacientes com câncer terão TEV à autopsia.

 

Dentre os fatores que tornam o paciente oncológico mais propenso a desenvolver TEV, podemos citar o tratamento, em que se inclui o fator cirúrgico, a terapia antiangiogênica e hormonal, a transfusão de hemácias e plaquetas, os estimuladores de eritropoiese e a inserção de cateteres venosos centrais. Além disso, também há as características relacionadas ao tipo de câncer e aos outros fatores de risco do paciente.2

 

Por que devemos fazer a profilaxia para o tromboembolismo venoso (TEV)? Em primeiro lugar porque o TEV é a principal causa prevenível de morte de pacientes hospitalizados.1-3

Em nosso caso, independentemente de o procedimento ter sido por videolaparoscopia, como a paciente é portadora de câncer e de outros fatores de risco, deverá ser tratada como de alto risco.10

 

O estudo ENOXACAN II, que comparou a utilização de enoxaparina com a de placebo na profilaxia estendida de cirurgia de câncer, demonstrou redução de 60% no risco de TEV nesses pacientes em 4 semanas.11

 

O risco de sangramento nesse estudo não foi significativo quando se comparou a enoxaparina ao placebo.6 Diversos estudos confirmaram a necessidade da utilização da heparina de baixo peso molecular durante 4 semanas na prevenção do TEV, no período pós-operatório de cirurgia oncológica.1,12,13

 

O uso dos novos anticoagulantes orais (NOACs) não é recomendado até o momento para a profilaxia dos pacientes cirúrgicos com câncer, pois são necessários mais estudos para comprovar sua atuação nestes pacientes.14

 

O TEV é um problema de saúde importante que resulta em mortalidade e morbidade significativas e dispêndio de recursos. Existe suficiente evidência para recomendar o emprego de rotina da tromboprofilaxia em muitos grupos de pacientes hospitalizados.3

 

SABR.ENO.20.04.0523

REFERÊNCIAS

  1. O’Donnell M, et al. Thromboprophylaxis in surgical patients. Can J Surg. 2003 Apr; 46(2):129-135.

    Gould MK, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S.

  2. Agnelli G. Prevention of venous thromboembolism in surgical patients. Circulation. 2004;110(Suppl IV):IV-4-IV-12.

    Tagalakis V, et al. Comprehensive update on the prevention and treatment of venous thromboembolism in cancer patients. Semin Thromb Hemost. 2013;39(2):127–40.

  3. Huerta C, et al. Risk factors and short-term mortality of venous thromboembolism diagnosed in the primary care setting in the United Kingdom. Arch Intern Med. 2007;167:935-43.

    Geerts WH, et al. Prevention of venous thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3 Suppl):338S-400S.

  4. Sweetland S, et al. Duration and magnitude of the postoperative risk of venous thromboembolism in middle aged women: prospective cohort study. BMJ. 2009;339:b4583.

    Heit JA, et al. The epidemiology of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):3–14.

  5. Balas P, et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International consensus statement (guidelines according to scientific evidence). Int Angiol. 2013;32(2):111-260.

    Cohen AT, et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost. 2007;98(4):756–64.

  6. Gould MK, et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST. 2012; 141(2)(Suppl):e227S-e277S.

    Deitelzweig SB, et al. Prevalence of clinical venous thromboembolism in the USA: Current trends and future projections. Am J Hematol. 2011;86(2):217–20.

  7. National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism: reducing the risk for patients in hospital. Clinical guideline [acesso em 25 fev. 2020]. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/cg92/chapter/1-Recommendations#surgical-patients.

    Grosse SD, et al. The economic burden of incident venous thromboembolism in the United States: A review of estimated attributable healthcare costs. Thromb Res. 2016;137:3–10.

  8. Kuderer NM, et al. Guidelines for treatment and prevention of venous thromboembolism among patients with cancer. Thromb Res. 2014 May;133(2):S122-S127.

    Sanofi-Aventis, SBACV, IBOPE. Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar [Resultado Pesquisa IBOPE]. 2010.

  9. Rasmussen MS, et al. Prolonged thromboprophylaxis with Low Molecular Weight heparin for abdominal or pelvic surgery. Cochrane Datab Syst Ver. 2009. Issue 1. Art. No.: CD004318.

    Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Trombose Venosa Profunda: Diagnóstico e Tratamento [Projeto Diretrizes SBACV]. 2015 [acesso em 19 out 2017]. Disponível em: http://sbacvsp.com.br/wp-content/uploads/2016/05/trombose-venosa-profunda.pdf.

  10. Kearon C, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-e496S.

  11. Bergqvist D, et al. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med. 2002;346(13):975–80.

  12. Malafaia O, et al. Thromboembolism prevention in surgery of digestive cancer. Arq Bras Cir Dig. 2012;25(4):216–23.

  13. Vedovati MC, et al. A randomized study on 1-week versus 4-week prophylaxis for venous thromboembolism after laparoscopic surgery for colorectal cancer. Ann Surg. 2014;259(4):665–9.

  14. Farge D, et al. International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb Haemost. 2013;11(1):56–70.