O tromboembolismo venoso (TEV) é a principal causa prevenível de mortalidade entre os pacientes hospitalizados. Aproximadamente de 60% a 70% dos casos de TEV nos pacientes cirúrgicos são adquiridos no hospital. De 10% a 15% deles têm lugar entre os pacientes ambulatoriais que não fizeram profilaxia correta quando internados.1 Ocorrem, a cada ano, em torno de 10 milhões de casos de TEV no mundo todo, e a cada 37 segundos morre uma pessoa com a doença no Ocidente.2 Em relação à epidemiologia, a incidência da doença aumenta com a idade, e a curva de incidência é ascendente a partir dos 40 anos.3 Em 2009, houve incidência de 133 casos de TEV a cada 100.000 pessoas.3 

 

A sobrevida dos pacientes portadores de trombose venosa profunda (TVP) ou de embolia pulmonar (EP) tende a decrescer com o passar dos anos, chegando a 65,2% e a 41,5% em oito anos respectivamente.3 

 

Nos Estados Unidos, há custo anual de 7 a 10 bilhões de dólares quando se fala em diagnóstico, tratamento e custos indiretos da doença tromboembólica.4 Em 2006, constataram-se, nesse país, 950.000 casos de TEV, e há projeção para 2050 de 1.820.000 casos anuais.4 A mortalidade pode chegar a 200.000 óbitos por ano, enquanto na União Europeia esse número é de 543.454.3,5

 

Quando comparamos a mortalidade por TEV com a soma de outras doenças, como câncer de mama, câncer de próstata, síndrome da imunodeficiência adquirida e trauma, há mais mortes por TEV que o dobro das outras somadas na União Europeia.5 

 

No Brasil, estimam-se, segundo dados do Ministério da Saúde, 120.000 mortes por ano devido ao TEV. Acreditamos que esse número esteja subestimado.

 

A incidência de TEV entre os pacientes cirúrgicos hospitalizados sem profilaxia é variável, de acordo com o procedimento. Os pacientes ortopédicos têm risco de até 50%, aproximadamente, de desenvolver a doença, enquanto os pacientes submetidos a cirurgia oncológica podem chegar a 37% e, em cirurgia geral, a 20%.7-9 


“A incidência de TEV entre os pacientes cirúrgicos hospitalizados sem profilaxia é variável, de acordo com o procedimento. Os pacientes ortopédicos têm risco de até 50%, aproximadamente, de desenvolver a doença, enquanto os pacientes submetidos a cirurgia oncológica podem chegar a 37% e, em cirurgia geral, a 20%.7-9
 

De acordo com a 8ª ACCP, recomenda-se que em todo hospital geral seja desenvolvida uma estratégia formal e ativa que trate da prevenção do TEV.10 

 

O risco de TEV após um procedimento cirúrgico é maior até 12 semanas após o procedimento, mas pode persistir por até um ano após a cirurgia.11 

 

A incidência de TEV entre as mulheres de meia-idade submetidas a procedimento cirúrgico oncológico gira em torno de 1 em cada 85, em cirurgias de joelho ou quadril, de 1 em cada 45 pessoas, em cirurgia vascular, de 1 a cada 115 pessoas, em cirurgia gastrointestinal, de 1 em cada 165 pessoas e em cirurgia ginecológica, de 1 em cada 365.11

 

Em trabalhos randomizados e controlados, mostrou-se a eficácia da profilaxia com heparina de baixo peso molecular em pacientes cirúrgicos, o que reduziu o risco de TVP em 59% dos casos e de EP fatal em 63% dos casos.8,12 

 

Em uma revisão sistemática de 33 trabalhos randomizados e controlados, casos de sangramento significativo somente foram observados em cerca de 3% dos pacientes, o que mostrou a segurança da profilaxia medicamentosa.13

 

Nos pacientes cirúrgicos, três itens devem ser considerados em termos de classificação quanto ao risco de TEV: idade, porte/duração da cirurgia e fatores de risco.14 Utiliza-se mais frequentemente o escore de Caprini como suporte de decisão clínica. Nesse caso, a classificação se divide em muito baixo risco (escore 0), baixo risco (escore 1 e 2), risco moderado (escore 3 e 4) e alto risco (escore maior ou igual a 5).14 

 

Aos pacientes de risco muito baixo de TEV (0,5% de chance), recomenda-se deambulação precoce em comparação à profilaxia medicamentosa (recomendação com nível de evidência 1B).14 Aos pacientes de baixo risco (1,5% de chance de TEV), recomenda-se profilaxia mecânica em comparação à profilaxia farmacológica (recomendação 2C).14 Aos pacientes de risco moderado (chance de TEV de 3%), com baixo risco de sangramento, recomenda-se profilaxia medicamentosa (nível de evidência 2B).14 Já aos pacientes de alto risco de TEV e baixo risco de sangramento, recomenda-se profilaxia medicamentosa (1B), que pode associar-se à profilaxia mecânica (2C).14 Os pacientes de alto risco de sangramento devem utilizar apenas profilaxia mecânica.14 

 

A profilaxia medicamentosa nos pacientes de risco moderado, em cirurgia geral, se faz com heparina não fracionada (HNF), 5.000 unidades por via subcutânea, iniciando-se 2 horas antes do procedimento e mantendo-se de 12 em 12 horas após, ou com heparina de baixo peso molecular (HBPM).7 Em nosso meio, usa-se enoxaparina 20 mg por via subcutânea, mantendo-se, após, de 24 em 24 horas. 

 

Nos casos de alto risco de TEV, recomenda-se HBPM (enoxaparina), 40 mg, 12 horas antes da cirurgia e de 24 em 24 horas após, ou fondaparinux, 2,5 mg, na mesma sequência, ou ainda HNF, 5.000 unidades, iniciando-se 2 horas antes do procedimento e mantendo-se de 8 em 8 horas 12 horas após.7,15 

 

Não existem evidências do uso de anticoagulantes orais diretos (DOACs) em pacientes cirúrgicos não ortopédicos.16 São necessários novos estudos para que possamos usar essas drogas com segurança nessas populações.16 

 

Nos pacientes ortopédicos, deve-se iniciar o uso de HBPM 12 horas antes do procedimento e reiniciá-lo de 6 a 12 horas após com a dose habitual. Já os DOACs devem ser iniciados 6 horas após o procedimento.16

 

Nesses pacientes observou-se, em estudos com cerca de 4.000 participantes, a necessidade de profilaxia estendida de 30 a 42 dias em artroplastia de joelho e de quadril, com o mínimo de 10 a 14 dias.17

 

A cirurgia bariátrica é um caso à parte. Os obesos têm risco duas ou mais vezes maior de sofrer trombose em comparação aos não obesos.18 O aumento do ativador do plasminogênio 1 (PAI-1), a presença de micropartículas, a diminuição da fibrinólise e o aumento da agregação plaquetária são fatores de hipercoagulabilidade no obeso.18 Outros fatores, como estase venosa e dificuldade de mobilização no pós-operatório, também contribuem para maior risco.19 

 

O paciente obeso é considerado de alto risco de TEV.20 Provavelmente a dose necessária para profilaxia é maior do que entre os pacientes com índice de massa corpórea (IMC) normal. A maioria dos eventos tromboembólicos no obeso ocorre após a alta hospitalar.20 Estudos mostram que um regime de profilaxia estendida que usa HBPM é simples, efetivo e associado a baixa incidência de sangramento.21 Trabalhos recentes demonstram diversas doses na profilaxia de obesos, mas a utilização de 40 mg de HBPM, duas vezes ao dia, pelo período de dez dias, sugere redução da incidência de TEV.22 

 

A profilaxia dos pacientes cirúrgicos oncológicos é de extrema importância. Estudos mostram incidência de aproximadamente 29% de TVP em pacientes oncológicos submetidos a cirurgia abdominal ou pélvica.23 Outro detalhe é a extensão dessa profilaxia. O estudo ENOXACAN II demonstrou que a administração por período prolongado de HBPM reduz a incidência de TEV nesses casos sem comprometer a segurança.23 Outros estudos confirmaram que o ideal seria a utilização de HBPM por quatro semanas.24-29 

 

Em cirurgia neurológica, a profilaxia do TEV também se faz necessária.30 Nos pacientes submetidos a hemicraniectomia por acidente vascular cerebral, sugere-se o uso de profilaxia medicamentosa no pós-operatório imediato, com exceção dos casos em que houve utilização de rTPA, quando a profilaxia deverá ser retardada por 24 horas.30 

O risco de TEV após um procedimento cirúrgico é maior até 12 semanas após o procedimento, mas pode persistir por até um ano após a cirurgia.11

 

 

No trauma de medula espinal também se recomenda a profilaxia do TEV.31,32 Os métodos mecânicos devem ser aplicados assim que possível, enquanto a profilaxia medicamentosa deve ser utilizada quando não houver mais sinais de sangramento ativo e deve permanecer por oito semanas.31,32 

 

Nos casos em que a profilaxia medicamentosa não pode ser iniciada precocemente, a utilização de profilaxia mecânica se faz necessária. O uso de meias de compressão graduada ou de compressão pneumática intermitente (18 horas ao dia) somente é contraindicado nos casos de fratura exposta, insuficiência arterial periférica grave, insuficiência cardíaca grave e úlceras e infecções nas pernas.7

 

Recentemente foram publicados dois novos trabalhos do grupo de Caprini em relação a novas estratificações de risco do paciente cirúrgico.33,34 Muitas discussões em relação ao tema ocorrerão.

 

Devemos sempre considerar que “mais vale um grama de profilaxia do que um quilo de tratamento” (Victor Tapson).

 

50812867 - SABR.ENO.20.03.0279

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