A longevidade associa-se à osteoporose, doença óssea difusa que favorece o surgimento de fraturas com baixo impacto (queda da própria altura). Embora mais comum nas mulheres por conta do hipoestrogenismo da fase de pós-menopausa, a osteoporose também acomete os homens, especialmente após os 70 anos de idade.1 O diagnóstico de fragilidade óssea pode se basear na densitometria óssea, ou DXA (T-score igual ou inferior a -2,5 desvios padrão na coluna lombar, no colo femoral, no fêmur total ou no rádio [33%]), mas também na existência de fraturas causadas por baixo impacto em sítios específicos, tais como quadril (bacia, colo femoral), rádio, punho e vértebras, independentemente da densitometria.1 É importante frisar que as fraturas vertebrais são, em sua maioria, assintomáticas e são reconhecidas apenas por métodos de imagem. Outro método aceito no diagnóstico de fragilidade óssea é a ferramenta FRAX.1 

 

O diabetes mellitus tipo 2 (DM2), doença cada vez mais prevalente em razão da longevidade, da obesidade e do sedentarismo, contribui de forma significativa para a ocorrência de fraturas, mas os fatores envolvidos e as dificuldades de identificação do risco e de abordagem terapêutica da osteoporose em pacientes diabéticos ainda geram muito debate. Recentes artigos de revisão abordam em detalhes essas questões.2-7      

 

Por que o diabetes mellitus aumenta o risco de fraturas? 

 

Uma peculiaridade do DM2 é a ocorrência de fraturas na vigência de densidade mineral óssea normal ou pouco comprometida.3-8 Assim, os fatores que aumentam o risco de quedas e os que interferem diretamente na qualidade e na resistência óssea devem ser considerados. (Tabela 1) 

-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/06/saude-ossea-e-suplementacao-de-calcio-em-pacientes-com-diabetes-mellitus/11895_Tabela1-01.ashx?w=991&hash=D2D91B78C56BABB52C94B381C71B68F8
De forma global, todos parecem diretamente afetados pelo tempo de diabetes, pelo controle glicêmico aferido pela HbA1c e, especialmente, pela presença de microangiopatia.9-11 

 

A glicação não enzimática das moléculas do colágeno tipo 1 pelo acúmulo de substâncias conhecidas como advanced glycation end products (AGEs), especialmente a pentosidina, e a maior produção de esclerostina pelos osteócitos comprometem a quantidade e a qualidade do osso formado no processo de remodelação.12,13 

 

A longevidade associa-se à osteoporose, doença óssea difusa que favorece o surgimento de fraturas com baixo impacto (queda da própria altura).

A microarquitetura óssea também está comprometida: o software TBS (trabecular bone score), complementar à densitometria, identifica alterações da trama trabecular.2,8 Uma análise mais detalhada com o uso de tomografia computadorizada quantitativa periférica de alta resolução (HR-pQCT) identifica o aumento da porosidade do osso cortical.10,14,15 

 

Quanto aos medicamentos utilizados no tratamento do DM2, há relatos de aumento do risco de fraturas com tiazolidinedionas e inibidores de SGLT2 (especialmente a canagliflozina).5-7,16 

 

Como identificar o risco de fraturas? 

 

A prevenção secundária se justifica após a detecção de fratura por fragilidade, por isso a recomendação de busca ativa de fraturas vertebrais mediante raios X da coluna toracolombar. Talvez o maior desafio seja definir quando iniciar o uso de fármacos antiosteoporose antes da ocorrência de fratura. Em idosos, a densitometria óssea sugere duplicação do risco de fratura de fêmur a cada redução do T-score em 1 DP.17 

 

No DM2, sugere-se aumento semelhante do risco a cada redução de 0,6 DP nas mulheres e de 0,4 DP nos homens; na prática, isso implica o reconhecimento da fragilidade óssea e a indicação de tratamento quando o T-score atingir -1,9 nas mulheres e -2,1 nos homens com DM2.17 

 

A ferramenta FRAX também subestima o risco de fratura no DM2.18 As alternativas de ajuste do cálculo do risco seriam: 1) incluir o output “artrite reumatoide” passando a considerar o DM2 como causa secundária de osteoporose; 2) ajustar o resultado utilizando-se o TBS; 3) reduzir o input do T-score em colo femoral em 0,5 DP; e 4) aumentar o input “idade” simulando dez anos a mais.18 Todas essas modificações aumentam o valor preditivo de fraturas maiores e de fratura de fêmur, embora não captem integralmente o aumento real do risco que a doença impõe.18 

 

Como tratar a osteoporose no DM2? 

 

A abordagem terapêutica segue as mesmas normas gerais do tratamento da osteoporose, além de otimizar o controle do DM2 e de suas complicações.19,20 (Tabela 2) 

-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/06/saude-ossea-e-suplementacao-de-calcio-em-pacientes-com-diabetes-mellitus/11895_Tabela2.ashx?w=956&hash=861ADEAC8DBD1CC5437D884466BBBA98

Os medicamentos usados na osteoporose parecem ter a mesma eficácia antifratura em diabéticos e não diabéticos, considerando-se estudos (não especificamente delineados para esse fim) com alendronato, risedronato, ácido zoledrônico, raloxifeno e denosumabe. Considerando-se o baixo turnover identificado no DM2, os medicamentos osteoanabólicos estariam bem indicados, e a resposta à teriparatida também não difere entre diabéticos e não diabéticos.5-7,19,20 Todos eles, obviamente, devem ser associados à suplementação de vitamina D e de cálcio conforme as necessidades individuais.5-7,19,20 

 

A polêmica sobre os riscos da suplementação de sais de cálcio merece comentários. O Instituto de Medicina sugere que a ingestão diária de cálcio seja de 1.200 mg em mulheres na pós-menopausa e em homens a partir dos 70 anos de idade, o que nem sempre é garantido pela dieta.21 A eventual associação entre suplementação de sais de cálcio e aumento do risco cardiovascular tem sido muito debatida e questionada.21 Segundo Kopecky et al.,22 não há evidências de que a absorção do cálcio fornecido pelos sais gere maior elevação do cálcio sanguíneo em comparação ao cálcio alimentar. Outro argumento dos autores é o de que os períodos de elevação da calcemia que sucedem as aplicações de teriparatida jamais foram associados à doença cardiovascular.22

 

As complicações cardiovasculares são mais frequentes no paciente diabético do que na população geral, e não há estudos de avaliação do impacto da suplementação de cálcio especificamente no DM2. Entretanto, os consensos sobre tratamento de osteoporose não discriminam os pacientes com DM2, considerando-os em conjunto com os demais. Um recente encontro de sociedades que estudam a osteoporose definiu pontos importantes da suplementação de cálcio isolada ou em associação com a vitamina D: 

 

1) O cálcio mais a vitamina D promovem modesta redução do risco de fraturas; 

 

2) O cálcio isolado não reduz fraturas; 

 

3) Os efeitos colaterais da suplementação de cálcio incluem litíase renal e sintomas gastrointestinais; 

 

4) A suplementação de vitamina D pode reduzir o risco de quedas; 

 

5) Não há suporte convincente na literatura à hipótese de que a suplementação de cálcio aumente o risco cardiovascular.23 

 

Os autores concluem recomendando a suplementação de cálcio e vitamina D no tratamento da osteoporose.23

 

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SABR.COSC.19.06.1227

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