1 - Prevalência de Helicobacter pylori no Brasil é de 70% a 90% 

A infecção por Helicobacter pylori (HP) é uma das infecções bacterianas crônicas mais comuns em humanos e está relacionada a diversas patologias digestivas, incluindo gastrite crônica, úlcera péptica e câncer gástrico. Estima-se que a infecção por HP acometa cerca de metade da população mundial, com evidentes discrepâncias de sua frequência relacionadas aos perfis socioeconômicos e culturais das diversas populações do globo, culminando na ocorrência de taxas de infecção bastante divergentes, ainda que dentro de um mesmo país. Estudos epidemiológicos no Brasil demostraram que as taxas de prevalência da infecção por HP são altas tanto nas áreas urbanas quanto rurais e que a infecção frequentemente tem início na infância1-3. A prevalência é especialmente elevada em áreas com baixa infra-estrutura e saneamento básico – baixa renda e recursos de saúde limitados –“, nas quais a infecção por HP afeta até 50% das crianças de dois a cinco anos, podendo chegar de 70% a 90% em crianças com menos de dez anos. Percentuais semelhantes são encontrados na população adulta1,4. Entre adultos assintomáticos, as pesquisas epidemiológicas para detecção de HP confirmam a tendência observada na infância, demonstrando que a prevalência dessa infecção é extremamente alta em nosso país, podendo alcançar taxas tão elevadas quanto 86% e 97,9% em populações adultas da região amazônica3,5. Por outro lado, estudos que contemplaram populações com ensino superior, famílias com melhor status socioeconômico e indivíduos que residiam em regiões com melhores condições de saneamento demonstraram menor prevalência da infecção do que as populações anteriormente mencionadas1-4.

2 - Combate ao principal agente etiológico da úlcera péptica

Uma gama significativa de patologias tem sido associada ao HP desde a sua descoberta. A relação dessa infecção com a ocorrência de gastrite crônica e úlcera gastroduodenal foi evidenciada nas considerações iniciais de Marshall e Warren5, o que lhes rendeu o Prêmio Nobel de Medicina em 2005, em função da grande importância da erradicação do HP no tratamento da úlcera péptica. A úlcera gastroduodenal, que por muitos anos era reconhecidamente uma patologia de apresentação clínica crônica e etiologia desconhecida, passava a ter o diagnóstico e o tratamento mais bem determinados. Especificamente sobre a úlcera péptica, cabe ressaltar que o tratamento visa não somente ao alívio sintomático e à cicatrização da lesão, mas à prevenção de complicações e recidivas, de forma que a erradicação do HP configura indicação terapêutica absoluta nesse cenário.

3 - Fator de risco para o câncer gástrico

As estratégias de prevenção primária mais importantes para o câncer gástrico incluem potenciais modificações comportamentais (dietéticas e de estilo de vida) e redução na prevalência da infecção por H. pylori, o principal causador de câncer gástrico6. A erradicação do HP pode ser o método mais eficiente para prevenir o câncer gástrico, pois a infecção pode persistir por décadas e progredir lentamente de lesões pré-neoplásicas para o adenocarcinoma gástrico. Acredita-se que a erradicação possa suprimir a recorrência de úlceras pépticas, induzir a remissão do linfoma MALT (tecido linfoide associado à mucosa) do estômago e diminuir a taxa de recorrência após ressecção endoscópica do câncer gástrico precoce7. Em relação ao linfoma MALT gástrico, a descoberta da forte relação entre a infecção por HP e essa patologia sugeriram naturalmente que a erradicação da bactéria pudesse ter impacto na terapêutica. A eficácia da erradicação e as diretrizes internacionais de Hematologia e Gastroenterologia atualmente aconselham a erradicação como terapia de primeira linha no tratamento do linfoma MALT gástrico8.

4 - Pioneirismo no tratamento do H. pylori

Um medicamento de referência é definido, segundo a Anvisa, como o “medicamento inovador registrado no órgão federal responsável pela vigilância sanitária e comercializado no país, cuja eficácia, segurança e qualidade foram comprovadas cientificamente junto ao órgão federal competente, por ocasião do registro" (lei 9.787, de 10/2/99)9. Pyloripac® é constituído por uma associação de lansoprazol 30mg (inibidor de bomba de prótons) com os antimicrobianos amoxicilina 500mg e claritromicina 500mg, e foi pioneiro, no mercado farmacêutico, no formato de associação de drogas classificado como “terapia tríplice” de erradicação em pacientes portadores de úlcera gastroduodenal comprovadamente associada à infecção crônica por HP.

5- Associação terapêutica exclusiva no retratamento

A crescente resistência aos antimicrobianos de primeira escolha no tratamento da infecção por HP tem trazido como consequência direta o surgimento de diferentes esquemas terapêuticos alternativos para retratamento10. No cenário em questão, o esquema de segunda linha mais utilizado é a substituição da claritromicina por levofloxacino, por 10 a 14 dias. Conforme o IV Consenso Brasileiro de H. pylori, outros esquemas de retratamento podem ser adotados, incluindo esquemas quádruplos eficazes, embora apresentem uma posologia mais complexa e eventual redução de aderência ao tratamento10. O Pyloripac Retrat® representa a única opção de associação de medicamentos para uma nova tentativa de erradicação do H. pylori (retratamento).

6 - Alta taxa de erradicação do H. pylori em casos de retratamento

A resistência bacteriana é considerada o principal fator associado à falha terapêutica, particularmente a resistência à claritromicina. Portanto, a simples repetição do esquema tríplice padrão não é recomendada, uma vez que as taxas de cura alcançadas nesse cenário são inferiores a 50%11. O esquema terapêutico para erradicação do HP com inibidor de bomba de prótons (IBP), amoxicilina e levofloxacina é um dos regimes mais comumente utilizados mundialmente para retratar pacientes portadores de infecção crônica pelo HP após falha do regime de primeira linha utilizando claritromicina. Uma metanálise evidenciou taxas de erradicação próximas a 80% com o esquema alternativo (IBP + amoxicilina + levofloxacino), que se revelou bem tolerado e com efeitos adversos gastrointestinais leves, quando ocorriam. Esse regime está disponível em kits, otimizando a adesão ao tratamento11. Nos casos de falha da terapia tríplice com claritromicina ou da terapia quádrupla concomitante, as estratégias recomendadas são a terapia tríplice com levofloxacina ou terapia quádrupla com bismuto, ambos por dez a 14 dias. Para os casos de falha associada a um dos dois regimes de segunda linha recomendados, outro regime deverá ser utilizado como terapia de terceira linha. Conforme o IV Consenso Brasileiro de H. pylori, tais recomedações apresentam nível de evidência 2A e grau de recomendação B10.

7 - Tratamento por 14 dias

Nos últimos 20 anos, a terapia tríplice com a associação de IBP + claritromicina + amoxicilina, administrada por sete dias, foi o regime mais utilizado. No entanto, tem sido observada uma redução da eficácia em diversos países nos últimos anos, com taxas de sucesso inferiores a 80%, devido ao aumento significativo nas taxas de resistência antimicrobiana, particularmente à claritromicina12. Não obstante, no Brasil, a progressiva resistência do HP aos antimicrobianos tornou-se um problema crescente. De 2010 a 2016, seis estudos nacionais abordaram o tema, dos quais um estudo multicêntrico avaliou a resistência do HP a diferentes antimicrobianos, com relatos de taxas de resistência primária à claritromicina variando de 2,5% a 16,9%10. Esses níveis atingiram o limiar sugerido de resistência à claritromicina de 15%, sendo que taxas superiores a estas contraindicariam o uso desse antimicrobiano como terapia empírica de primeira linha para o HP13. Mais recentemente, novos estudos foram realizados visando à otimização da terapia tríplice, e os resultados de uma metanálise indicaram que o aumento da duração do tratamento por 14 dias ampliou de maneira leve, mas consistente, a taxa de erradicação do HP10,14. Duas revisões sistemáticas e metanálises compararam terapias sequenciais de 10 e 14 dias com outras terapias para HP e concluíram que o regime de 14 dias foi o mais eficaz15,16. Portanto, a duração da terapia de erradicação do HP deve ser procedida por 14 dias, especialmente para a terapia tríplice padrão, para atingir maiores taxas de erradicação10.
8 - Tratamento com IBP em dose plena

O IV Consenso Brasileiro de H. pylori recomenda a manutenção da terapia tríplice padrão por 14 dias como a primeira opção de tratamento, preferencialmente usando altas doses de formulações de IBP eficazes em pacientes metabolizadores extensos ou rápidos de IBP10 (tabela 2). 

9 - Efeito bactericida do lansoprazol contra H. pylori


Existem indícios de que o lansoprazol e seus metabólitos possam inibir o crescimento do HP de maneira direta, com valores de CIM90 de 6,25ug/mL17,18.
A inibição parece ser específica para essa bactéria, uma vez que o crescimento de mais de 27 outras espécies bacterianas não foi afetado pelo uso desse IBP, mesmo na concentração de 100mg/ml17.

10 - Potencial redução do risco de interação medicamentosa com lansoprazol 

O potencial de interações medicamentosas deve ser considerado ao se escolher um IBP. Essa questão é particularmente relevante para pacientes idosos que fazem uso de diversos medicamentos ou para usuários de medicações com um baixo limiar terapêutico19. O lansoprazol, o pantoprazol sódico e o rabeprazol estão associados a menores incidências de interações medicamentosas do que o omeprazol e o esomeprazol, resultantes da menor afinidade por isoenzimas específicas do citocromo P450 ou do envolvimento de processos adicionais de eliminação19.
11 - Uso do lansoprazol em pacientes cardiopatas 

A ADMA (dimetilarginina assimétrica) é um fator de risco emergente para doenças cardiovasculares20. Consequentemente, um aumento na ADMA plasmática induzida pelos IBPs poderia explicar uma potencial associação desse grupo de medicações com eventos cardiovasculares em pacientes com síndromes coronárias instáveis. Ademais, uma elevação significativa de ADMA plasmática poderia aumentar o risco de eventos cardiovasculares adversos maiores e a mortalidade em adultos não reconhecidos como portadores de doença cardiovascular21. Quando lansoprazol 30mg foi administrado diariamente por quatro semanas a voluntários com e sem doença cardiovascular, não houve alteração nos níveis plasmáticos de ADMA ou na vasodilatação fluxo-mediada22. Além disso, a administração concomitante de lansoprazol com clopidogrel não teve efeito na formação do metabólito inativo de ácido carboxílico do clopidogrel23 ou de seu metabólito ativo24.

12 - Esquema tríplice (lansoprazol + amoxicilina + claritromicina) 

Já no II Consenso Brasileiro de H. pylori (2005), o regime terapêutico classificado como “primeira linha” na terapêutica do HP contemplava um inibidor de bomba protônica (IBP) em dose padrão, associado à amoxicilina 1,0g e claritromicina 500mg, duas vezes ao dia, durante sete dias25. Passados aproximadamente 15 anos, o IV Consenso Brasileiro de H. pylori – versão mais recente desse importante documento nacional –, no que tange à erradicação dessa bactéria, mantém a recomendação de terapia tríplice à base de IBP, amoxicilina 1,0g e claritromicina 500mg em duas doses diárias, por 14 dias, como tratamento de primeira linha. As alternativas incluem terapia quádrupla com bismuto por dez a 14 dias e terapia concomitante por 14 dias. Nível de evidência: 2A; grau de recomendação: B (tabela 2)10.

13 - Progressos nos estudos da microbiota intestinal e suas potenciais interações com H. pylori


O HP e os medicamentos utilizados em seu tratamento afetam a fisiologia do estômago e podem alterar a microbiota intestinal, levando a sérias consequências para a saúde em geral10. Alguns probióticos que contêm Lactobacillus, Bifidobacterium e Saccharomyces boulardii exercem atividade anti-HP in vitro e reduzem os efeitos colaterais associados a antibióticos (particularmente diarreia e náusea) quando administrados durante a terapia de erradicação com IBPs e antibióticos26. A suplementação com Lactobacillus durante o tratamento da infecção crônica pelo HP pode efetivamente melhorar as taxas de erradicação e reduzir a incidência de efeitos indesejáveis associados27. Probióticos associados ao tratamento são uma tentativa de otimizar a erradicação do HP e minimizar eventos adversos, reequilibrando a microbiota. Ensaios randomizados, duplos-cegos e controlados adicionais são necessários para melhor definição da cepa, da quantidade, do tempo e do período de suplementação10.

14 - Recomendações do IV Consenso Brasileiro de H. pylori 

Progressos significativos foram obtidos desde a III Conferência de Consenso Brasileiro sobre a infecção por H. pylori, realizada em 2012. Avanços recentes, como o conhecimento da resistência aos antimicrobianos comumente utilizados com um impacto significativo na terapia do paciente, o reconhecimento de que a gastrite crônica secundária à infecção por HP é uma doença infecciosa com indicação de terapia antimicrobiana, independentemente da presença de sintomas28, e o progresso no estudo da microbiota intestinal e suas potenciais interações com o HP demonstraram a necessidade de outra reunião de consenso, criando o IV Consenso Brasileiro sobre H. pylori10. Entretanto, a maior “novidade” desse documento diz respeito à determinação quanto à ampliação do tempo de duração do esquema tríplice convencional (IBP + amoxicilina + claritromicina), de sete para 14 dias, com menção à evidência de incremento de aproximadamente 10% na taxa de erradicação com tratamento por 14 dias (81,9%) em relação ao regime de sete dias (72,9%)29. As recomendações relatadas nesse documento têm como objetivo fornecer evidências atuais e relevantes para o manejo da infecção por H. pylori na população adulta no Brasil10.


Supervisão médica: Ronaldo Carneiro dos Santos (CRM: 52.75609-1) - RQE Nº: 24067. Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia – FBG; mestre em Ciências Médicas pela Uerj; coordenação acadêmica do curso de Medicina da UNIFTC – Salvador/BA
 

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