1. IMPORTÂNCIA DOS TESTES

 

Os exames para a detecção da COVID-19 fazem parte da estratégia recomendada pela Organização Mundial da Saúde para impedir a propagação do novo coronavírus (SARS-CoV-2). Ao propiciar um rápido diagnóstico, permite o isolamento dos casos detectados, assim como rastreamento e auto-isolamento de pessoas com quem o infectado tenha mantido contato.1

 

Essas medidas de contenção da propagação do vírus são de extrema importância, uma vez que muitos pacientes desenvolvem complicações que requerem cuidados intensivos por até mais de uma semana e, a exemplo da situação na Itália, o sistema de saúde pode ficar sobrecarregado. Além disso, modelos epidemiológicos de propagação do SARS-CoV-2 que levam em conta sua taxa de contágio e falta de imunidade na população preveem que 40% a 70% da população possa ser infectada se nenhuma medida for tomada.1

 

2. TESTES PARA DETECÇÃO DA COVID-19

 

Atualmente, há 2 principais tipos de testes disponíveis: os testes que utilizam a técnica molecular de real-time reverse-transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) e os testes imunológicos, para identificação de anticorpos IgM e IgG contra o SARS-CoV-2. O teste padrão-ouro para o diagnóstico de COVID-19 é o RT-PCR e os testes imunológicos podem ser utilizados como auxílio diagnóstico e com finalidade de vigilância epidemiológica.2

 

2.1. Teste Molecular (RT-PCR)

 

Esse método é utilizado para a identificação do vírus no organismo, por meio da amplificação das sequências únicas de RNA viral. A acurácia do PCR para o diagnóstico de COVID-19 depende da qualidade da amostra coletada e do tempo de evolução do quadro (Figura 1). As amostras mais utilizadas para o teste são de swab de nasofaringe,2 sendo que estas são mais sensíveis quando os primeiros sintomas aparecem.3 Em pacientes com doença respiratória mais grave, recomenda-se coletar amostras das vias aéreas inferiores (escarro e/ou aspirado endotraqueal ou lavagem broncoalveolar).4

 

Alguns fatores podem aumentar as chances de resultado falso-negativo, incluindo:5

  • Qualidade ruim da amostra;
  • Pouco material do paciente presente na amostra;
  • Se a amostra foi coletada muito tarde ou muito cedo na evolução da infecção;
  • Se a amostra foi manuseada ou transportada de forma incorreta;
  • Outras razões técnicas, como por exemplo, mutação do vírus.

Em caso de resultados contraditórios, amostras do paciente devem ser colhidas novamente e, se apropriado, realização de outros ensaios, diferentes do inicialmente utilizado.4,5

 

Apesar deste ser o teste recomendado para o diagnóstico de COVID-19, existem algumas desvantagens como a necessidade de:2,3

  • Equipamentos e reagentes;
  • Estrutura física especializada;
  • Equipe técnica qualificada;
  • Intervalo de tempo entre a coleta e a disponibilização do resultado.

 

2.2 Testes Imunológicos

 

São testes utilizados para identificação de anticorpos IgM e IgG contra o SARS-CoV-2, incluindo testes rápidos ou processados em laboratório.2 Esses testes são utilizados principalmente para detectar se o indivíduo já teve COVID-19 (vigilância epidemiológica) ou como uma ferramenta para ser usada em combinação aos testes de PCR a fim de aumentar a sensibilidade e acurácia do diagnóstico.3,6 Guo et al. (2020) observaram que o tempo mediano para o aparecimento dos anticorpos IgM foi de 5 dias após o início dos sintomas, enquanto dos IgG foi de 14 dias, com taxas positivas de 85,4% para anticorpos IgM e de 77,9% para anticorpos IgG, numa amostra de casos confirmados e casos prováveis de COVID-19.6

 

Assim como para o teste molecular, o transporte e armazenamento das amostras devem ser cuidadosos, pois há efeitos da temperatura e do tempo entre a coleta e processamento na deterioração do material.2

-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/07/aplicacoes-praticas-dos-diferentes-testes-para-deteccao-da-covid-19/Fig-1---testes-covid-19.ashx?w=690&hash=62A6EA1EA232F60602521C9AE629C617

Figura 1. Janelas de probabilidade para resultados positivos dos testes de COVID-19. Devido à variabilidade nos valores entre os estudos, os intervalos de tempo estimados devem ser considerados aproximações e a probabilidade de detecção da infecção por SARS-CoV-2 é apresentada qualitativamente. Apesar de anticorpos IgM e IgG poderem ser detectados por ELISA 4 dias após o início dos sintomas, os níveis mais altos ocorrem na segunda ou terceira semana.

PCR: reação em cadeia da polimerase. a: a detecção só ocorre se os pacientes forem acompanhados proativamente a partir do momento da exposição. b: mais propensos a registrar um resultado negativo do que positivo por PCR de um swab nasofaríngeo. (Adaptado de Sethuraman N, et al. JAMA. 2020.7)

 

2.2.1. IgM-ELISA para diagnóstico de SARS-CoV-2 na fase aguda

 

Um dos métodos para avaliação da resposta humoral contra o SARS-CoV-2 é o ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay).

 

No geral, nos primeiros 5 dias após o início dos sintomas, a taxa de detecção por PCR é maior que o IgM por ELISA, enquanto que, após este período, a eficiência de detecção por IgM-ELISA é maior que a do método de PCR. Um dado importante é que a taxa de detecção aumentou para 98,6% quando o teste IgM-ELISA foi solicitado para pacientes negativos para PCR. Esses resultados sugerem que o IgM-ELISA pode aumentar a taxa de diagnóstico quando combinado com o método de PCR e pode ser usado para o diagnóstico precoce de infecções por COVID-19.6

 

2.2.2 Testes rápidos de fluxo lateral

 

Os anticorpos também podem ser detectados por testes rápidos de fluxo lateral, similares aos testes de gravidez. Os testes rápidos podem dar resultados em menos de 20 minutos, através de amostras de gotas de sangue e normalmente combinam testes para IgM e IgG. Assim como no teste ELISA, este teste pode não apresentar resultado positivo nos primeiros dias, até a segunda semana de infecção, devido ao tempo da resposta imunológica, fazendo com que sua sensibilidade seja menor antes do início dos sintomas.3 Portanto, a exclusão do diagnóstico de COVID-19 deve ser feito junto ao teste por PCR, principalmente em pacientes que apresentam quadro clínico compatível.2

 

Em um estudo que avaliou um teste para detectar anticorpos IgM e IgG em 15 minutos, os autores observaram uma taxa de sensibilidade de 88,6% e especificidade de 90,6%, com alta consistência entre amostras de sangue de ponta de dedo e plasma de sangue venoso. O ensaio combinado de IgM e IgG foi mais sensível que os testes que detectam apenas IgM ou IgG. Além disso, os autores também enfatizam a necessidade de um teste capaz de detectar a presença do vírus e afirmam que a combinação de RT-PCR e do teste combinado de anticorpos pode fornecer um resultado mais acurado da infecção.8

 

Veja o quadro comparativo dos testes de COVID-19 na Tabela 1 e as interpretações dos resultados na Tabela 2.

 

Tabela 1. Comparação entre o teste molecular e imunológicos para COVID-19.

-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/07/aplicacoes-praticas-dos-diferentes-testes-para-deteccao-da-covid-19/Fig-2---testes-covid-19.ashx?w=746&hash=A656FCE408EAD575496E327690457411

(Adaptado de Ministério da Saúde. [Internet] Disponível em: https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/May/08/Diretriz-Covid19-v4-07-05.20h05m.pdf;2 Covid-19: testing times. [Editorial] BMJ 2020; 369:m1403;3 World Health Organization. [Internet]. Disponível em: https://www.who.int/publications-detail/laboratory-testing-for-2019-novel-coronavirus-in-suspected-human-cases-20200117;5 Sethuraman N, et al. JAMA. 2020.7)

 

Tabela 2. Interpretação clínica dos resultados dos testes de RT-PCR e imunológicos.

-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/07/aplicacoes-praticas-dos-diferentes-testes-para-deteccao-da-covid-19/Fig-3---testes-covid-19.ashx?w=593&hash=A61164B39BB7532BC5ED70208442261F

(Adaptado de: Ministério da Saúde. [Internet] Disponível em: https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/May/08/Diretriz-Covid19-v4-07-05.20h05m.pdf;2 Li Z, et al. J Med Virol. 2020;8 National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD), Division of Viral Diseases. [Internet]. Disponível em: https://www.whitehouse.gov/wp-content/uploads/2020/05/Testing-Guidance.pdf 9)

 

Além do uso combinado ao RT-PCR para obtenção de um resultado mais acurado,4,8 a dosagem de anticorpos contra SARS-CoV-2 na população geral pode dar uma boa estimativa do número de pessoas que tiveram a infecção e se recuperaram. Os testes imunológicos também podem ser uma alternativa para a falta de exames de RT-PCR. Além disso, os resultados podem ser úteis para a implementação de estratégias vacinais.11

 

A ampla dosagem de anticorpos pode, inclusive, ser importante para uma mudança nas políticas públicas, já que a identificação de infecções passadas e curadas possibilitaria o retorno de pessoas ao trabalho, assumindo que a infecção passada confira algum nível de imunidade.3

 

3. USO DE TESTES MOLECULARES EM DIFERENTES CENÁRIOS

 

Em todos os cenários, todos os casos suspeitos devem ser testados para COVID-19.10

 

Em países com casos esporádicos, quando o primeiro caso for detectado, algumas medidas devem ser tomadas:10

  • investigar a origem da infecção,
  • isolar a pessoa infectada,
  • fazer o rastreamento e quarentena de pessoas com quem o infectado teve contato.

Em países com grupos de casos, as recomendações anteriores são aplicáveis e devem ser feitos planos para intensificar a capacidade de testagem e avaliar a eficácia da rede de laboratórios.10

 

Em países com transmissão comunitária, com transmissões em áreas amplas, os laboratórios devem estar preparados para um aumento na necessidade de realização dos exames, podendo ser preciso a implementação de políticas de priorização das pessoas a serem testadas.10

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REFERÊNCIAS

  1. Salathé M, Althaus CL, Neher R, Stringhini S, et al.

    COVID-19 epidemic in Switzerland: on the importance of testing, contact tracing and isolation.

    Swiss Med Wkly. 2020.19;150:w20225.

  2. Ministério da Saúde.

    Diretrizes para Diagnóstico e Tratamento da COVID-19.

    [Internet] 07 de Maio de 2020.Acesso em 22 mai 2020. Disponível em: https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/May/08/Diretriz-Covid19-v4-07-05.20h05m.pdf

  3. Covid-19: testing times.

    [Editorial] BMJ 2020;369:m1403.

  4. BMJ Best Practice. [Internet].

    Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Diagnosis - Approach. 2020.

    Acesso em 22 mai 2020. Disponível em: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/3000168/diagnosis-approach

  5. World Health Organization.

    Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases [Internet].

    2020. Acesso em 16 abr 2020. Disponível em: https://www.who.int/publications-detail/laboratory-testing-for-2019-novel-coronavirus-in-suspected-human-cases-20200117 .

  6. Guo L, Ren L, Yang S et al.

    Profiling Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavirus Disease (COVID-19).

    Clin Infect Dis. 2020 Mar 21. pii: ciaa310. doi: 10.1093/cid/ciaa310.

  7. Sethuraman N, Jeremiah SS, Ryo A.

    Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2.

    JAMA. Published online May 06, 2020. doi:10.1001/jama.2020.8259

  8. Li Z, Yi Y, Luo X et al.

    Development and Clinical Application of A Rapid IgM-IgG Combined Antibody Test for SARS-CoV-2 Infection Diagnosis.

    J Med Virol. 2020 Feb 27. doi: 10.1002/jmv.25727.

  9. National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD), Division of Viral Diseases.

    Guidance on interpreting COVID-19 test results.

    [Internet]. 2020. Acesso em 26 mai 2020. Disponível em: https://www.whitehouse.gov/wp-content/uploads/2020/05/Testing-Guidance.pdf

  10. World Health Organization.

    Laboratory testing strategy recommendations for COVID-19.

    [Internet] 2020 Mar 21. Acesso em 22 mai 2020. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331509/WHO-COVID-19-lab_testing-2020.1-eng.pdf

  11. Rubino S, Kelvin N, Bermejo-Martin JF, Kelvin D.

    As COVID-19 cases, deaths and fatality rates surge in Italy, underlying causes require investigation.

    J Infect Dev Ctries. 2020;14(3):265‐267. doi:10.3855/jidc.12734