O SARS-CoV-2 possui uma alta taxa de transmissibilidade em ambientes internos e, especialmente em ambientes hospitalares, pacientes internados sem sintomas respiratórios são possíveis agentes transmissores do vírus para profissionais da saúde desprotegidos. Na Itália, por exemplo, em abril de 2020, profissionais da saúde compreendiam 10% dos casos positivos para o novo coronavírus (SARS-CoV-2). Esses profissionais, por sua vez, podem infectar outros pacientes, visitantes e funcionários, amplificando ainda mais a epidemia, o que pode levar à sobrecarga da capacidade de atendimento dos hospitais. Portanto, além das medidas gerais de bloqueio e distanciamento social, proteger os profissionais da saúde é uma prioridade.2

 

Esse problema de transmissão no ambiente de saúde já foi observado anteriormente, no surto de síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS), também causado por um tipo de coronavírus. Na Coreia do Sul, país que teve o maior surto fora do Oriente Médio, o caso índice foi atendido em 3 hospitais no período de 10 dias. No final do surto na Coreia do Sul, haviam 186 casos de MERS gerados a partir de uma única cadeia de transmissão resultante do caso índice e envolvendo 17 hospitais.3

 

ESTRATÉGIAS DE VACINAÇÃO NO AMBIENTE HOSPITALAR

 

No estudo de Abdirizak et al. (2019), os autores elaboraram estratégias de vacinação no ambiente hospitalar e formularam um algoritmo começando a partir de uma única cadeia de transmissão descrita para surtos de MERS (Coreia do Sul) e SRAG (Singapura e Toronto), no qual os alvos a serem vacinados eram escolhidos aleatoriamente. Considerando a vacina 100% eficaz, os indivíduos vacinados e seus contatos subsequentes eram retirados da cadeia de transmissão. Assim, 100 simulações foram feitas para cada cadeia de transmissão e cada estratégia de vacinação (Figura 1).3

 

Estratégia 1
Nessa estratégia, a vacinação tinha como alvo os profissionais da saúde e assumia que a vacinação cobria 75% deles. Essa estratégia foi mais eficaz para SRAG do que para MERS, uma vez que apenas 10% dos casos de MERS foram evitados na simulação. Em relação à SRAG, Toronto teria 27% dos evitados e Cingapura se beneficiaria com 36% dos casos evitados, de acordo com a simulação.3

 

Estratégia 2
A vacinação também tinha como alvo os profissionais da saúde, mas a cobertura foi diminuída para 50%. Essa redução evitou menos casos que a estratégia 1 na simulação. Na cadeia de transmissão da Coreia do Sul, a redução da cobertura da vacina resultou em uma deminuição de cerca de 50% no número de casos evitados em comparação com a estratégia 1. Esta estratégia também evitaria poucos casos no surto de Cingapura, apenas 22%, e no surto de Toronto, 18%.3

 

Estratégia 3
Como os pacientes tiveram um papel importante na transmissão da MERS, esta estratégia envolveu a vacinação de 75% dos pacientes no hospital, aleatoriamente. Em comparação com a vacinação de profissionais de saúde, a vacinação de 75% dos pacientes evitaria mais de 50% dos casos em todos os surtos. Para a Coréia do Sul, 76% dos casos poderiam ser evitados. Curiosamente, vacinar pacientes também seria a estratégia mais eficaz nos dois surtos de SRAG, com 57% e 67% dos casos evitados em Cingapura e Toronto, respectivamente.3

 

Estratégia 4
Como alguns pacientes podem não ser aptos a receber a vacina, esta estratégia envolveu vacinar 50% dos pacientes. Embora a cobertura da vacina tenha sido reduzida entre os pacientes, o percentual de casos evitados foi muito próximo de 50% ou mais. Na simulação, 61%, 57% e 48% dos casos foram evitados na Coréia do Sul, Cingapura e Toronto, respectivamente.3
-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/07/avaliacao-do-impacto-potencial-de-estrategias-de-vacinacao-contra-srag/IMG1-vacinacao-contra-srag.ashx?w=708&hash=6C2979FBBD8F3C70CAB65E686A125378
Figura 1. Estratégias de vacinação no ambiente hospitalar e resultados de simulações feitas com algoritmo começando a partir de uma única cadeia de transmissão, descrita para surtos de MERS (Coreia do Sul) e SRAG (Singapura e Toronto). (Adaptado de Abdirizak F et al. Theor Biol Med Model 2019;16(1):16.3)

Esses resultados de modelagem indicam que, para ambos os vírus, a vacinação de pelo menos 75% dos pacientes gera um número maior de casos evitados do que qualquer outra estratégia considerada no estudo. Embora os profissionais de saúde pareçam ser os mais afetados pela SRAG, os pacientes tendem a infectar a maioria das pessoas e, portanto, vacinar os pacientes levaria à maior redução no número de profissionais de saúde infectados. Além disso, em todos os surtos, os indivíduos que mais transmitiam a doença eram principalmente pacientes e muito poucos eram familiares ou visitantes.3

QUEM VACINAR PRIMEIRO: GRUPOS DE MAIOR RISCO DE SAÚDE OU GRUPOS DE MAIOR TRANSMISSÃO?

Ao direcionar uma campanha de vacinação, muitas vezes existem duas prioridades concorrentes:4

  1. Minimização da transmissão, imunizando aqueles indivíduos que são epidemiologicamente mais importantes; e
  2. Minimização dos efeitos da doença, imunizando aqueles indivíduos que apresentam maior risco de evolução desfavorável quando infectados.

Para algumas infecções, esses dois grupos podem se sobrepor e, nesse caso, não há conflito de prioridades a ser resolvido.4

Um estudo analisou as consequências dessas duas prioridades através de um modelo básico de vacinação. Foram avaliados 3 grupos:4
  • Grupo transmissor dominante;
  • Grupo com maior risco de complicações graves; e
  • Restante da população em geral.
Foram criados cenários em que a vacinação foi priorizada para o grupo transmissor dominante ou para o grupo de risco, seguido pelo outro grupo. Alguns parâmetros podiam variar: a taxa de transmissão dentro do grupo transmissor dominante, as conseqüências relativas da infecção para os três grupos, o momento para o início do programa de vacinação e a velocidade com que a população era vacinada. Os autores concluíram que para a grande maioria dos cenários realistas, geralmente é melhor direcionar primeiro a vacinação para os grupos com maior risco de problemas de saúde, antes de vacinar os transmissores dominantes e o restante da população.4
-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/07/avaliacao-do-impacto-potencial-de-estrategias-de-vacinacao-contra-srag/IMG2-vacinacao-contra-srag.ashx?w=517&hash=5DAF9C9230179A3ABB2D35BF6421DD9F
Figura 2. Diferentes estratégias de priorização de vacinação submetidas a modelos para análise de seus impactos em resposta a uma epidemia. Em geral, resultados melhores foram observados quando os grupos com maior risco de complicações graves foram vacinados inicialmente, seguidos pelos transmissores dominantes e o restante da população. (Adaptado de Keeling MJ et al. J R Soc Interface 2011;8(58):661–70.4)

CONCLUSÃO

A vacinação em massa pode fornecer grandes benefícios à saúde populacional, com redução no número total de casos infectados. Porém, com uma epidemia em andamento, as restrições logísticas em termos da velocidade com que a vacina pode ser fabricada e administrada significam que sua administração deve ser cuidadosamente direcionada.4

Frequentemente, ações de saúde pública precisam ser tomadas na ausência de informações críticas, uma vez que parâmetros como taxa de mortalidade ou probabilidade de hospitalização são difíceis de estimar em tempo real à medida que a epidemia progride. Embora os ensaios clínicos possam medir a eficácia teórica da vacina, a eficácia na prática só pode ser determinada após o início do programa de vacinação. Com essas incertezas, os modelos teóricos podem ser úteis para formular as políticas e estratégias de vacinação com base nos dados disponíveis no momento.4

Considerando o cenário hospitalar e simulações com cadeias de transmissão detalhadas de surtos hospitalares de MERS e SRAG, uma estratégia de vacinação destinada à alta porcentagem dos pacientes parece ser a mais eficaz. No entanto, simplesmente vacinar todos os pacientes que entram em um estabelecimento de saúde pode ser inviável e, como o organismo leva algumas semanas para apresentar uma resposta imunológica, vacinar pacientes durante um surto pode não ser eficaz, já que a imunidade não seria construída a tempo. Dessa forma, a proposta de vacinar pacientes com doenças crônicas que exigem mais visitas a instituições de saúde, como diabéticos, pessoas com doenças respiratórias, hipertensão ou doenças cardíacas parece mais viável, sendo que a vacinação pode ter um efeito fundamental na redução do ônus de doenças e ainda evitando eventos de transmissão.3

A vacinação estratégica direcionada a pessoas de maior risco, como pacientes portadores de doenças crônicas, pode ser uma medida mais viável e eficaz durante uma pandemia.3,4  Enquanto a vacina específica não está disponível, manter o calendário normal de vacinações é importante para evitar surtos de outras doenças e uma sobrecarga ainda maior ao sistema de saúde.5

REFERÊNCIAS

  1. Gates B.

    Responding to Covid-19 - A Once-in-a-Century Pandemic?

    N Engl J Med 2020;382(18):1677–9.

  2. Chirico F, Nucera G, Magnavita N.

    COVID-19: Protecting Healthcare Workers is a priority.

    Infect Control Hosp Epidemiol 2020;1.

  3. Abdirizak F, Lewis R, Chowell G.

    Evaluating the potential impact of targeted vaccination strategies against severe acute respiratory syndrome coronavirus (SARS-CoV) and Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) outbreaks in the healthcare setting.

    Theor Biol Med Model 2019;16(1):16.

  4. Keeling MJ, White PJ.

    Targeting vaccination against novel infections: risk, age and spatial structure for pandemic influenza in Great Britain.

    J R Soc Interface 2011;8(58):661–70.

  5. World Health Organization.

    Guiding principles for immunization activities during the COVID-19 pandemic: interim guidance, 26 March 2020.

    [Internet]‎. World Health Organization. Acesso em: 2 Jun 2020. Disponível em: https://apps.who.int/iris/handle/10665/331590.