Os hormônios da tireoide têm efeitos profundos na reprodução e na gravidez.1,2 A disfunção tireoidiana está implicada em amplo espectro de distúrbios reprodutivos, que variam do desenvolvimento sexual anormal às irregularidades menstruais e à infertilidade.1,2 

hipolay-img1A prevalência de hipotireoidismo na faixa etária reprodutiva é de 2% a 4% e é uma importante causa de infertilidade e de abortamento habitual.2,3

A doença da tireoide não diagnosticada e não tratada pode ser uma causa de infertilidade e subfertilidade.3-5 Ambas as condições têm implicações médicas, econômicas e psicológicas importantes em nossa sociedade.3 A disfunção tireoidiana pode afetar a fertilidade de várias maneiras, resultando em ciclos anovulatórios, defeito da fase lútea, altos níveis de prolactina (PRL) e desequilíbrios dos hormônios sexuais.3 Portanto, a função tireoidiana normal é necessária para a fertilidade e para manter uma gravidez saudável mesmo nos primeiros dias após a concepção.3,5 

hipolay-img6A avaliação da tireoide deve ser feita em qualquer mulher que queira engravidar e tenha histórico familiar de problema de tireoide ou ciclo menstrual irregular ou que tenha feito mais de dois abortos espontâneos ou ainda que não consiga engravidar após um ano de relação sexual desprotegida.3 A avaliação abrangente da tireoide deve incluir T3, T4, hormônio estimulador da tireoide (TSH) e testes autoimunes da tireoide, como anticorpos anti-TPO, TRAb e antitireoglobulina.3-5 

hipolay-img5O hipotireoidismo pode ser facilmente detectado pela avaliação dos níveis de TSH no sangue.3,6 Um ligeiro aumento nos níveis de TSH com T3 e T4 normais indica hipotireoidismo subclínico, enquanto altos níveis de TSH acompanhados de baixos níveis de T3 e T4 indicam hipotireoidismo clínico.3,6 O hipotireoidismo subclínico é mais comum.3 Pode causar anovulação diretamente ou causando elevação na PRL.É extremamente importante diagnosticar e tratar o hipotireoidismo subclínico para a gravidez e mantê-lo, a menos que haja outros fatores de risco independentes.3 Muitas mulheres inférteis com hipotireoidismo apresentaram hiperprolactinemia associada ao aumento da produção do hormônio liberador de tireotropina (TRH) na disfunção ovulatória.3,7
hipolay-img8A elevação de TSH sérico confirma o diagnóstico de hipotireoidismo primário.8 A distinção entre o hipotireoidismo subclínico e o declarado dependerá das concentrações de T4 livre, que estarão normais ou diminuídas para a idade gestacional respectivamente.9,10 A determinação dos anticorpos antiperoxidase (anti-TPO) e antitireoglobulina (anti-Tg) confirma a origem autoimune do distúrbio. Como as concentrações de T4 livre diminuem durante a gestação, recomenda-se cuidado na interpretação de seus valores.8-10 

A maior diminuição no TSH sérico é observada durante o primeiro trimestre e é transitória, aparentemente relacionada aos níveis de hCG, que são mais altos no início da gestação.11

hipolay-img7Existem fortes evidências na literatura de que o intervalo de referência do TSH é menor durante a gravidez; isto é, o limite normal inferior e o limite superior normal do TSH sérico diminuem cerca de 0,1 a 0,2 mUI/L e 1,0 mUI/L, respectivamente, em comparação com a referência de TSH habitual, de 0,4 a 4,0 mUI/L, de mulheres não grávidas.11 

hipolay-img9A maior diminuição no TSH sérico é observada durante o primeiro trimestre e é transitória, aparentemente relacionada aos níveis de hCG, que são mais altos no início da gestação.11 O TSH sérico e seu intervalo de referência aumentam gradualmente no segundo e no terceiro trimestres, mas vale ressaltar que o intervalo de referência do TSH permanece menor do que nas mulheres não grávidas.11 
 
Como as concentrações de hCG são mais altas em gestações múltiplas do que em gestações únicas, a mudança descendente no intervalo de referência do TSH é maior em gestações gemelares do que nas gestações únicas.11 Em uma pequena porcentagem de mulheres, o TSH pode ser muito suprimido (<0,01 mUI/L) e ainda assim representar uma gravidez normal.11 

Existem diferenças étnicas leves, porém significativas, nas concentrações séricas de TSH.11 As mulheres negras e as asiáticas têm valores de TSH que são, em média, 0,4 mUI/L inferiores aos das mulheres brancas; essas diferenças persistem durante a gravidez.11 As faixas de TSH variam ligeiramente, dependendo das diferenças entre os métodos de análise.11  (Tabela 1)
 
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Recomenda-se que, na presença de aumento da PRL, o tratamento do hipotireoidismo deva ser anterior à procura de outras causas desse aumento da PRL.3 A medição de TSH e PRL é rotineiramente feita como parte da investigação sobre infertilidade.3

REFERÊNCIAS

  1. Vaquero E, Lazzarin N, De Carolis C, Valensise H, Moretti C, Ramanini C.

    Mild thyroid abnormalities and recurrent spontaneous abortion: diagnostic and therapeutical approach.

    Am J Reprod Immunol. 2000;43(4):204-8.

  2. Krassas GE.

    Thyroid disease and female reproduction.

    Fertil Steril. 2000;74(6):1063-70.

  3. Verma I, Sood R, Juneja S, Kaur S.

    Prevalence of hypothyroidism in infertile women and evaluation of response of treatment for hypothyroidism on infertility.

    Int J Appl Basic Med Res. 2012;2(1):17-9.

  4. Poppe K, Velkeniers B.

    Thyroid disorders in infertile women.

    Ann Endocrinol (Paris). 2003;64(1):45-50.

  5. Poppe K, Velkeniers B, Glinoer D.

    The role of thyroid autoimmunity in fertility and pregnancy.

    Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008;4(7):394-405.

  6. Andersen S, Pedersen KM, Bruun NH, Laurberg P.

    Narrow individual variations in serum T(4) and T(3) in normal subjects: a clue to the understanding of subclinical thyroid disease.

    J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3):1068-72.

  7. Raber W, Gessl A, Nowotny P, Vierhapper H.

    Hyperprolactinaemia in hypothyroidism: clinical significance and impact of TSH normalization.

    Clin Endocrinol (Oxf). 2003;58(2):185-91.

  8. Maciel LMZ, Magalhães PKR.

    Tireóide e gravidez.

    Arq Bras Endocrinol Metab. 2008;52(7):1084-95.

  9. Abalovich M, Amino N, Barbour lA, Cobin RH, de Groot lJ, Glinoer D, et al.

    Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an endocrine society clinical practice guideline.

    J clin endocrinol Metab. 2007;92(8 suppl):s1-47.

  10. Vieira JGH, Kanashiro I, Tachibana TT, Ghiringhello MT, Hauache OM, Maciel RMB.

    Definição de valores normais de tiroxina livre durante a gravidez.

    Arq Bras Endocrinol Metab. 2004;48(2):305-9.

  11. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R, et al.

    Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum.

    Thyroid. 2011;21(10):1081‐125.

  12. Haddow JE, Knight GJ, Palomaki GE, McClain MR, Pulkkinen AJ.

    The reference range and within-person variability of thyroid stimulating hormone during the first and second trimesters of pregnancy.

    J Med Screen. 2004;11(4):170-4.

  13. Stricker R, Echenard M, Eberhart R, Chevailler MC, Perez V, Quinn FA, et al.

    Evaluation of maternal thyroid function during pregnancy: the importance of using gestational age-specific reference intervals.

    Eur J Endocrinol. 2007;157(4):509-14.

  14. Panesar NS, Rogers MS.

    Reference intervals for thyroid hormones in pregnant Chinese women.

    Ann Clin Biochem. 2001;38(Pt 4):329-32.

  15. Soldin OP, Soldin D, Sastoque M.

    Gestation-specific thyroxine and thyroid stimulating hormone levels in the United States and worldwide.

    Ther Drug Monit. 2007;29(5):553-9.

  16. Bocos-Terraz JP, Izquierdo-Álvarez S, Bancalero-Flores JL, Álvarez-Lahuerta R, Aznar-Sauca A, Real-López E, et al.

    Thyroid hormones according to gestational age in pregnant Spanish women.

    BMC Res Notes. 2009;2:237.

  17. Marwaha RK, Chopra S, Gopalakrishnan S, Sharma B, Kanwar RS, Sastry A, et al.

    Establishment of reference range for thyroid hormones in normal pregnant Indian women.

    BJOG. 2008;115(5):602-6.