INTRODUÇÃO 

 

A COVID-19, nome dado à doença causada pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2), tornou-se uma emergência global de saúde pública no início de 2020.1 No entanto, havia outro fator importante a ser considerado, já que a gripe sazonal em Wuhan, epicentro da epidemia, também teve um pico no mesmo período. Isso suscitou considerações por parte de alguns pesquisadores de que seria útil estender os exames de análise de RNA viral e resposta imunológica para detectar também o vírus Influenza, uma vez que diferenciar pessoas com gripe e impedi-las de se infectar com SARS-CoV-2 em ambiente hospitalar também poderia ser crítico para o controle da COVID-19.1 

 

Nesta matéria, vamos trazer algumas discussões relacionadas à possibilidade de maior suscetibilidade ao SARS-CoV-2 após infecção por vírus Influenza, coinfecção, imunidade cruzada entre gripe e COVID-19 e vantagens da vacinação contra gripe em áreas com infecção por SARS-CoV-2.

 

IMUNOPATOGÊNESE DA COVID-19 E POSSÍVEL MAIOR SUSCETIBILIDADE APÓS INFECÇÃO POR INFLUENZA

 

O SARS-CoV-2 tem alta afinidade de ligação à enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) humana, utilizando-a como um receptor funcional para sua entrada na célula e subsequente replicação viral (Figura 1).2  

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Figura 1. Mecanismo de entrada do SARS-CoV-2 na célula humana e replicação viral. (Adaptado de Callaway E. Nature 2020;580(7805):576–74)  

 

A ECA2 é uma enzima essencial no sistema renina-angiotensina, que desempenha um papel importante na regulação da pressão sanguínea e na manutenção da homeostase de eletrólitos e fluidos. Essa enzima também protege o organismo contra danos agudos graves nos pulmões, que podem ser desencadeados por sepse, aspiração ácida, síndrome respiratória aguda grave (SARS) e infecção pelos vírus Influenza aviária A H5N1 e H7N9. Além disso, estudos recentes mostraram que a ECA2 regula negativamente as respostas inflamatórias durante infecções bacterianas ou virais.2 

 

Devido ao importante papel nas respostas precoces à infecção respiratória, há uma expressão aumentada de ECA2 durante a infecção por diferentes vírus, incluindo o da Influenza. Uma vez que a infecção por Influenza em humanos leva ao aumento da expressão da ECA2 nas células caliciformes do epitélio nasal, o SARS-CoV e o SARS-CoV-2 poderiam explorar esse aumento da enzima como mais alvos disponíveis para a entrada nas células. Apesar dessas evidências, ainda serão necessários mais trabalhos para entender como coinfecções, bem como outros fatores do hospedeiro, podem afetar tanto a suscetibilidade quanto a dinâmica da infecção pelo SARS-CoV-2.3 

 

COINFECÇÃO POR SARS-CoV-2 E INFLUENZA

 

O reconhecimento da infecção por SARS-CoV-2 é importante, pois permite a implementação de medidas apropriadas de controle da doença, mas os médicos não devem negligenciar a possibilidade de coinfecção. Alguns estudos relataram coinfecções virais em que rinovírus, enterovírus e influenza A foram os patógenos mais comuns.5

 

No estudo de Lai et al. (2020), o vírus Influenza A foi um dos patógenos virais comuns que mais causou coinfecção entre pacientes com COVID-19. Os autores alertam que, por um lado, a exclusão do SARS-CoV-2 simplesmente pela detecção da presença de outro patógeno pulmonar, como o vírus Influenza, traz um risco significativo de subdiagnóstico. Por outro lado, excluir a coinfecção com Influenza ao detectar a presença SARS-CoV-2 também pode conferir um risco no período de Influenza sazonal,5 uma vez que esse vírus também pode causar pneumonia.6 

No estudo de Ding et al. (2020), 5 de 115 pacientes confirmados com COVID‐19 também foram diagnosticados com infecção pelo vírus Influenza, sendo 3 casos de Influenza A e 2 de Influenza B. Os sintomas comuns no início da doença incluíram:6 

  • Febre (5 pacientes),
  • Tosse (5),
  • Falta de ar (5),
  • Obstrução nasal (3),
  • Faringite (3),
  • Mialgia (2),
  • Fadiga (2),
  • Dor de cabeça (2), e
  • Expectoração (2).

As principais complicações para os pacientes foram:6  

  • Síndrome do desconforto respiratório agudo (1 paciente),
  • Lesão hepática aguda (3), e
  • Diarréia (2).

Todos os pacientes receberam terapia antiviral, oxigenioterapia e antibióticos, sendo que não precisaram de tratamento na unidade de terapia intensiva, recebendo alta do hospital posteriormente. Neste estudo, os pacientes com coinfecção pelo SARS-CoV-2 e vírus Influenza não apresentaram uma condição mais grave, mostrando características clínicas semelhantes às dos pacientes com apenas diagnóstico de COVID‐19 nos testes laboratoriais, nos estudos de imagem e nos seus prognósticos. Apenas sintomas de congestão nasal e faringite podem ser mais propensos a aparecer nos indivíduos com coinfecção. No entanto, casos adicionais e mais informações clínicas permitirão tirar conclusões mais abrangentes e sólidas.6 

 

VACINAÇÃO CONTRA INFLUENZA E COVID-19

 

Embora os mecanismos que conferem maior gravidade e suscetibilidade à COVID-19 não estejam claros, uma possível explicação pode ser a diferença na qualidade e intensidade do desempenho imunológico, o que parece ser moldado pelo histórico de infecções e / ou de vacinas recentes. Análises em diferentes momentos de um caso de infecção leve por COVID-19 mostraram uma resposta imune vigorosa (celular e humoral), semelhantes às respostas relatadas anteriormente em pacientes com infecção por Influenza e associadas à recuperação clínica. Assim, Salem e El-Hennawy (2020) apresentaram uma hipótese de que a imunidade contra infecção prévia por Influenza promoveria, pelo menos em parte, imunidade contra o SARS-CoV-2. Esta hipótese é baseada na semelhança da resposta imunológica em relação a ambos os vírus e em estudos anteriores que mostram reatividade cruzada da imunidade entre gripe e coronavírus, devido à semelhança em suas estruturas.

 

Além do efeito de reatividade cruzada, as respostas imunes anti-Influenza podem induzir ativação de células imunocompetentes (conhecida como ativação espectadora), e consequentemente aumentar a imunidade contra outras infecções virais, como pelo SARS-CoV-2. A vacinação contra a gripe também geraria imunidade sustentada, que poderia favorecer a imunidade contra a COVID-19. Dessa forma, devido à segurança da vacina contra a gripe em adultos, Salem e El-Hennawy (2020) sugerem o uso da vacina contra a gripe, pelo menos em parte, como adjuvante para minimizar a gravidade da COVID-19.7 

 

Hipótese para imunidade cruzada entre Influenza e de SARS-CoV-2:7 

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Ao observar diferenças regionais na taxa de mortalidade pela COVID-19 na Itália, Marín-Hernández D et al. (2020) investigaram se estas diferenças poderiam estar relacionadas com a vacinação prévia contra Influenza. Os autores observaram uma correlação negativa, ou seja, onde houve maior taxa de vacinação contra Influenza, ocorreram menos mortes por COVID-19. Em seguida, calcularam uma regressão linear para prever a mortalidade por COVID-19 com base na porcentagem de adultos com mais de 65 anos vacinados contra Influenza e concluíram que para cada percentual de vacinados, as mortes diminuem 0,345% (Gráfico 1).
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Gráfico 1. Relação entre a porcentagem de pessoas com mais de 65 anos vacinadas e a porcentagem de mortes por COVID-19 na Itália (dados até 2 de maio de 2020). (Adaptado de Marín-Hernández D et al. J Med Virol. doi: 10.1002/jmv.261208)

 

Existem várias explicações para essa relação encontrada por Marín-Hernández et al. (2020), incluindo a de efeito protetor da vacinação contra Influenza favorecendo a imunidade sustentada. Porém, os autores afirmam que isso seria mais provável com a vacina atenuada do que com a vacina inativada, a qual estava disponível na Itália. Outra hipótese seria a maior taxa de vacinação em grupos econômicos mais elevados, que teriam melhor saúde em geral. Ainda assim, mesmo que a relação tenha ocorrido por acaso, a vacinação contra a gripe em áreas com infecção por SARS-CoV-2 pode ajudar na redução de internações e no diagnóstico diferencial de doença respiratória viral.8

 

IMPORTÂNCIA DA VACINAÇÃO EM TEMPOS DE EPIDEMIA

 

A interrupção dos serviços de imunização, mesmo por breves períodos, resultaria em maior número de indivíduos vulneráveis e aumentaria a probabilidade de doenças que seriam evitáveis por vacinas e suscetíveis a surtos. Por sua vez, esses surtos poderiam resultar em aumento da morbidade e mortalidade predominantemente em grupos de risco, que podem causar maior ônus aos sistemas de saúde já sobrecarregados pela COVID-19. Portanto, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), é de extrema importância que os países mantenham a continuidade dos serviços de imunização, especialmente, realizando a vacinação de profissionais de saúde, idosos e mulheres grávidas contra Influenza, com atenção em manter as condições seguras para a realização do procedimento nos serviços de saúde.9

REFERÊNCIAS

  1. Yuen K-S, Ye Z-W, Fung S-Y, Chan C-P, Jin D-Y.

    SARS-CoV-2 and COVID-19: The most important research questions.

    Cell Biosci 2020;10:40.

  2. Biswas A, Bhattacharjee U, Chakrabarti AK, Tewari DN, Banu H, Dutta S.

    Emergence of Novel Coronavirus and COVID-19: whether to stay or die out?

    Crit Rev Microbiol 2020;46(2):182–93.

  3. Ziegler CGK, Allon SJ, Nyquist SK, et al.

    SARS-CoV-2 Receptor ACE2 Is an Interferon-Stimulated Gene in Human Airway Epithelial Cells and Is Detected in Specific Cell Subsets across Tissues.

    Cell 2020;181(5):1016–35.e19.

  4. Callaway E.

    The race for coronavirus vaccines: a graphical guide.

    Nature 2020;580(7805):576–7.

  5. Lai C-C, Wang C-Y, Hsueh P-R.

    Co-infections among patients with COVID-19: The need for combination therapy with non-anti-SARS-CoV-2 agents?

    J Microbiol Immunol Infect [Internet] 2020; Disponível em: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1684118220301274

  6. Ding Q, Lu P, Fan Y, Xia Y, Liu M.

    The clinical characteristics of pneumonia patients coinfected with 2019 novel coronavirus and influenza virus in Wuhan, China.

    J Med Virol [Internet] 2020;Disponível em: http://dx.doi.org/10.1002/jmv.25781

  7. Salem ML, El-Hennawy D.

    The possible beneficial adjuvant effect of influenza vaccine to minimize the severity of COVID-19.

    Med Hypotheses 2020;140:109752.

  8. Marín-Hernández D, Schwartz RE, Nixon DF.

    Epidemiological Evidence for Association between Higher Influenza Vaccine Uptake in the Elderly and Lower COVID-19 Deaths in Italy.

    J Med Virol [Internet] 2020; Disponível em: http://dx.doi.org/10.1002/jmv.26120

  9. Guiding principles for immunization activities during the COVID-19 pandemic: interim guidance

    [Internet]. World Health Organization. 2020; Acesso em: 9 Jun 2020. Disponível em: https://apps.who.int/iris/handle/10665/331590.