O coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2), vírus responsável pela doença do coronavírus 2019 (COVID-19), tem uma predileção por infectar a mucosa das vias aéreas superiores e inferiores.1  

 

Existem 2 principais formas identificadas de transmissão:1  

  • Transmissão aérea, através de pequenos aerossóis inspiráveis (< 5 µm) contendo patógenos infecciosos. Uma vez transportados pelo ar, esses aerossóis podem permanecer infecciosos ao longo do tempo, se espalhar por longas distâncias pelas correntes de ar e, eventualmente, infectar pessoas suscetíveis que não tiveram contato pessoal com o indivíduo infectado.
  • Transmissão por meio de gotículas, através de aerossóis maiores em curtas distâncias, diretamente do trato respiratório de uma pessoa infectada para as superfícies mucosas da pessoa suscetível.

 

Embora o SARS-CoV-2 seja principalmente disseminado por gotículas, vários procedimentos nas vias aéreas superiores podem gerar partículas em aerossol. Como o diâmetro do SARS-CoV-2 é de apenas 60–140 nm, ele pode ser facilmente transportado desta forma. Uma vez aerossolizado, o SARS-CoV-2 pode permanecer viável no ar por pelo menos três horas, implicando uma possível transmissão aérea.1  

 

Otorrinolaringologistas e suas equipes, ao trabalhar em estreita proximidade com pacientes com COVID-19, estão sob alto risco de serem infectados por gotículas maiores e também por pequenos aerossóis inspiráveis, especialmente quando realizam procedimentos médicos geradores de aerossóis (AGMP).1  

 

Este estudo realizou uma revisão da literatura e de várias diretrizes, trazendo recomendações para mitigar o risco dos profissionais de saúde se infectarem com o SARS-CoV-2 enquanto prestam atendimento clínico.

 

Recomendações:

 

  1. Durante a pandemia de COVID-19, todos os procedimentos na área de otorrinolaringologia eletivos e não urgentes devem ser adiados para reduzir o risco de transmissão da infecção aos profissionais de saúde.1

  2. Para procedimentos médicos não geradores de aerossóis, mesmo em pacientes positivos para COVID-19, os equipamentos de proteção individual (EPI) de nível 1 (máscara cirúrgica, jaleco, luvas e protetor facial ou óculos de proteção) são suficientes.1

  3. Se a prevalência local for favorável, o paciente for assintomático e apresentar teste negativo para SARS-CoV-2, o EPI de nível 1 pode ser usado durante AGMPs de curta duração, com risco limitado de propagação de aerossóis infectados.1

  4. Para AGMPs em pacientes com resultado positivo para SARS-CoV-2, recomenda-se uso de EPI de no mínimo nível 2 (máscara N95 / FFP2, jaleco, luvas duplas, touca, óculos de proteção ou protetor facial), com proteção adequada das superfícies mucosas.1

  5. Para AGMPs de longa duração em pacientes positivos para COVID-19, que são procedimentos considerados de alto risco de transmissão, o EPI de nível 3 pode fornecer um nível mais alto de proteção, além de ser mais confortável durante cirurgias de longa duração, incluindo toucas cirúrgicas ou respiradores purificadores de ar motorizados (PAPR, powered air-purifying respirator). Recomenda-se que esses procedimentos sejam realizados em salas de pressão negativa, se disponíveis. É essencial seguir protocolos rigorosos de colocação e retirada do EPI para minimizar o risco de contaminação.1

 

Quais procedimentos e cirurgias ambulatoriais são AGMPs?1

  • Exames endoscópicos e procedimentos sinonasais.
    Nasofaringoscopia, laringoscopia e broncoscopia são AGMP de alto risco, principalmente devido às altas cargas virais de SARS-CoV-2 nas vias respiratórias superior e inferior de pacientes infectados.
    Durante cirurgias endoscópicas dos seios paranasais e da base do crânio, irrigações salinas frequentes e micro debridações podem criar partículas em aerossol. Além disso, o controle da epistaxe pode causar espirros e tosse, em um momento em que o profissional de saúde está muito próximo ao paciente.
  • Cirurgia da mastóide.
    A perfuração do osso mastóide resulta em grande aerossolização. Vários vírus, incluindo coronavírus, foram documentados na mucosa do ouvido médio durante infecções ativas.
  • A cirurgia para câncer de cabeça e pescoço deve ser considerada como AGMP devido à alta carga viral na faringe. A cirurgia de câncer não localizado na mucosa (como na glândula salivar ou tireóide) provavelmente não apresenta o mesmo risco.

 

Tabela 1. Resumo das recomendações para equipamento de proteção individual mínimo para profissionais de saúde durante a pandemia de COVID-19.

-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/07/recomendacoes-otorrinos-que-realizam-procedimentos-medicos-geradores-de-aerossois-durante-a-pandemia/Tab1-Mat3-Sem3-recomendacoes-para-otorrinos-covid-19.ashx?w=1782&hash=FA9AAE4E91D0E363D07F35A0376930E6

a. A depender do tipo e duração do exame e procedimento. Quando há uma exposição prolongada do profissional de saúde dentro da "nuvem" respiratória do paciente, recomenda-se EPI de nível 2.
b. A depender da prevalência local da COVID-19, confiabilidade do teste e tipo e duração do AGMP. Em situações favoráveis, o EPI nível 1 é adequado.
c. A depender do tipo e duração do AGMP e da população de pacientes: por um curto período, AGMP de baixo risco, como a intubação, o EPI de nível 2 é adequado, enquanto para procedimentos com formação prolongada de aerossóis, como cirurgia nasossinusal usando brocas, pode ser necessário um nível mais alto de proteção.
EPI: equipamento de proteção individual. (Adaptado de Lammers MJW et al. J of Otolaryngol - Head & Neck Surg. 2020; 49, 36.1)

 

Tabela 2. Resumo dos níveis de equipamentos de proteção individual para profissionais de saúde durante a pandemia de COVID-19.

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a. O jaleco ou avental e o protetor facial / óculos de proteção são recomendados ao prestar assistência direta aos pacientes com COVID-19 e opcional para não-AGMPs em consultório em pacientes com exame negativo ou de baixo risco, e somente são recomendados se houver risco de propagação de líquidos.
b. O macacão com capuz e botas integrados é preferível ao jaleco com botas, proteção para pernas e pescoço separadas, pois reduz o risco de auto-contaminação durante a retirada, além de fornecer ótima proteção. Um avental cirúrgico impermeável à água de camada única (Association for the Advancement of Medical Instrumentation, AAMI, nível 4), com touca cirúrgica, ou respiradores purificadores de ar motorizados (PAPR, powered air-purifying respirator) e capas separadas para botas e pernas, fornecerá um nível de proteção semelhante. Se toucas e PAPRs cirúrgicos não estiverem disponíveis ou não puderem ser utilizados durante o procedimento, um avental cirúrgico (AAMI, nível 4), com proteção na cabeça e pescoço e óculos, fornecerá proteção adequada. O macacão deve ser usado em conjunto com uma segunda capa cirúrgica estéril, quando usado durante a cirurgia.
EPI: equipamento de proteção individual. Máscara FFP: filtering facepiece (peça facial filtrante ou máscara de proteção respiratória); Máscara PAPR: respiradores purificadores de ar motorizados (powered air-purifying respirator). (Adaptado de Lammers MJW et al. J of Otolaryngol - Head & Neck Surg. 2020; 49, 36.1)

 

Tabela 3. Considerações sobre o uso de respiradores purificadores de ar (PAPRs). 

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Máscara PAPR: respiradores purificadores de ar motorizados (powered air-purifying respirator); APF: fator de proteção atribuído (assigned protection factors). (Adaptado de Wax RS, Christian MD. Can J Anesth. 2020;67:568–76.2)

Outras precauções:1 

  • Precauções padrão, incluindo:
    ○ higiene das mãos;
    ○ limpeza e desinfecção de equipamentos e ambiente;
    ○ conscientização sobre a potencial propagação por meio de superfícies e contatos. (Isso pode melhorar a adequação dos profissionais de saúde aos padrões de precauções, mitigando o risco de transmissão.)

  • Interpretação dos testes:1
    ○ Um único teste negativo não significa que o paciente não está infectado.
    Dois testes com diferença de 24 horas no pré-operatório são recomendados por alguns, dada a sensibilidade sugerida para o teste de swab nasofaríngeo de 70%.
    ○ A sensibilidade do teste depende da adequação da amostra obtida durante a coleta nasofaríngea, bem como da sensibilidade técnica do teste em si, com diferentes testes tendo diferentes sensibilidades.

 

Discussão
Após o surto de SARS, foi proposta uma classificação alternativa de transmissão de doenças por aerossóis:

  • Transmissão aérea obrigatória: acontece pela inalação de pequenos aerossóis inspirados.
  • Transmissão aérea preferencial: várias rotas podem levar à infecção, mas os pequenos aerossóis são a via predominante.
  • Transmissão aérea oportunista: vista em doenças em que a transmissão é predominantemente por outras rotas, mas pode ser transmitida através de pequenos aerossóis em ocorrências raras, como ocorre com a gripe e a SARS.

 

Dados preliminares sugerem que o SARS-CoV-2 pode ser classificado como um patógeno transmitido pelo ar de forma oportunista, ou seja, as rotas predominantes de transmissão são através de superfícies de contato e por meio de gotículas (aerossóis maiores) em distâncias curtas, mas podem ocorrer infecções oportunistas ocasionais pelo ar em longas distâncias. Se isso for confirmado, precauções contra a transmissão pelo ar são necessárias, com proteção adequada das superfícies mucosas, especialmente durante procedimentos em que é esperada a formação de aerossóis.

 

As precauções contra gotículas parecem ser adequadas para a proteção dos profissionais de saúde que prestam atendimento padrão aos pacientes com COVID-19, enquanto as precauções contra a transmissão pelo ar com respiradores N95 / FFP2 parecem fornecer proteção suficiente durante os AGMPs.1 

 

Em resumo:

-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/07/recomendacoes-otorrinos-que-realizam-procedimentos-medicos-geradores-de-aerossois-durante-a-pandemia/Fig1-Mat3-Sem3-recomendacoes-para-otorrinos-covid-19.ashx?w=1782&hash=F0967D48C43F1235CDC11647B74FB406

Figura 1. Resumo com recomendações para diferentes situações que envolvem atendimento de pacientes positivos para SARS-CoV-2. (Adaptado de Lammers MJW et al. J of Otolaryngol - Head & Neck Surg. 2020; 49, 36.1)

 

Conclusão:
Durante esta pandemia de COVID-19, a saúde e a segurança dos profissionais de saúde são essenciais para garantir o atendimento contínuo dos pacientes e impedir o colapso dos sistemas de saúde. Seguindo recomendações estritas de prevenção de infecções, o risco de infectar os profissionais de saúde com SARS-CoV-2 durante o tratamento de pacientes pode ser minimizado.1  

 

REFERÊNCIAS

  1. Lammers MJW, Lea J and Westerberg BD.

    Guidance for otolaryngology health care workers performing aerosol generating medical procedures during the COVID-19 pandemic.

    J of Otolaryngol - Head & Neck Surg. 2020; 49, 36. https://doi.org/10.1186/s40463-020-00429-2

  2. Wax RS, Christian MD.

    Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients.

    Can J Anesth. 2020;67:568–76. doi:10.1007/s12630-020-01591-x