INTRODUÇÃO 
O entendimento da epidemiologia e da evolução clínica da síndrome inflamatória multissistêmica em crianças (SIM-C) é importante, bem como entender a sua associação temporal com a doença do coronavírus 2019 (COVID-19), dadas as implicações clínicas e de saúde pública dessa síndrome.1

A maioria das crianças e adolescentes com infecção por SARS-CoV-2 (coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave) apresenta a doença COVID-19 leve, que não leva à intervenção médica. Porém, no final de abril de 2020, médicos no Reino Unido relataram um grupo de oito crianças previamente saudáveis apresentando choque cardiovascular, febre e hiperinflamação. Em 14 de maio de 2020, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), dos EUA, emitiu um alerta nacional de saúde solicitando o relato de casos que atendam aos critérios da síndrome inflamatória multissistêmica em crianças (SIM-C).1

Em séries de casos publicadas, muitos dos pacientes pediátricos com essa síndrome hiperinflamatória apresentaram febre e manifestações mucocutâneas semelhantes às da doença de Kawasaki, uma vasculite rara na infância que pode causar aneurismas das artérias coronárias. Alguns pacientes apresentaram características da síndrome com choque tóxico, linfo-histiocitose hemofagocítica secundária ou síndrome de ativação de macrófagos. Embora a causa da doença de Kawasaki permaneça desconhecida, suspeita-se que uma infecção anterior ou ativa possa estar envolvida. Como a doença de Kawasaki, a SIM-C é uma síndrome com uma variedade de apresentações clínicas, com ausência de achados patognomônicos ou testes capazes de confirmar o diagnóstico. Ao contrário da doença de Kawasaki, no entanto, tem sido sugerido que a SIM-C afeta predominantemente adolescentes e crianças com mais de 5 anos de idade e está associado a frequente envolvimento cardiovascular.1

Esse artigo resumiu as características sobre a epidemiologia, espectro da doença, curso clínico, tratamentos e prognóstico da SIM-C, com objetivo de aumentar o conhecimento a respeito desta síndrome e contribuir para a redução da sua morbimortalidade.1

MÉTODOS 
No período entre 15 de março a 20 de maio de 2020, foram coletados dados de casos de SIM-C em centros de saúde pediátrica nos Estados Unidos.1 

A definição do diagnóstico de SIM-C foi baseada em 6 critérios:1
1) Doença grave com necessidade de hospitalização; 
2) Idade inferior a 21 anos; 
3) Temperatura corporal acima de 38°C ou febre subjetiva com duração de pelo menos 24 horas; 
4) Evidência laboratorial de inflamação; 
5) Envolvimento multissistêmico de órgãos (ou seja, envolvendo pelo menos dois sistemas);
6) Infecção por SARS-CoV-2 confirmada por teste de RT-PCR, sorologia para anticorpos anti-SARS-CoV-2 ou exposição a pessoas com suspeita de COVID-19 dentro de quatro semanas anteriormente ao surgimento dos sintomas. 

Também foram analisados a presença de sinais e sintomas semelhantes à doença de Kawasaki no grupo de pacientes incluídos no estudo.1

RESULTADOS
Foram avaliados 186 pacientes com SIM-C em 26 estados dos EUA. A idade média foi de 8,3 anos (intervalo interquartil, 3,3 a 12,5), 115 pacientes (62%) eram do sexo masculino, 135 (73%) eram previamente saudáveis, 131 (70%) eram positivos para SARS-CoV-2 por RT-PCR ou teste de anticorpos e 55 (30%) tinham um vínculo epidemiológico com uma pessoa diagnosticada com COVID-19.

Entre os 14 pacientes com sintomas de COVID-19 registrados antes do início da SIM-C, o intervalo mediano entre o início dos sintomas da COVID-19 e o início dos sintomas de SIM-C foi de 25 dias (variação de 6 a 51).1 
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Figura 1. Características clínicas dos pacientes incluídos no estudo. A categoria "previamente saudáveis" foi definida como a ausência de relato de condições subjacentes (excluindo obesidade). A categoria "outras" abrange condições neurológicas, hematológicas, gastrointestinais, hepáticas, renais, endócrinas (incluindo diabetes mellitus), metabólicas (excluindo obesidade) e genéticas. (Adaptado de Feldstein LR et al. N Engl J Med. 2020.1)
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Figura 2. Sinais e sintomas observados nos pacientes incluídos no estudo. Os dados sobre linfadenopatia cervical não foram coletados sistematicamente para pacientes com menos de dois sinais principais da doença de Kawasaki. O denominador para o cálculo das porcentagens DAE ou ACD foi o número de pacientes que realizaram ecocardiografia (n=170, 91%). (Adaptado de Feldstein LR et al. N Engl J Med. 2020.1)

Algumas características clínicas:1
  • Febre por 4 ou mais dias: 151 de 167 (90%).
  • Febre por pelo menos 5 dias, + 4 ou 5 características semelhantes à doença de Kawasaki (ou 2 ou 3 características semelhantes à doença de Kawasaki com achados laboratoriais ou ecocardiográficos adicionais): 74 pacientes (40%).
  • Aneurismas das artérias coronárias: em 15 pacientes (8%).
  • Manifestações clínicas semelhantes à doença de Kawasaki: em 74 (40%).
O envolvimento sistêmico de órgãos incluiu os sistemas nas seguintes proporções:1
  • Gastrointestinal em 171 pacientes (92%).
  • Cardiovascular em 149 (80%).
  • Hematológico em 142 (76%).
  • Mucocutâneo em 137 (74%).
  • Respiratório em 131 (70%).
A maioria dos pacientes (132; 71%) teve envolvimento de pelo menos 4 sistemas orgânicos.1

Características relativas às internações:1
  • Duração mediana das internações: 7 dias (intervalo interquartil, de 4 a 10) - entre os pacientes que receberam alta; e 5 dias para os pacientes que faleceram.
  • Necessidade de terapia intensiva: 148 pacientes (80%).
  • Necessidade de ventilação mecânica: 37 pacientes (20%).
  • Necessidade de suporte vasoativo: 90 pacientes (48%).
  • Óbitos: 4 (2%), sendo que 2 tinham diagnóstico de outras condições subjacentes.
Desfechos em 20 de maio de 2020:1
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Figura 3. Desfechos observados no estudo. (Adaptado de Feldstein LR et al. N Engl J Med. 2020.1)

A maioria dos pacientes (171; 92%) apresentou elevações em pelo menos quatro biomarcadores indicando inflamação.1 
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Figura 4. Marcadores laboratoriais em pacientes com SIM-C associados à COVID-19. Linfocitopenia foi definida como contagem absoluta de linfócitos inferior a 1.500/ul em pacientes com 8 meses de idade ou mais e inferior a 4.500/ul em pacientes menores de 8 meses de idade. Neutrofilia foi definida como contagem absoluta de neutrófilos superior a 7.700/ul. A troponina aumentada foi definida com base no ponto de corte para o limite superior da faixa normal utilizado no hospital. VHS indica velocidade de hemossedimentação; ALT significa alanina aminotransferase (ou TGP: transaminase glutâmico pirúvica); INR, razão normalizada internacional e BNP, peptídeo natriurético tipo-B. (Adaptado de Feldstein LR et al. N Engl J Med. 2020.1)

 

Nesta série de casos, a maioria dos pacientes foi tratada com medicamentos imunomoduladores, como mostrado na figura 5. O uso de terapias imunomoduladoras foi comum na população geral do estudo (77%) e ainda mais alto no grupo que tinha 2 ou mais características semelhantes à Doença de Kawasaki (> 97%).

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Figura 5. Frequência de tratamentos utilizados nos pacientes incluídos no estudo. (Adaptado de Feldstein LR et al. N Engl J Med. 2020.1)

DISCUSSÃO
Quase um terço dos pacientes apresentaram resultado negativo para SARS-CoV-2 por RT-PCR, mas tinham anticorpos detectáveis.1 

Em um pequeno subgrupo de pacientes desta série, foi relatado um intervalo médio de 25 dias entre o início dos sintomas da COVID-19 e a hospitalização por SIM-C. Embora não sejam suficientes para estabelecer a causalidade, esses achados sugerem que uma proporção substancial dos pacientes desta série foi infectada com SARS-CoV-2 pelo menos 1 a 2 semanas antes do início da SIM-C.1

A definição de SIM-C desenvolvida pelo CDC foi projetada para ser sensível. Apesar de mais de um terço dos pacientes apresentarem características clínicas semelhantes à doença de Kawasaki, 60% dos pacientes não tinham os critérios para esta doença. Pacientes com características semelhantes à doença de Kawasaki tinham maior probabilidade de ter menos de 5 anos de idade, semelhante ao observado entre pacientes com essa doença relatados na literatura. Algumas características semelhantes à doença de Kawasaki, incluindo febre, eritrodermia e descamação tardia, também são observadas na síndrome do choque tóxico, que pode ter manifestações de envolvimento de vários órgãos e ser associada a outros vírus.1

Embora a doença de Kawasaki e a SIM-C possam ter envolvimento cardiovascular, a natureza desse envolvimento parece diferir entre as duas síndromes. Aproximadamente 5% das crianças com a doença de Kawasaki nos Estados Unidos apresentam choque cardiovascular levando ao uso de medicações vasopressoras ou inotrópicas, em comparação com 50% dos pacientes incluídos nesta série. Os aneurismas das artérias coronárias são uma característica comum da doença de Kawasaki, afetando aproximadamente um quarto dos pacientes nos 21 dias após o início da doença. Nesta série, aneurismas na artéria coronária descendente anterior esquerda ou coronária direita foram relatados em 8% dos pacientes em geral e em 9% dos pacientes com ecocardiograma.1

CONCLUSÕES
A SIM-C é uma síndrome hiperinflamatória associada ao SARS-CoV-2 que ocasiona danos a múltiplos órgãos, levando ao desenvolvimento de quadros graves com risco de vida em crianças e adolescentes previamente saudáveis. Os resultados sugerem que os casos de SIM-C fazem parte de um espectro de doenças imunomediadas graves relacionadas à COVID-19.1 

REFERÊNCIAS

  1. Feldstein LR, Rose EB, Horwitz SM, et al.

    Multisystem Inflammatory Syndrome in U.S. Children and Adolescents.

    The New England Journal of Medicine. 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2021680.