CASO CLÍNICO

 

Paciente de 45 anos de idade, do sexo feminino, portadora de queixas dispépticas há vários anos. Já se submeteu previamente, em 2018, à exame de endoscopia digestiva alta (EDA), cujas biópsias de antro e corpo gástricos mostraram presença de pangastrite leve, sem evidências de atrofia ou metaplasia intestinal. A pesquisa de Helicobacter pylori foi positiva ao teste da urease e ao exame histológico. Ela fazia, à época, uso irregular de fármacos procinéticos e omeprazol, sem melhora apreciável.

 

Antecedentes pessoais e hábitos: intolerância a furazolidona desde a infância e 3 episódios de amigdalite aguda nos últimos 2 anos, tratados com sucesso com amoxicilina mais clavulanato.

 

Tabagista, 10 cigarros/dia desde adolescência. Etilista ocasional.

 

Antecedentes familiares: mãe operada de úlcera duodenal há 30 anos e pai falecido de câncer gástrico.

 

Exame físico: bom estado geral, sem alterações relevantes.

EVOLUÇÃO

 

A infecção por H. pylori foi tratada por seu clínico geral com a associação de esomeprazol 20 mg, metronidazol 400 mg e doxiciclina 100 mg, administrados 2 vezes ao dia durante 7 dias.

 

A paciente retornou para controle do tratamento após 2 meses, informando boa tolerância aos medicamentos, porém com persistência da sintomatologia dispéptica. Submetida a nova endoscopia digestiva alta, com biópsias mostrando persistência da infecção ao exame histológico e ao teste da urease, a paciente foi encaminhada para o ambulatório de gastroenterologia para definição de conduta.

Após avaliação do especialista, foi recomendado o emprego da associação de lansoprazol 30 mg, amoxicilina 1,0 g e claritromicina 500 mg, administrada 2 vezes ao dia, de 12 em 12 horas, por 14 dias. No controle clínico, realizado 2 meses após o final do tratamento, a paciente informou boa tolerância aos medicamentos e melhora completa dos sintomas dispépticos. Realizou-se teste respiratório com ureia marcada com carbono-13 para controle da erradicação, com resultado negativo para a presença da infecção. Recomendou-se novo controle clínico em 6 meses para reavaliação do quadro.

A pesquisa de Helicobacter pylori foi positiva ao teste da urease e ao exame histológico. Ela fazia, à época, uso irregular de fármacos procinéticos e omeprazol, sem melhora apreciável.


DISCUSSÃO

 

O caso presente reflete situação clínica frequente na prática diária, ou seja, paciente dispéptica com EDA mostrando pangastrite leve associada à infecção por H. pylori. A paciente apresenta ainda antecedentes importantes relacionados ao uso prévio de antimicrobianos de ação anti-H. pylori, como intolerância à furazolidona e uso repetido de amoxicilina mais clavulanato para tratar episódios de amigdalites agudas.

 

A adoção do regime terapêutico inicial, em que se associou esomeprazol 20 mg, metronidazol 400 mg e doxiciclina 100 mg por 7 dias, foi incapaz de promover a erradicação da bactéria. Na realidade, trata-se de esquema empírico, sem estudos nacionais nem mesmo internacionais que comprovem bons índices de erradicação.1

 

O emprego do metronidazol em regimes de erradicação de H. pylori no Brasil (onde a resistência primária de H. pylori à droga é estimada em 54%) pode ser recomendado, porém torna-se necessário que o fármaco seja utilizado em doses elevadas (1,2 a 1,6 g/dia) e por tempo prolongado (14 dias).1,2 O uso da droga em dose baixa (800 mg/dia), como no caso acima, reduz sua ação bactericida e transforma, na prática, o regime empregado em monoterapia, em que a doxiciclina, embora apresente boa ação anti-H. pylori, é incapaz de promover a erradicação da bactéria.1,2

O caso presente ilustra, também, uma realidade a ser superada na prática diária: a não adoção de condutas recomendadas pelos consensos nacionais sobre diferentes afecções.3 O quadro 1 exibe diferentes barreiras à adesão do médico a novas diretrizes da prática clínica.3 Embora a dispepsia e a infecção por H. pylori constituam afecções digestivas frequentes e relevantes na prática diária, a assimilação e a implementação de guidelines de especialistas pelos clínicos são ainda insatisfatórias aqui e em muitos países, e diferentes medidas são necessárias para aumentar a aderência e a disseminação.4

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Como se pode verificar na tabela 1, o IV Consenso Brasileiro sobre Infecção pelo H. pylori recomenda, como primeira opção para o tratamento da infecção por H. pylori, a associação de inibidor da bomba de prótons (IBP), ministrado em dose plena, com amoxicilina e claritromicina durante 14 dias.1 Em relação ao caso presente, o uso prévio de amoxicilina mais clavulanato por 3 vezes no passado não impede a reutilização da amoxicilina, visto sua resistência, primária ou secundária, ao H. pylori constituir evento raramente observado em todo o mundo.1,6 Assim, o emprego da terapia tríplice clássica resultou na erradicação da bactéria, sem efeitos adversos. Salienta-se aqui a necessidade do emprego correto das doses plenas do IBP, fundamentais para a maximização do efeito bactericida da amoxicilina e da claritromicina e para a obtenção de melhores taxas de erradicação.1,5,6

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Por fim, no caso aqui discutido, merece menção a necessidade de seguimento da paciente, pois, caso ela permaneça assintomática por mais de 6-12 meses depois da erradicação, terá seu diagnóstico final estabelecido como dispepsia secundária à infecção por H. pylori, conforme recentemente sugerido pelo Consenso de Kyoto.1,7 (Figura 1)

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REFERÊNCIAS

  1. Coelho LGV, Marinho JR, Genta R, Ribeiro LT, Passos MDCF, Zaterka S, et al.

    IV TH Brazilian consensus conference on Helicobacter pylori infection.

    Arq Gastroenterol. 2018;55(2):97-121.

  2. Ji Y, Lu H.

    Meta-analysis: High-dose vs. low-dose metronidazole-containing therapies for Helicobacter pylori eradication treatment.

    PLoS One. 2018;13(1):e0189888

  3. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, et al.

    Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement.

    JAMA. 1999;282(15):1458-65.

  4. McNicholl AG, Amador J, Ricote M, Cañones-Garzón PJ, Gene E, Calvet X, et al.

    Spanish primary care survey on the management of Helicobacter pylori infection and dyspepsia: Information, attitudes, and decisions. Helicobacter.

    2019;24(4):e12593.

  5. Sugimoto M, Furuta T, Shirai N, Kodaira C, Nishino M, Ikuma M, et al.

    Evidence that the degree and duration of acid suppression are related to Helicobacter pylori eradication by triple therapy.

    Helicobacter. 2007;12(4):317-23.

  6. Savoldi A, Carrara E, Graham DY, Conti M, Tacconelli E.

    Prevalence of antibiotic resistance in Helicobacter pylori: A systematic review and meta-analysis in world health organization regions.

    Gastroenterology. 2018;155(5):1372-82.

  7. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, Graham DY, El-Omar EM, Miura S, et al.

    Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis.

    Gut. 2015;64(9):1353-67.