A terapia farmacológica na espondilite anquilosante (EA) inclui um ou mais dos seguintes agentes: anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), analgésicos, sulfassalazina e agentes inibidores do fator de necrose tumoral (anti-TNF). Os glicocorticoides sistêmicos têm um papel limitado no manejo da EA, mas as injeções intra-articulares podem ser úteis para alguns pacientes. O uso correto dessas ferramentas terapêuticas pode garantir a preservação da função e da qualidade de vida desses pacientes.1

Os AINEs devem ser a primeira linha de tratamento para todos os pacientes com EA sintomática, a menos que estejam contraindicados. Em muitos pacientes, os AINEs são os únicos medicamentos necessários. Cerca de 70% a 80% dos pacientes com EA relatam alívio substancial de seus sintomas, inclusive de dor nas costas e rigidez, com o uso desses medicamentos. Essa resposta clínica aos AINEs na EA é significativamente maior do que aquela observada na lombalgia mecânica (15%).

O uso de AINEs também resulta em melhor controle da dor e da limitação funcional nas articulações periféricas nesses pacientes.3 Dois pontos importantes acerca do uso dos AINEs na EA merecem atenção: 1. Qual fármaco escolher? 2. Devemos manter o uso contínuo ou sob demanda?
 
1. Escolhendo um AINE na EA

Não existe recomendação específica acerca do uso dos AINEs convencionais e dos inibidores seletivos da cicloxigenase 2 (COX-2) nesse cenário clínico. Evidência anedótica inicial sugeriu que a indometacina é o AINE mais eficaz no tratamento da EA.4 Entretanto, vários outros estudos apoiam a visão de que outros AINEs são igualmente eficazes, tanto os AINEs convencionais não seletivos quanto os inibidores seletivos da COX-2.5-7 

Uma revisão sistemática da literatura com metanálise de ensaios clínicos demonstrou benefícios semelhantes entre os AINEs convencionais não seletivos e os inibidores seletivos da COX-2. O estudo também observou que os efeitos adversos dos AINEs não diferiram dos de placebo após 12 semanas de tratamento.

Independentemente do AINE escolhido, geralmente é necessária a dose máxima para a adequada resposta clínica. Para avaliar a utilidade de um AINE em particular, o fármaco deve ser administrado regularmente e com uma dose constante, durante pelo menos quatro semanas. Na tabela 1, são apresentadas as doses diárias recomendadas de alguns dos AINEs mais utilizados no manejo da EA.
 
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O cetoprofeno, inibidor não seletivo de COX-1 / COX-2, é um AINE de amplo uso clínico.8 A literatura carece de ensaios comparativos diretos entre os diversos AINEs com seguimento em longo prazo. Poucos estudos disponíveis com desfechos de eficácia e segurança avaliados em curto prazo mostram que os inibidores seletivos da COX-2, como o celecoxibe e o etoricoxibe, são equivalentes aos AINEs convencionais não seletivos.7,9,10 
 
Em estudo prospectivo de 12 meses, foi demonstrado que o uso de cetoprofeno 200 mg em formulação de liberação sustentada diária foi seguro em pacientes idosos com doença reumática, cenário em que o uso dos inibidores seletivos da COX-2 pode ser limitado em virtude do risco de eventos cardiovasculares.11 
 

Os AINEs devem ser a primeira linha de tratamento para todos os pacientes com EA sintomática, a menos que estejam contraindicados.

2. Uso contínuo versus uso sob demanda

Outro ponto muito discutido acerca do uso de AINEs em pacientes com espondiloartrites diz respeito à necessidade de terapia contínua versus uso sob demanda. Os pacientes com EA que apresentam doença persistente, ativa e sintomática devem usar AINEs de forma contínua para o adequado controle dos sintomas, conforme as recomendações do grupo Assessment of SpondyloArthritis international Society/European League Against Rheumatism (ASAS/EULAR).1,3 

Por outro lado, ainda não há consenso sobre o fato de o uso de AINEs durante períodos assintomáticos proporcionar benefício inequívoco na EA. Os resultados de estudos randomizados sobre essa matéria são inconsistentes. Enquanto existe evidência de que o uso continuado de AINEs na EA produz redução significativa da progressão radiográfica em pacientes sintomáticos,12 outros ensaios não demonstram diferença de progressão radiográfica entre pacientes tratados continuamente ou sob demanda com diclofenaco.13 Em estudo observacional baseado em registro de pacientes, foi demonstrado que o uso contínuo de AINEs foi mais eficaz que o uso sob demanda em pacientes com proteína C reativa elevada e sindesmófitos na radiografia inicial.14

Em conclusão, os AINEs representam a linha de frente no manejo da EA.1,2 Fármacos com relação custo-eficácia bastante favorável, eles podem ser a única terapia necessária para muitos pacientes.2,15 Para pacientes com doença axial que não respondem aos AINEs, há indicação de agentes biológicos com diferentes citocinas pró-inflamatórias como alvos.1,2

REFERÊNCIAS

  1. Braun J, et al.

    2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis.

    Ann Rheum Dis. 2011;70(6):896-904.

  2. Song IH, et al.

    Benefits and risks of ankylosing spondylitis treatment with nonsteroidal antiinflammatory drugs.

    Arthritis Rheum. 2008;58(4):929-38.

  3. van den Berg R, et al.

    First update of the current evidence for the management of ankylosing spondylitis with non-pharmacological treatment and non-biologic drugs: a systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis.

    Rheumatology (Oxford). 2012;51(8):1388-96.

  4. Calin A, et al.

    A prospective nationwide cross-sectional study of NSAID usage in 1331 patients with ankylosing spondylitis.

    J Rheumatol. 1990;17(6):801-3.

  5. Sidiropoulos PI, et al.

    Evidence-based recommendations for the management of ankylosing spondylitis: systematic literature search of the 3E Initiative in Rheumatology involving a broad panel of experts and practising rheumatologists.

    Rheumatology (Oxford). 2008;47(3):355-61.

  6. Kroon FP, et al.

    Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for axial spondyloarthritis (ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis).

    Cochrane Database Syst Rev. 2015(7):CD010952.

  7. Wang R, et al.

    Comparative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs in ankylosing spondylitis: a Bayesian network meta-analysis of clinical trials.

    Ann Rheum Dis. 2016;75(6):1152-60.

  8. Kantor TG.

    Ketoprofen: a review of its pharmacologic and clinical properties.

    Pharmacotherapy. 1986;6(3):93-103.

  9. van der Heijde D, et al.

    Evaluation of the efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis: results of a fifty-two-week, randomized, controlled study.

    Arthritis Rheum. 2005;52(4):1205-15.

  10. Dougados M, et al.

    Efficacy of celecoxib, a cyclooxygenase 2-specific inhibitor, in the treatment of ankylosing spondylitis: a six-week controlled study with comparison against placebo and against a conventional nonsteroidal antiinflammatory drug.

    Arthritis Rheum. 2001;44(1):180-5.

  11. Schattenkirchner M.

    Long-term safety of ketoprofen in an elderly population of arthritic patients.

    Scand J Rheumatol Suppl. 1991;91:27-36.

  12. Wanders A, et al.

    Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial.

    Arthritis Rheum. 2005;52(6):1756-65.

  13. Sieper J, et al.

    Effect of continuous versus on-demand treatment of ankylosing spondylitis with diclofenac over 2 years on radiographic progression of the spine: results from a randomised multicentre trial (ENRADAS).

    Ann Rheum Dis. 2016;75(8):1438-43.

  14. Poddubnyy D, et al.

    Effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on radiographic spinal progression in patients with axial spondyloarthritis: results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort.

    Ann Rheum Dis. 2012;71(10):1616-22.

  15. Azevedo VF, et al.

    Indirect and direct costs of treating patients with ankylosing spondylitis in the Brazilian public health system.

    Rev Bras Reumatol Engl Ed. 2016;56(2):131-7.