Os avanços no entendimento da patogênese e da história natural da doença de Fabry, em conjunto com a maior experiência no uso da terapia de reposição enzimática (TRE), trouxeram mudanças à prática médica e, consequentemente, a necessidade de atualizar as recomendações, que datavam de 20061, sobre o manejo e o tratamento dessa doença. A atualização das recomendações reforça a importância do início precoce do tratamento tanto em homens quanto em mulheres, do cuidado individualizado e da abordagem multiprofissional.2 

Na doença de Fabry clássica, os primeiros sintomas, incluindo dor neuropática e episódios de dor grave, surgem tipicamente durante a infância. Tabela 1
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No diagnóstico da doença de Fabry em homens, a dosagem da atividade da enzima α-galactosidase do tipo A (α-Gal A) pode ser utilizada isoladamente, porém é importante realizar a genotipagem para identificar a mutação do gene GLA.2 - Em mulheres, a confirmação diagnóstica sempre requer a genotipagem, pois a atividade da α-Gal A pode ser normal mesmo nas pacientes acometidas pela doença.2 Quando uma variante de significado incerto for identificada, será necessário, independentemente do gênero do paciente, determinar clínica, bioquímica ou histologicamente a patogenicidade da mutação.2 Em alguns casos pode ser necessário efetuar a biópsia de um tecido ou órgão afetado, os rins, por exemplo, para demonstrar a presença de depósitos de globotriaosilceramida (GB3).2 

O tratamento da doença de Fabry deve incluir a TRE e as terapias adjuntas com o objetivo de prevenir o dano tecidual irreversível e a falência de órgãos.2 A TRE deve ser considerada em homens assintomáticos, com Fabry clássico antes da idade adulta (<18 anos).2 As recomendações sobre o início da TRE em situações clínicas menos claras, como em mulheres e em pacientes com o fenótipo tardio da doença, são também delineadas.2 A decisão sobre o início da TRE deve ser amparada por monitoramento contínuo, sobretudo das manifestações renais, cardíacas e neurológicas da doença, avaliando-se caso a caso.2 Doses mais altas podem ser necessárias para superar o impacto dos anticorpos neutralizantes nos pacientes com doença de maior gravidade.2,3 

As terapias adjuvantes devem ser oferecidas de acordo com o acometimento de cada órgão e suas manifestações.2 Incluem o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina ou de bloqueadores do receptor de angiotensina como agentes cardioprotetores e renoprotetores e de antiagregantes plaquetários (como AAS e clopidogrel) para profilaxia secundária de acidente vascular cerebral isquêmico, de analgésicos, de mudanças do estilo de vida, etc.2 

As novas diretrizes lançam luz sobre o acompanhamento dos pacientes com doença de Fabry. Cada órgão potencialmente afetado pela doença deve ser avaliado cuidadosa e regularmente, seja para apoiar o início da TRE, seja para avaliar sua eficácia.2 Vale ressaltar a importância da história clínica, inclusive a familiar, do exame físico e da avaliação da qualidade de vida.2 De forma ideal, devem fazer parte do acompanhamento dos pacientes exames complementares tanto de complexidade baixa, como dosagem de creatinina sérica, albuminúria, eletrocardiograma e ecocardiograma, quanto de complexidade alta, dentre os quais dosagem de liso-GB3, biópsia renal, ressonância nuclear magnética (RNM) cerebral e cardíaca.2 É importante ressaltar que a RNM cardíaca com gadolínio, para detectar o reforço tardio sugestivo de fibrose miocárdica, deve ser considerada como exame de primeira escolha na avaliação cardiológica das mulheres com doença de Fabry.2 Outros exames, como audiometria e espirometria, podem ser necessários conforme os sintomas.2
A triagem clínica e genética dos familiares do caso-índice é de importância crítica, pois pode levar ao diagnóstico precoce de novos casos.2 O aconselhamento genético é considerado parte fundamental do manejo multidisciplinar da doença de Fabry.

As terapias adjuvantes devem ser oferecidas de acordo com o acometimento de cada órgão e suas manifestações.2

Em suma, os princípios básicos que devem nortear o seguimento e o tratamento do paciente adulto com doença de Fabry incluem, dentre outros: abordagem individualizada, início precoce da TRE, avaliação periódica da doença, uso apropriado das terapias adjuvantes e envolvimento de uma equipe multidisciplinar no cuidado dos pacientes.2

REFERÊNCIAS

  1. Eng CM, Germain DP, Banikazemi M, Warnock DG, Wanner C, Hopkin RJ, et al.

    Fabry disease: guidelines for the evaluation and management of multi-organ system involvement.

    Genet Med. 2006;8(9):539-48.

  2. Ortiz A, Germain DP, Desnick RJ, Politei J, Mauer M, Burlina A, et al.

    Fabry disease revisited: management and treatment recommendations for adult patients.

    Mol Genet Metab. 2018;123(4)416-27.

  3. Lenders M, Stypmann J, Duning T, Schmitz B, Brand SM, Brand E, et al.

    Serum-mediated inhibition of enzyme replacement therapy in Fabry disease.

    J Am Soc Nephrol. 2016;27(1):256-64.