O tromboembolismo venoso (TEV) é uma condição de alta prevalência, que acomete, de preferência, os pacientes hospitalizados, sejam eles clínicos ou cirúrgicos.1,2 O trauma cirúrgico e a imobilidade são fatores que predispõem ao surgimento de trombose venosa.2 A efetividade da profilaxia com baixas doses de heparina nos pacientes submetidos a cirurgias foi construída com base em estudos realizados na década de 1970.3,4 Daí em diante, o assunto tem sido amplamente debatido e foi confirmado nos 50 anos que se seguiram até os dias atuais. 

Apesar das evidências confirmadas na literatura médica e baseadas em diretrizes amplamente divulgadas,5 a aplicação da profilaxia ainda sofre resistência. O estudo ENDORSE, multicêntrico, publicado em 2008, revelou a heterogeneidade da aplicação da profilaxia entendida como correta, que variou de 2%, nos países que têm baixo índice de desenvolvimento, a 84%, em países de referência como Suíça e Alemanha.6 A implementação de protocolos de prevenção de TEV, entre outros, em hospitais que buscam oferecer, com essas ferramentas, assistência de segurança a seus pacientes, tem mudado essa história, e hoje os resultados são, provavelmente, mais encorajadores. 

Todo protocolo exige que os pacientes sejam classificados por uma escala de risco. A profilaxia de TEV em pacientes cirúrgicos se baseia no escore de Caprini.7,8  Existem variações na forma como os protocolos são disponibilizados: pode ser por tabelas de pontuação ou por algoritmos, mas, na essência, aspiram ao mesmo propósito. As tabelas 1 e 2 são exemplos de formatação usados em hospitais. 
 
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O objetivo é sempre caracterizar e diferenciar os pacientes de alto risco dos de baixo risco e, para os primeiros, oferecer a profilaxia adequada.7,8 Os pacientes de risco intermediário são frequentes. Ademais, muito embora as diretrizes apontem a necessidade de profilaxia farmacológica, os benefícios não parecem expressivos e o próprio Caprini tem orientado no sentido de que esses pacientes podem beneficiar-se exclusivamente de medidas gerais de hidratação, deambulação precoce e métodos mecânicos para reduzir a estase venosa, lembrando que o grau de recomendação, e o nível de evidência da profilaxia farmacológica para esses pacientes, na 9ª ACCP, é 2B.5,7,9,10 

No caso dos pacientes cirúrgicos não ortopédicos, a profilaxia de TEV se baseia em medicações de administração parenteral, com destaque para as heparinas.10 As heparinas não fracionadas (HNFs) são da família dos glicosaminoglicanos de cadeias complexas e alto peso molecular.11 A dose profilática recomendada é de 5.000 UI, administrada por via intravenosa ou subcutânea a cada 12 horas (risco intermediário) ou a cada 8 horas (alto risco).9,12 

O inconveniente da HNF é sua posologia, que exige mais de uma administração diária.12 As heparinas de baixo peso molecular (HBPMs) são o resultado da despolimerização da HNF e se compõem de cadeias menores que conferem a redução do peso molecular.11 Essa modificação da molécula permite maior estabilidade farmacológica e efeito clínico mais previsível, tendo com alvo preferencial a inibição indireta do fator X ativado e menor efeito sobre a trombina.11 A HBPM mais usada em nosso meio é a enoxaparina. A administração em dose única diária de 20 mg, por via subcutânea, no paciente de risco intermediário e de 40 mg no paciente de alto risco oferece maior comodidade posológica.9,11,12 (Tabela 3) 
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Nas cirurgias ortopédicas de prótese total de quadril e joelho, além das heparinas, a profilaxia pode ser realizada com drogas anticoagulantes orais de ação direta (DOACs) e mesmo com ácido acetilsalicílico.10 Essas variações não foram testadas por estudos randomizados em pacientes cirúrgicos não ortopédicos. 

O objetivo é sempre caracterizar e diferenciar os pacientes de alto risco dos de baixo risco e, para os primeiros, oferecer a profilaxia adequada.7,8

A profilaxia de TEV deve ser administrada na dose correta e no tempo adequado. Na maior parte dos pacientes, a indicação é de sete a dez dias.13 No caso dos pacientes submetidos a cirurgia abdominal e/ou pélvica por câncer e dos portadores de trombofilia com história de TEV pregresso, esse período pode estender-se por quatro semanas.13,14 Comete-se com frequência o engano de prescrever profilaxia medicamentosa durante o período de internação e de não efetuá-la na alta hospitalar. Essa atitude é temerária, pois se sabe que a interrupção precoce permite o desenvolvimento de trombose quando o paciente já está em casa.15 Estudos apontam o aumento do risco de TEV para até 12 semanas após a cirurgia.16 Embora se tenha evoluído muito na implementação intra-hospitalar, em relação ao seguimento dos pacientes ainda se procura um modelo efetivo de rastreio da ocorrência de TEV tardio. 

Posto isso, não há dúvida de que a profilaxia de TEV é um importante marcador de qualidade assistencial. Os protocolos gerenciados, seja por alertas eletrônicos, seja por barreira tecnológica, são fundamentais para garantir a boa prática, especialmente se tiverem o suporte de uma comissão proativa e multidisciplinar que envolva médicos, farmacêuticos clínicos, enfermeiros e fisioterapeutas, além do apoio diretivo. Nesse modelo, a educação continuada dos profissionais de saúde é corroborada por medidas efetivas de controle e orientação permanente. 

REFERÊNCIAS

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    A double-blind randomised trial. Lancet. 1972;2(7768):101-6.

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    Dis Mon. 2010;56(10):552-9.

  9. Maffei FHA, Caiafa JS, Ramacciotti E, Castro AA; Grupo de Elaboração de Normas de Orientação Clínica em Trombose Venosa Profunda da SBACV.

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    J Vasc Br. 2005;4(Supl.3):S205-S220. Disponível em: http://www.sbacv-nac.org.br.

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